eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
 
1/2006
vol. 44
 
Share:
Share:
more
 
 

CASE REPORT
Ochronotic spondylosis of 5 years old boy – a case report

Lidia Rutkowska-Sak
,
Iwona Słowińska
,
Beata Kołodziejczyk

rU 2006; 44, 1: 52-55
Online publish date: 2006/02/15
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Alkaptonuria jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny, której przyczyną jest zaburzenie przemiany aminokwasów aromatycznych – fenyloalaniny i tyrozyny – spowodowane niedoborem produkowanego w wątrobie i nerkach enzymu – oksydazy kwasu homogentyzynowego. W wyniku tego kwas homogentyzynowy nie ulega dalszym przemianom i w zwiększonej ilości jest wydalany z moczem lub w postaci polimeru odkłada się w tkankach [1]. Przyczyną niedoboru enzymu jest mutacja (wykryto ponad 80 jej rodzajów) genu odpowiedzialnego za jego syntezę, zlokalizowanego w 3. chromosomie (3q2) [2, 3].
Alkaptonuria – opisywana już w 1584 r. przez Sariboniusa oraz w 1649 r. przez Lusitanusa – została nazwana w 1859 r. przez Boedeckera, który terminem alkapton określił substancję odpowiedzialną za czernienie moczu chorych po dodaniu ługu. Substancję tę w 1891 r. wyizolowali i nazwali kwasem homogentyzynowym Wolkhof i Bauman. W 1866 r. chorobę pod nazwą ochronozy opisał Virchow. Albrecht w 1902 r. stwierdził współzależność alkaptonurii i ochronozy, a Garrod, również w 1902 r., określił genetyczne uwarunkowanie tej choroby [4, 5].
Alkaptonuria jest chorobą bardzo rzadką, jej endemiczne ogniska wykryto jedynie na Słowacji. W Polsce do 1980 r. zarejestrowano 39 przypadków tej choroby, w tym 13 z okolic sąsiadujących ze Słowacją [1, 6]. W 2003 r. Matuszewska i wsp. podali opis alkaptonurii u 2 braci, mieszkańców północno-wschodnich terenów Polski. Choroba występuje 2-krotnie częściej u mężczyzn, częściej u dzieci rodziców spokrewnionych ze sobą [7].
W przebiegu alkaptonurii odkładanie się polimerów kwasu homogentyzynowego w postaci pigmentu w tkankach powoduje ich brunatne zabarwienie (ochronoza). Ponadto odkładanie się polimerów w chrząstce stawowej, poprzez wiązanie się z włóknami kolagenu, powoduje występowanie zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w układzie kostno-stawowym. Artropatia dotyczy początkowo przeważnie stawów kręgosłupa, znacznie później stawów obwodowych. Wczesne zmiany w kręgosłupie najczęściej występują w 3.–4. dekadzie życia, zajęcie stawów obwodowych następuje ok. 10 lat później [8, 9].
Przedstawiamy opis spondylopatii ochronozowej, której pierwsze objawy wystąpiły u chłopca w 5. roku życia, ze względu na to, że w dostępnym piśmiennictwie nie znalazłyśmy przypadku tak wczesnego wystąpienia zmian w kręgosłupie w przebiegu alkaptonurii.

Opis przypadku
Pacjent, R.R., 9-letni chłopiec; rodzice młodzi, zdrowi, niespokrewnieni ze sobą. Urodzony z ciąży III prawidłowej, porodu III, fizjologicznego, o czasie, w stanie ogólnym dobrym, ocenionym na 9 punktów w skali Apgar.
W wywiadzie rodzinnym nie ujawniono chorób uwarunkowanych genetycznie w 2 pokoleniach. Starsze i młodsze rodzeństwo jest zdrowe. Rodzina mieszka na południu Polski.
Rozwój psychomotoryczny chłopca jest prawidłowy. Chłopiec był szczepiony wg kalendarza szczepień, przebył różyczkę w wieku 3 lat, miewał częste infekcje górnych dróg oddechowych. W 5. roku życia chłopiec zaczął skarżyć się na bóle kręgosłupa szyjnego, niezależnie od wysiłku i pory dnia. Bóle powodowały przymusowe ustawienie głowy, szyi i okolicy łopatek, sugerując kręcz szyi. Dolegliwości wiązano z przebytym kilka miesięcy wcześniej urazem – chłopiec spadł z huśtawki.
Stosowano doraźnie niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki przeciwbólowe. Dolegliwości bólowe przejściowo ustępowały, jednak w czasie nawrotów, po 1–2 latach, zaczęły obejmować kręgosłup piersiowy i lędźwiowy.
Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych, wykonywanych wielokrotnie w tym okresie, nie wykazywały odchyleń od normy. Badań obrazowych nie wykonywano. Po 4 latach od wystąpienia pierwszych dolegliwości, z powodu ich stopniowego nasilania się, chłopiec był hospitalizowany w szpitalu rejonowym.
W badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzono: przymusową pozycję ciała z przodopochyleniem tułowia, ograniczenie ruchomości i znaczną bolesność przy ruchach, bez bolesności uciskowej kręgosłupa szyjnego i piersiowego, zwiększoną lordozę szyjną, pogłębienie kifozy piersiowej oraz lewostronną skoliozę.
W wykonanych badaniach diagnostycznych z krwi obwodowej nie stwierdzono podwyższonych wskaźników laboratoryjnych ostrego procesu zapalnego. Wyniki testów na obecność czynnika reumatoidalnego były ujemne, nie stwierdzono także przeciwciał przeciwjądrowych. Obecny był antygen HLA-B27. W obrazie radiologicznym stwierdzono centralne zwapnienie krążków międzykręgowych na poziomie Th2 – Th3 – Th4 oraz Th6 – Th7 – Th8. Obraz stawów krzyżowo-biodrowych był prawidłowy. W badaniu okulistycznym i neurologicznym nie wykazano odchyleń od normy. W leczeniu zastosowano diklofenak (Majamil) 2 razy 25 mg.
Chłopca z podejrzeniem młodzieńczej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa skierowano na dalsze leczenie do Kliniki Reumatologii Wieku Rozwojowego Instytutu Reumatologii w Warszawie. Przy przyjęciu do Kliniki stan ogólny chłopca był dobry, wzrost i masa ciała prawidłowe. Pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych. W badaniu przedmiotowym poza lewostronną skoliozą – bez odchyleń od normy. Wyniki laboratoryjnych badań krwi obwodowej, poza eozynofilią w morfologii krwi, nie wykazały odchyleń od normy, zarówno we wskaźnikach procesu zapalnego, jak i parametrach aktywności immunologicznej. Gospodarka wapniowo-fosforowa była prawidłowa.
Obraz radiologiczny kręgosłupa sugerował podejrzenie ochronozy (Zakład Radiologii Instytutu Reumatologii – dr Włodzimierz Leo). Rozpoznanie próbowano potwierdzić badaniem krwi i moczu na obecność kwasu homogentyzynowego (Instytut Matki i Dziecka w Warszawie – dr Maria Nowacka i mgr Irena Nowaczewska). Stwierdzono podwyższenie stężenia kwasu homogentyzynowego tylko w moczu (162 mg/dl w DZM). Za pomocą USG nerek nie wykazano cech kamicy nerkowej. Obraz serca w badaniu echokardiograficznym nie odbiegał od normy. Podczas hospitalizacji stwierdzono cechy atopii w postaci bronchitu spastycznego oraz świądu skóry i obrzęku tkanki podskórnej po dożylnym podaniu hydrokortyzonu.
Chłopca wypisano do domu z podejrzeniem ochronozy, z zaleceniem przestrzegania diety ubogobiałkowej oraz przyjmowania witaminy C w tabletkach od 300 do 600 mg/dobę, w dawkach narastających, z okresami przerwy. Chłopiec otrzymał zalecenie następnej hospitalizacji za pół roku, ewentualnie wcześniej, w razie ponownego wystąpienia dolegliwości bólowych ze strony kręgosłupa lub stawów.
Chłopiec był przyjęty ponownie, bez dolegliwości, bez zmian przedmiotowych ze strony tkanek powierzchniowych, narządów wewnętrznych, stawów i kręgosłupa, poza utrzymującą się niewielką lewostronną skoliozą. Stwierdzono prawidłowy przyrost wzrostu i masy ciała. Stężenie kwasu homogentyzynowego w surowicy wynosiło 15,7 mmol/l, dobowe wydalanie kwasu homogentyzynowego w moczu wynosiło 3799,7 mg w DZM. Potwierdzono rozpoznanie alkaptonurii i ochronozy.
Matka dziecka przyznała, że z powodu dobrego samopoczucia chłopca nie przestrzegała diety ubogobiałkowej oraz rzadko podawała mu preparaty kwasu askorbinowego. Nie stwierdziła nigdy ciemnego zabarwienia moczu. Matkę pouczono o konieczności terapii i zalecono kontrolę za rok.
Chłopiec został przyjęty ponownie do Kliniki po upływie 1,5 roku, nadal nie zgłaszał żadnych dolegliwości, wzrost i masa ciała były w normie dla wieku, nie wykryto zmian patologicznych badaniem przedmiotowym, nie stwierdzono też skoliozy. Obraz kręgosłupa piersiowego na zdjęciu radiologicznym nie wykazywał różnic w stosunku do obrazu sprzed 3 lat. W badaniu rezonansu magnetycznego uwidoczniono zwapnienia w obrębie jąder miażdżystych krążków międzykręgowych, przy prawidłowym obrazie rdzenia w odcinku piersiowym kręgosłupa. Zmiany występowały na poziomie Th2 – Th3 – Th4 oraz Th6 – Th7 – Th8 (ryc. 1.–2.).
Stężenie kwasu homogentyzynowego w surowicy wynosiło 5 mmol/l, wydalanie dobowe w moczu – 4,27 mg. Wartości te uznawane są za śladowe. Chłopiec pozostawał pod opieką ambulatoryjną jeszcze przez 2 lata.
Obecnie minęło 8 lat od pierwszej hospitalizacji w Instytucie Reumatologii, a 12 lat od pierwszych objawów choroby. Chłopiec ma 17 lat. Matka nie wyraziła zgody na wykonanie u chłopca badań kontrolnych. Według słów matki syn nie zgłasza żadnych dolegliwości bólowych. Jest wysoki, silny, sprawny. Uprawia sport. Nie ma zmian skórnych ani dolegliwości ze strony kręgosłupa i stawów obwodowych. Przestrzega diety ubogobiałkowej, stosuje kuracje kwasem askorbinowym przez kilka miesięcy w roku po 300 mg/dobę.

Omówienie
Pierwsze objawy alkaptonurii pojawiają się tuż po urodzeniu – mocz dziecka pozostawiony na powietrzu i dłużej na pieluszce brunatnieje [7].
Interesujące, że matka naszego pacjenta nigdy nie obserwowała takich objawów u dziecka. Zważywszy na to, że ciemne zabarwienie moczu pojawia się po dodaniu alkalizującego mydła, proszku lub utleniając się na powietrzu – objawy nie występowały lub były bardzo słabo wyrażone. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów; najczęściej alkaptonuria rozpoznawana jest dopiero po pojawieniu się ochronozy stawowej. U ok. 50% chorych na alkaptonurię polimery kwasu homogentyzynowego odkładają się w tkankach, powodując ich ochrowe zabarwienie. Brunatny barwnik może się gromadzić w gruczołach potowych skóry twarzy, dołów pachowych, pachwin, ale także w warstwach oka, ucha, płatkach zastawek serca, wsierdziu, dużych tętnicach i unaczynionych narządach. Złogi polimeru, poza przebarwieniami, mogą powodować zwężenie zastawek aorty, kamicę gruczołu krokowego z jego przerostem i zatrzymaniem moczu oraz bardzo rzadko zaburzenia czynności nerek, płuc, tarczycy, zaburzenia wzroku i słuchu [10]. U opisanego chorego dostępnymi metodami badawczymi podczas kilkuletniej obserwacji nie stwierdzono żadnej z opisanych zmian podczas kilkuletniej obserwacji.
Odkładanie się polimerów kwasu homogentyzynowego w chrząstkach stawów powoduje niszczenie chrząstki i powstawanie zwapnień [11]. U obserwowanego chłopca nie występowały zmiany w stawach obwodowych.
Odkładanie się pigmentu w obrębie krążków międzykręgowych może stopniowo zniszczyć krążek, a nawet uszkodzić powierzchnie kręgów. Zmiany zwykle początkowo dotyczą lędźwiowego odcinka kręgosłupa [12]. W przypadku opisanego przez nas chorego zmiany pierwotnie były zlokalizowane w odcinku piersiowym kręgosłupa, jedynie odczyn bólowy sugerował zajęcie pozostałych odcinków kręgosłupa.
Charakterystyczną cechą spondylopatii ochronozowej jest stopniowe zmniejszanie się wzrostu. U opisanego chorego udało się tego uniknąć, co miało szczególne znaczenie ze względu na wiek dziecka i okres rozwoju.
Badania antygenów zgodności tkankowej wykazały częste występowanie u chorych z alkaptonurią genu HLA-B27, co stwierdzono także u leczonego przez nas chłopca. Płeć dziecka usposobiła do bardziej burzliwego i wczesnego początku choroby. Uwarunkowanie to podkreślają zgodnie inni autorzy [13].
Bardzo korzystny wpływ na stan opisanego chorego miało zastosowanie diety ubogobiałkowej oraz leczenie kwasem askorbinowym, po opanowaniu dolegliwości bólowych za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wynika to z faktu, że dieta ubogobiałkowa powoduje zmniejszone wytwarzanie kwasu homogentyzynowego, a kwas askorbinowy zmniejsza wiązanie kwasu homogentyzynowego w tkankach. Wielu autorów podkreśla jednakże korzystny wpływ tego rodzaju leczenia jedynie w wieku rozwojowym i całkowitą nieskuteczność takiego postępowania u dorosłych chorych [14, 15].
Otwarta pozostaje kwestia dalszego przebiegu choroby u chłopca i niepokojące bagatelizowanie przez rodziców konieczności badań kontrolnych.

Piśmiennictwo
1. Kawenoki-Minc E, Zabokrzycki J. Artropatia ochronozowa. W: Choroby narządu ruchu. Reumatologia kliniczna, red. W. Brűhl. PZWL, Warszawa 1969: 525-8.
2. Pollak MR, Chon YH, Cedra JJ, et al. Homozygosity mapping of the gene for alkaptonuria to chromosome 3q2. Nat Genet 1993; 5: 201-4.
3. Gehring A, Schmidt SR, Müller CR, et al. Molecular defects in alkaptonuria, Cytogenet Cell Genet 1997; 76: 14-16.
4. Schumacher HR. Ochronosis, hemochromatosis, and Wilson’s diseases. In: Arthritis and allied conditions. Koopman WJ (ed.). Lippincott Wiliams & Wilkins Philadelphia 2001: 2435-47.
5. Garrod AE. The incidence of alkaptonuria: a study in chemical individuality. Lancet 1902; ii: 1616-20.
6. Tomaszewski L. Alkaptonuria – ochronoza w Polsce: stan do roku 1980. Pol Tyg Lek 1987; 18: 531.
7. Matuszewska E, Kaczmarski M, Wasilewska J i wsp. Alkaptonuria – rzadka choroba metaboliczna. Rozpoznanie rodzinne u dwojga dzieci. Merkuriusz Lekarski 2003; 83: 444-6.
8. Mackiewicz S, Zimmermann-Górska I. Reumatologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995: 187-9, 283-4.
9. Hamdi N, Cooke TD, Hassan B. Ochronotic arthropathy: case report and review of the literature. Int Orthrop 1999; 23: 122-5.
10. Van Offel JF, De Clerck LS, Franc LM, et al. The clinical manifestations of ochronosis: a review. Acta Clin Belg 1995; 50: 358-62.
11. Selvi E, Manganelli S, Mannoni A, et al. Chronic ochronotic arthritis: clinical, arthroscopic, and pathologic findings, J Rheumatol 2000; 27: 2272-74.
12. Reddy DR, Prasad VS. Alkaptonuria presenting as lumber disc prolapse: case report and review of literature. Spinal Cord 1998; 36: 523-4.
13. Poured MR. HLA antigens and alkaptonuria. J Rheumatol Suppl 1977; 3: 97-100.
14. Pradeep JK, Kehinde EO, Daar AS. Symptomatic response to ascorbic acid. Br J Urol 1996; 77: 319-20.
15. de Haas V, Carbasius Weber EC, de Klerk JB, et al. The success off dietary protein restriction in alkaptonuria patients is age-dependent. J Inhevit Metab Dis 1998; 21: 791-8.
Copyright: © 2006 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe