Association between primary antiphospholipid syndrome (PAPS) and antiphospholipid syndrome secondary to systemic lupus erythematosus (SAPS) and atherosclerosis: preliminary observation

Ostatnie lata badań nad miażdżycą (atherosclerosis) wniosły wiele dowodów potwierdzających hipotezę, że miażdżyca jest chorobą zapalną, autoimmunologiczną [18, 19]. W blaszce miażdżycowej, która jest najwcześniejszym stadium miażdżycy, zachodzą procesy zapalne i autoimmunologiczne typu humoralnego i komórkowego [5, 11].

Do przeciwciał odgrywających rolę w aterogenezie należą przeciwciała przeciwko białkom szoku cieplnego (przeciwciała anty-HSP65), przeciwciała przeciwko oksydowanym lipoproteinom niskiej gęstości (przeciwciała anty-oxy-LDL), przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) oraz przeciwciała przeciwko B2-glikoproteinie 1 (B2GP1) [8, 9]. Natomiast procesy zapalne wywołane reakcjami typu komórkowego powodują zwiększanie przyczepności monocytów do śródbłonka i ekspresję białek adhezyjnych ICAM-1, VCAM-1, selektyny P i E na powierzchni komórek śródbłonka [8, 18].

Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL), w tym aCL i/lub anty-B2GP1, zmienia homeostazę w kierunku prozakrzepowym [4, 6, 13]. Stwierdzono również, że w obecności przeciwciał anty-B2GP1 i/lub aCL IgG dochodzi do szybszego i łatwiejszego wychwytywania oxy-
-LDL przez makrofagi, czyli do intensywniejszego gromadzenia się cholesterolu i pęcherzyków lipidów w makrofagach. W związku z tym najwcześniejsze stadium miażdżycy, jakim jest blaszka miażdżycowa (atheroma), powstaje w wyjątkowo korzystnych warunkach [23–25].

Najnowsze badania wykazały, że B2GP1 jest obecna w blaszce miażdżycowej. Ponadto kumulacja makrofagów i limfocytów T w blaszce może zapoczątkować i nasilać proces zapalny, co jest kluczowym czynnikiem predysponującym do pęknięcia blaszki i wyindukowania zakrzepicy – najpoważniejszego klinicznego powikłania miażdżycy [10, 11, 17, 18].

Pogotowie prozakrzepowe, związane z mechanizmami odpowiedzi humoralnej i komórkowej, występuje również w zespole antyfosfolipidowym (APS – zespół Huges) [13]. Pod względem klinicznym zespół ten charakteryzuje się tętniczą i/lub żylną zakrzepicą, powtarzającymi się utratami ciąż, często trombocytopenią, a pod względem immunologicznym podwyższonym poziomem aPL, a wśród nich obecnością przeciwciał aCL w klasie IgG i/lub IgM oraz przeciwciał typu lupus antykoagulant (LAC) [1, 2, 13].

Najpierw uważano, że APS pojawia się zawsze wtórnie do tocznia rumieniowatego układowego (TRU), później wyodrębniono pierwotny zespól antyfosfolipidowy [2, 13]. Uważa się, że 20–30% wszystkich zakrzepic żył głębokich występuje w przebiegu APS. Bardzo poważnym powikłaniem klinicznym tej choroby jest uszkodzenie wielu ważnych dla życia narządów, co może objawiać się ich niedokrwieniem, zawałem, udarem lub rozwojem przedwczesnej choroby wieńcowej serca [3, 21]. Powikłania te mogą występować zarówno w miażdżycy, jak i w APS. Przedstawione objawy kliniczne oraz opisane mechanizmy komórkowe i humoralne występujące w miażdżycy i w APS wykazują zdumiewające podobieństwo.

Istnieje bardzo niewiele publikacji na temat powiązania zespołu antyfosfolipidowego z miażdżycą [18, 19, 24]. Zdecydowanie więcej badań prospektywnych przeprowadzono, oceniając czynniki ryzyka przedwczesnego rozwoju miażdżycy w TRU lub w zespole antyfosfolipidowym wtórnym do TRU [21–23]. Pierwszą, która zauważyła i podkreśliła związek między obecnością aCL i przeciwciał przeciwko oxy-LDL a rozwojem przedwczesnej miażdżycy w postaci choroby wieńcowej u chorych z APS, jest fińska badaczka Vaarala. Opublikowała ona swoje wyniki w 1997 r. [24]. Od tamtej pory nie przeprowadzono prospektywnego badania dużej grupy chorych na APS, z ich oceną kliniczną i oceną parametrów serologicznych jako czynników ryzyka rozwoju miażdżycy.

Nasze badanie zaplanowano u chorych z zespołem antyfosfolipidowym pierwotnym i wtórnym do TRU w celu ujawnienia, czy APS jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy [19].

Materiał i metody

Przeprowadzono wstępną obserwację 3 grup chorych hospitalizowanych w Klinice Chorób Tkanki Łącznej w Instytucie Reumatologii w Warszawie w latach 1995–2003.

Pierwszą grupę stanowili chorzy z pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym (PAPS), spełniający kryteria Wilsona z 1999 r. Drugą grupę stanowili chorzy z zespołem antyfosfolipidowym wtórnym do TRU (SAPS), spełniający zmodyfikowane kryteria ARA (1997 r.) dla TRU oraz kryteria Wilsona dla APS. Do trzeciej, kontrolnej grupy zaliczono chorych na TRU bez APS.

W latach 1995–2002 w Klinice Chorób Tkanki Łącznej zgromadzono następujący materiał kliniczny: 23 chorych na PAPS oraz 61 chorych na SAPS. Spośród tych pacjentów od sierpnia 2003 r. ponownej obserwacji klinicznej i laboratoryjnej oraz badaniu USG tętnic szyjnych poddano 13 chorych, w tym 5 chorych na PAPS oraz 8 na SAPS. Dodatkowo przebadano 3 chorych na TRU z grupy kontrolnej (tab. I).

U wszystkich chorych przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe dotyczące uznanych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy oraz badania laboratoryjne z uwzględnieniem parametrów będących zagrożeniem miażdżycą.

Ankieta dotycząca zagrożenia miażdżycą:
1. Palenie papierosów (10 lub więcej papierosów dziennie przez minimum miesiąc).
2. Nadciśnienie tętnicze (średnie ciśnienie skurczowe wyższe niż 140 mm Hg i/lub rozkurczowe 90 mm Hg wg definicji WHO lub zażywanie leków hipotensyjnych).
3. Nadwaga (określana za pomocą BMI>26).
4. Cukrzyca (podwyższone stężenie glukozy rano >126 mg/dl stwierdzane przynajmniej 2-krotnie, lub glikemia = i/lub >200 mg/dl po obciążeniu 75 g glukozy, oceniana od 0 do 2 godz. po spożyciu glukozy).
5. Hiperlipidemia (podwyższony poziom cholesterolu >200 mg/dl i/lub trójglicerydów >180 mg/dl.
6. Wywiad rodzinny.
7. Terapia (czas leczenia i dawki glikokortykosteroidów, leków antyagregacyjnych, antykoagulacyjnych).

Wszyscy chorzy na SAPS i na TRU byli leczeni glikokortykosteroidami w dawce od 10 mg/24 godz. do 1 mg/kg/mies. i/lub przynajmniej jednym pulsem metylprednizolonu 500 mg/24 godz. i/lub cyklofosfamidem 1 g/mies. w przypadku zajęcia nerek. Chorzy z APS byli leczeni lekami antyagregacyjnymi i/lub heparyną lub sintromem.

Badanie kliniczne chorych uzupełniono badaniami pomocniczymi koniecznymi do rozpoznania TRU oraz APS. Przeciwciała antykardiolipinowe oznaczano metodą ELISA wg Gharaviego, przyjmując za wynik dodatni wartość OD powyżej 4 SD od średniej zdrowych dawców krwi. Antykoagulant toczniowy oznaczano wg metody Barry i Tripletta w modyfikacji wg wytycznych Naukowego Komitetu ds. Standaryzacji Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepów i Homeostazy. Przeciwciała anty-B2GP1 w klasie IgG oznaczano metodą ELISA z zastosowaniem testów firmy Cogent (Wielka Brytania).

Jako podstawę do potwierdzenia obecności wczesnych zmian miażdżycowych przyjęto zmiany w tętnicach szyjnych w postaci obecności blaszek miażdżycowych, pogrubienia błony środkowej (complex intima media) oraz podwyższenia wartości calcium scoring, ocenianego badaniem TC tętnic wieńcowych.

Wyniki dotyczące danych demograficznych, objawów klinicznych, zaburzeń immunologicznych chorych na PAPS, SAPS zebrano w tab. I–VI.

Wyniki

Ustalone wcześniej rozpoznanie PAPS zostało zweryfikowane po 5 latach obserwacji, zgodnie z najnowszymi kryteriami Wilsona z 1999 r. oraz zgodnie z kryteriami ARA dla TRU z 1997 r. Na tej podstawie spośród 5 chorych na PAPS wyłoniono 3 chorych na chorobę toczniopodobną (lupus like disease – LLD), spełniających jedynie 3 kryteria dla TRU, a niespełniających aktualnie kryteriów ani dla PAPS, ani dla TRU. U pozostałych 2 chorych podtrzymano rozpoznanie PAPS, ale w jednym przypadku
(1 mężczyzna) ujawniono współistnienie choroby Takayashu, a w drugim (1 kobieta) podejrzewano wrodzony defekt układu krzepnięcia, czego nie potwierdzono.

Po ponownej weryfikacji klinicznej i serologicznej pacjentów z SAPS (kierując się zmodyfikowanymi kryteriami dla TRU oraz kryteriami Wilsona dla APS) wyłoniono jedną chorą z mieszaną chorobą tkanki łącznej, a u innej skłoniono się do rozpoznania PAPS (do dalszej obserwacji).

Stosunek liczbowy kobiet do mężczyzn u 3 chorych na LLD wynosił 2:1, u 2 chorych na PAPS wynosił 1:1, podczas gdy w grupie chorych na SAPS wynosił 7:1. Grupa kontrolna 3 chorych na TRU składała się z samych kobiet (tab. I).

U chorych na LLD z wcześniejszym rozpoznaniem PAPS objawy zakrzepicy żylnej były obecne w 100% przypadków. Ból brzucha i nadciśnienie tętnicze obserwowane u chorych na PAPS związane było z zakrzepicą żył wątrobowych w jednym przypadku i zakrzepicą tętnicy podobojczykowej w drugim.

Straty ciąży obserwowano u 1 chorej na PAPS (drugim chorym był mężczyzna) oraz u 1 chorej na SAPS spośród 7 chorych, a także u 1 chorej ze zweryfikowanym aktualnie rozpoznaniem z SAPS na PAPS. W grupie kontrolnej (SLE bez APS) jedynym objawem klinicznym charakterystycznym dla APS było owrzodzenie podudzi i livedo reticularis.

Badania serologiczne potwierdzające rozpoznanie APS zestawiono w tab. IV.
U jednego chorego na PAPS obserwowano w surowicy obecność aCL w klasie IgG i IgM oraz anty-B2GP1, a u drugiej chorej aCL IgM oraz wydłużenie czasu kaolinowo-kefalinowego, przy nieobecności LAC.

U chorych z SAPS najczęściej występowały aCL klasy IgG.

W grupie kontrolnej 3 kobiet z TRU u każdej z nich występowały różne zaburzenia serologiczne, charakterystyczne dla TRU ze zmienną częstością. U 3 chorych na LLD, pomimo wcześniejszego rozpoznania PAPS, aktualnie nie stwierdzono żadnych odchyleń w wynikach badań immunologicznych charakterystycznych dla APS.

Zaburzenia immunologiczne dla TRU wg ARA, zmodyfikowane w 1997 r. z uwzględnieniem zmian po 5 latach obserwacji, zestawiono w tab. V.

Zarówno u chorych na PAPS, jak i na SAPS stwierdzono obniżanie się miana przeciwciał aCL w klasie IgG, IgM, a u chorych z PAPS wzrost miana przeciwciał przeciwjądrowych (PPJ).

Zagrożenie tradycyjnymi czynnikami ryzyka miażdżycy u badanych chorych występowało porównywalnie często u chorych na SAPS i LLD, a częściej u chorych na TRU i zdecydowanie rzadziej u chorych na PAPS.

Stopień nasilenia miażdżycy, oceniany na podstawie zmian w tętnicach szyjnych badaniem USG, oraz obecność zakrzepicy żylnej przedstawiono w tab. VI.

Nasilenie zmian miażdżycowych w postaci obecności blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych (badanie USG) oraz kompleksu intima media i calcium scoring występowało porównywalnie często (ok. 40%) u chorych z SAPS i LLD – dawny PAPS.

Wśród 2 chorych na PAPS (1 K+1 M) u mężczyzny ze współistnieniem choroby Takayashu ujawniono obecność blaszek miażdżycowych w tętnicy szyjnej wspólnej, wewnętrznej i zewnętrznej, bez zmian w błonie środkowej, przy calcium scoring = 0.

U 3 chorych na TRU z grupy kontrolnej nie stwierdzono obecności blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych, mimo obecności tradycyjnych czynników ryzyka miażdżycy.

Dyskusja

Pełne zrozumienie patofizjologii miażdżycy, będącej główną przyczyną śmiertelności (w Europie Zachodniej ponad 50%), byłoby bardzo dużym osiągnięciem medycyny XXI w. [19]. Dyskusje dotyczące powiązania miażdżycy z APS podkreślają związek między procesami autoimmunologicznymi, zapalnymi zachodzącymi w blaszce miażdżycowej a zakrzepicą.

Aktywacja śródbłonka, która występuje w różnych zapalnych chorobach autoimmunologicznych, w tym w miażdżycy (związana głównie z odpowiedzią komórkową), zmienia ochronny, przeciwzakrzepowy fenotyp śródbłonka na prozakrzepowy [5, 6, 8]. Jest to spowodowane zwiększoną ekspresją na cząsteczki adhezyjne i uwalnianiem przez komórki śródbłonka czynnika tkankowego, czynnika aktywacji płytek, inhibitora aktywatora plazminogenu. Aktywacja śródbłonka może również wpływać na proliferację fibroblastów, mięśni gładkich w błonie wewnętrznej naczyń [12, 17, 18].

Obecność aPL stwierdzana w surowicy chorych z potwierdzoną miażdżycą (odpowiedź humoralna) zmienia homeostazę w kierunku prozakrzepowym. Obecnie uważa się, że aPL są przeciwciałami skierowanymi nie tyle do anionowych antygenów znajdujących się na wewnętrznej powierzchni błony komórkowej, ile do białek surowiczych (kofaktorów), z których najważniejszym i dowiedzionym jest B2GP1, zwany również apolipoproteiną H [1, 17]. Proteina ta może samodzielnie pełnić rolę ochronną zarówno przed rozpoczęciem niekontrolowanego procesu wykrzepiania, jak i zapobiegać rozwojowi miażdżycy. W obecności przeciwciał anty-B2GP1 kompleksy proteiny B2GP1 i przeciwciał anty-B2GP1 łatwiej wiążą się z błoną fosfolipidów i mogą wywoływać niekontrolowaną produkcję aPL oraz rozwój zakrzepicy [14, 16, 17]. Przeciwciała przeciwko B2GP1 są związane zarówno z tętniczą, jak i z żylną zakrzepicą w TRU, natomiast przeciwciała anty-oxy-LDL są związane z zakrzepicą tętniczą w APS i nie wykazują związku z zakrzepicą żylną [20, 22, 23].

Zawał mięśnia sercowego jest określany jako kliniczna manifestacja miażdżycy tętnic wieńcowych [21]. Badania prospektywne pacjentów niechorujących na TRU wykazały, że przeciwciała przeciwko oxy-LDL są czynnikiem przepowiadającym zawał mięśnia sercowego [15, 26]. Przeprowadzono również badania prospektywne dotyczące powiązania między zawałem mięśnia sercowego a wysokim poziomem aCL u pacjentów bez TRU. Istnieją doniesienia potwierdzające sugestię, że aCL mogą być czynnikiem ryzyka zawału mięśnia sercowego przede wszystkim u osób młodych [22, 26]. Inne nie potwierdzają tej opinii [20].

Rola przeciwciał anty-B2GP1 w patogenezie miażdżycy jest niejasna. Badania prospektywne nie ujawniły powiązania między rozwojem przedwczesnej miażdżycy a obecnością tych przeciwciał. Niemniej jednak doświadczenia in vitro oraz na modelach zwierzęcych potwierdzają zależność przyspieszonego rozwoju miażdżycy od miana przeciwciał do B2GP1. Jest to związane z szybszym tworzeniem blaszki miażdżycowej poprzez ułatwienie makrofagom intensywniejszego pobierania oxy-LDL i przekształcenie się w komórkę piankowatą – foam cell [9, 18, 24].

Ostatnie doniesienie na temat powiązania miażdżycy z klasyczną autoimmunologiczną chorobą zapalną, jaką jest TRU, pochodzi z listopada 2003 r. Doria i wsp. ocenili tradycyjne oraz immunologiczne i zapalne czynniki ryzyka dla rozwoju przedwczesnej miażdżycy u chorych na TRU [7]. Badanie potwierdziło znaczenie uznanych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, podwyższony pozom cholesterolu oraz leczenie steroidami, dla rozwoju przedwczesnej miażdżycy. Spośród czynników immunologicznych przeciwciała przeciwko oxy-LDL korelowały z wczesnymi aterogennymi zmianami w tętnicach [7].

Wyniki wstępnej, własnej obserwacji chorych na SAPS, PAPS, i TRU zachęcają do dalszego kontynuowania pracy na większym materiale chorych, w grupach porównywalnych liczbowo pod względem wieku oraz zagrożenia uznanymi czynnikami ryzyka miażdżycy. Nasza 5-letnia obserwacja chorych na APS wskazuje na stosunkowo częstsze możliwości przekształcenia tej choroby w inną jednostkę autoimmunologiczną i pokrywa się z wcześniejszymi obserwacjami Ashersona, Piette i Cervery [1–3, 13].

W grupach chorych z SAPS i LLD tradycyjne czynniki ryzyka miażdżycy, takie jak nadciśnienie tętnicze, nadwaga, hiperlipidemia, terapia glikokortykosteroidami, występowały porównywalnie często (mimo różnicy liczbowej chorych). Korespondowało to z obecnością blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych, pogubieniem kompleksu intima media oraz średnio wysokim calcium scoring. U 2 chorych na SAPS aterogenne zmiany korespondowały z obecnością aCL IgG. U chorych na LLD takiej korelacji nie ujawniono.

W grupie kontrolnej na TRU nie ujawniono aterogennych zmian w naczyniach, mimo obecności aCL. Spośród chorych na PAPS u jednego chorego ze współistnieniem choroby Takayashu ujawniono intensywne zmiany o typie blaszek miażdżycowych w tętnicy szyjnej wspólnej, zewnętrznej i wewnętrznej, co korespondowało z obecnością przeciwciał anty-B2GP1, aCL IgG i IgM.

Wyniki

Wyniki wstępnej obserwacji wykazują, że APS może być czynnikiem rozwoju przedwczesnej miażdżycy, ale wymaga to potwierdzenia na większych grupach chorych. Ujawniona korespondencja między markerem serologicznym aCL IgG i IgM a zmianami miażdżycowymi u chorych na SAPS i PAPS podkreśla również konieczność przeprowadzenia badań w celu ujawnienia, który z parametrów serologicznych, charakterystyczny bardziej dla TRU czy dla APS, jest najbardziej odpowiedzialny za nasilenie zmian miażdżycowych i jaki ma związek z zakrzepicą. Międzynarodowe autorytety podkreślają duży niedosyt wieloośrodkowych badań dotyczących tego problemu.

Piśmiennictwo

1. Amengual O, Atsumi T, Khamashta MA, et al. Autoantibodies againts oxidized low-density lipoprotein in antiphospholipid syndrome. Br J Rheumatol 1997; 36: 964-8.
2. Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, et al. The primary antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features. Medicine (Baltimore) 1989; 68, 366-74.
3. Asherson RA. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clues to the patogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Baltimore) 2001; 80: 1-23.
4. Blank M, Cohen J, Toder V, et al. Induction of anti-phospholipid syndrome in naive mice with mouse lupus monoclonal and human polyclonal anti-cardiolipin antibodies Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 3069-73.
5. Blank M, Shoenfeld Y, Cabilly S, et al. Prevention of experimental antiphospholipid syndrome and endothelial cell activation by synthetic peptides. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 5164-8.
6. Blank M, Krause I, Fridkin M, et al. Bacterial induction of autoantibodies to beta2-glycoprotein-I accounts for the infectious etiology of antiphospholipid syndrome. J Clin Invest 2002; 109: 797-804.
7. Doria A, Shoenfeld Y, Wu R, et al. Risk factors for subclinical atherosclerosis in a prospective cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1071-7.
8. George J, Shoenfeld Y, Gilburd B, et al. Requiste role for interleukin-4 in the acceleration of fatty streaks induced by heat shock protein 65 or Mycobacterium tuberculosis. Circ Res 2000; 86: 1203-10.
9. George J, Afec A, Gilburd B, et al. Atherosclerosis in LDL-receptor knockout mice is accelerated by immunization with anticardiolipin antibodies. Lupus 1997; 6: 723-9.
10. Gharavi AE, Chaimovich H, Cucurull E, et al. Induction of antiphospholipid antibodies by immunization with synthetic viral and bacterial peptides. Lupus 1999; 8: 449-55.
11. Gharavi AE, Pierangeli SS, Espinola RG, et al. Antiphospholipid antibodies induced in mice by immunization with a cytomegalovirus-derived peptide cause thrombosis and activation of endothelial cells in vivo. Arthritis Rheum 2002; 46: 545-52.
12. Holers VM, Girardi G, Mo L, et al. Complement C3 activation is required for antiphospholipid antibody-induced fetal loss. J Exp Med 2002; 195: 211-20.
13. Hughes GRV. Thrombosis, abortion, cerebral disease and lupus anticoagulant. Br Med J 1983; 187: 1088-9.
14. Levine SR, Salowich-Palm L, Sawaya KL, et al. IgG anticardiolipin antibody titer >40GPL and the risk of subsequent thrombo-
-occlusive events and death. A prospective cohort study. Stroke 1997; 28: 1660-5.
15. Puurunen M, Manttari M, Manninen V, et al. Antibody against oxidized LDL predicting myocardial infarction. Arch Intern Med 1994; 154: 2605-9.
16. Rand JH., Effects of antiphospholipid antibodies upon the morphology and anticoagulation function of annexin-V (abstract). Lupus 2002; 11 (9) (suppl.): 571.
17. Randt JH. Molecular of pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Circ Res 2002; 90: 29-37.
18. Shoenfeld Y, Harats D, Wick G, et al. Atherosclerosis and autoimmunity. Elservier, Amsterdam, 2001: 1-370.
19. Shoenfeld Y, Sherer Y, George J, et al. Autoantibodies associated with athrosclerosis. Ann Med 2000; 32 (suppl 1): 37-40.
20. Sletnes KE, Smith P, Abdenoor M, et al. APL after myocardial infarction and their relation to mortality, reinfarction, and non-haemorrhagic stroke. Lancet 1992; 339: 451-3.
21. Tsakiris DA, Marbet GA, Bukat F, et al. Anticardiolipin antibodies and coronary heart disease. Eur Heart J, 1992; 13: 1645-8.
22. Vaarala O, Monttari M, Manninen V, et al. Anticardiolipin antibodies and risk of myocardial infrction in a prospective cohort a middle-aged men. Circulation 1995; 91: 23-7.
23. Vaarala O, Alfthan G, Jauhiainen M, et al. Crossreaction between antibodies to oxidized low density lipoprotein and to cardiolipin in systemic lupus erythematosus. Lancet 1993; 2: 923-5.
24. Vaarala O. Atherosclerosis in SLE and Hughes syndrome. Lupus 1997; 6: 489-90.
25. Vaarala O, Puurunen M, Lukka M, et al. Affinity-purified cardiolipin-binding antibodies show heterogeneity in their inding to oxidized low-density lipoprotein. Clin Exp Immunol 1996; 104: 269-74.
26. Zuckerman E, Toubi E, Shiran A, et al. Anticardiolipin antibodies and acute myocardial infarction in non-systemic lupus erythematosus: a controlled prospective study. Am J Med 1996; 101: 381-6.