Case report
Cognitive impairment and psychopathological symptoms in Fahr’s syndrome – case report

Wstęp

Symetryczne zwapnienie jąder podstawy, nazywane zespołem Fahra, jest niejednorodną jednostką chorobową. Przypadkowo zostaje rozpoznane w co setnym badaniu tomografii komputerowej. Istnieją zarówno formy sporadyczne tego schorzenia, jak i dziedziczone rodzinnie. Zwapnienie lokalizuje się najczęściej w obrębie gałki bladej, jądra ogoniastego, skorupy, jądra zębatego, wzgórza, w istocie białej i torebkach wewnętrznych. Wapń odkłada się pozakomórkowo w przestrzeni okołonaczyniowej (Bradley i wsp. 2006).
Objawy spotykane w zespole Fahra są bardzo różnorodne. Należą do nich m.in. zaburzenia poz­nawcze i psychopatologiczne oraz objawy ruchowe obejmujące zespoły móżdżkowe, dyzartrię, objawy piramidowe, a także zaburzenia pozapiramidowe (drżenie, parkinsonizm, dyskinezy, ­atetoza i pląsawica) (Bradley i wsp. 2006). Mani­festacja kliniczna koreluje z nasileniem zwapnienia, przy czym sporadycznie stwierdzane przypadki bywają najczęściej skąpoobjawowe i nie stwarzają zagrożenia klinicznego (Manyam i wsp. 2001; Mumenthaler i Mattle 2001).
W badaniach neuroobrazowych obserwuje się hiperdensyjne zmiany o charakterystycznej lokalizacji w tomografii komputerowej. W badaniu metodą rezonansu magnetycznego stwierdza się zmiany o obniżonym sygnale w obrazach T1- i T2-zależnych (Mumenthaler i Mattle 2001).
Badanie neuropatologiczne uwidacznia depozyty żelaza i wapnia w naczyniach krwionośnych jąder podstawy (Cummings i Mega 2005).
Zespół Fahra jest schorzeniem dziedzicznym ze zróżnicowaną manifestacją fenotypową. Dziedziczenie może być zarówno dominujące, jak i recesywne. Najczęściej opisywane zespoły objawów dotyczą dwóch grup wiekowych (przy ogólnym założeniu, że schorzenie zaczyna się pomiędzy 30. a 60. rokiem życia). Gdy schorzenie manifestuje się klinicznie w młodszym wieku, przebiega najczęściej z objawami psychotycznymi i dysfunkcją poznawczą. Objawy pozapiramidowe w tej grupie chorych nie występują lub są nieznacznie nasilone. Późniejsza manifestacja w 5. lub 6. dekadzie życia objawia się otępieniem podkorowym oraz zaburzeniami afektywnymi. Przebieg kliniczny schorzenia dziedzicznego jest postępujący (Bradley i wsp. 2006; Mumenthaler i Mattle 2001).
Polscy autorzy opisali nawrotową depresję endogenną u pa­cjentki z zespołem Fahra, która słabo reagowała na leczenie farmakologiczne i elektrowstrząsy (EW) (Weterle i Rybakowski 1988). Inna grupa badaczy opublikowała dwa odmienne opisy przypadków zespołu Fahra. Pierwszy z zaburzeniami zachowania i afektywnymi oraz wstawkami majaczeniowymi z towarzyszącą niedoczynnością tarczycy oraz zmniejszonym stężeniem wapnia. Opisana pacjentka dobrze zareagowała na skojarzenie leczenia hormonalnego, substytucji wapnia i leczenia przeciwdepresyjnego. W drugim przypadku odnotowano nasiloną bradykinezję i bradyfrenię z apatią, zaburzeniami afektywnymi i psychotycznymi. Obraz przypominał schizofrenię. Pacjentka była leczona kolejno neuroleptykami i lekami przeciwdepresyjnymi, co przyniosło częściową poprawę (Rabe-Jabłońska i wsp. 2000).
Wśród odchyleń obserwowanych w badaniu neuropsychologicznym stwierdzano podkorowe objawy uszkodzenia mózgu: spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia funkcji wykonawczych, funkcji wzrokowo-przestrzennych oraz zaburzenia pamięci (Cummings i Mega 2005). Inne doniesienia wskazywały na obniżenie pamięci krótkotrwałej oraz zdolności do abstrahowania i koncentracji uwagi (Heymann-Szlachcińska i wsp. 2004), a także deficyty w zakresie funkcji wzrokowo-przestrzennych i wykonawczych (Rabe-Jabłońska i wsp. 2000).
Poza leczeniem przypadków objawowych zwią­zanych ze schorzeniem przytarczyc nie opisano skutecznego leczenia zespołu Fahra. W związku z tym pozostaje postępowanie objawowe, a ponieważ, jak wynika z powyższych danych z piśmiennictwa, obraz kliniczny bywa bardzo zróżnicowany, dokładna ocena objawów występujących u danego pacjenta jest bardzo ważna.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 68, zgłosiła się do Centrum Psychoneurologii Wieku Podeszłego pod opieką córek w październiku 2009 r. Powodem zgłoszenia były zaburzenia nastroju, organizacji czynności dnia codziennego oraz pamięci. Ustalono, że przedchorobowo pacjentka miała cechy osobowości unikającej i histrionicznej. W ciągu ok. 15 lat nasiliły się zaburzenia nastroju, drażliwość i chwiejność, zaburzenia afektywne oraz zachowania unikające. Od 1992 r. chora była leczona ambulatoryjnie psychiatrycznie z rozpoznaniem zaburzeń afektywnych na tle organicznym i zaburzeń osobowości. Obciążenia chorobowe pacjentki to uregulowane nadciśnienie tętnicze od ok. 3 lat, cukrzyca typu 2 od kilku miesięcy, operacja żylaków kończyn dolnych przed 10 laty, perforacja wrzodu żołądka leczona zachowawczo przed kilkoma laty, omdlenie z urazem głowy przebyte w 2006 r. Wywiad rodzinny dotyczący chorób i zaburzeń psychicznych oraz schorzeń upośledzających motorykę był negatywny.
Pacjentka przyjmowała perazynę w dawce do­bowej 100 mg. Lek odstawiono.
W momencie przyjęcia do leczenia w Centrum Psychoneurologii Wieku Podeszłego (19.10.2009 r.) stwierdzono: wyraźne dodatnie objawy deliberacyjne (pyszczkowy i dłoniowo--bródkowy), zaburzenia orientacji w czasie, wielomówność, zaburzenia skupienia uwagi i nużliwość, spowolnienie toku myślenia, obniżenie napędu, stępienie afektywne, chwiejny nastrój z drażliwością, tendencje rezygnacyjne, zaburzenia krytycyzmu i nasilone zachowania manipulacyjne.
Wstępnie ustalono rozpoznanie otępienia w chorobie Alzheimera i zaburzenia osobowości oraz nastroju na tle organicznym. Po dokonaniu oceny neuropsychologicznej, która ujawniła zaburzenia poznawcze, włączono donepezil, sertralinę i lamotryginę, stwierdzając poprawę w zakresie drażliwości i chwiejności afektywnej.
W badaniu tomografii komputerowej głowy wykonanym w listopadzie 2009 r. ujawniono masywne, symetryczne zwapnienia obejmujące rejon jąder podstawy (ryc. 1. i 2.) Pozostałe badania nie ujawniły istotnych odchyleń poza zwiększonym stężeniem cholesterolu. Pacjentka była konsultowana endokrynologicznie. Nie stwierdzono cech schorzenia wewnątrzwydzielniczego.
Na podstawie wyniku badań neuroobrazowych rozpoznanie zmieniono na zespół Fahra z objawami zespołu otępiennego i zaburzeń osobowości na tle organicznym.
Kobieta była dwukrotnie badana neuropsychologicznie w odstępie trzech miesięcy. Członkowie rodziny opiekujący się chorą uczestniczyli kilkakrotnie w indywidualnej psychoedukacji. W wywiadzie na temat chorej opiekunowie relacjonowali apatię, drażliwość, chwiejność emocjonalną, tendencje rezygnacyjne oraz zaburzenia poznawcze.
Do oceny neuropsychologicznej użyto krótkiej skali oceny stanu psychicznego (mini-mental state examination – MMSE), testu zegara, testu uczenia się, testu łączenia punktów, testu Stroopa, testu fluencji słownej, a także podtestu WAIS-R oceniającego myślenie abstrakcyjne.
Ocena stanu psychicznego za pomocą geriatrycznej skali oceny depresji potwierdziła występowanie istotnie nasilonych objawów zaburzeń nastroju (21/30 pkt). W wywiadzie i badaniu neuropsychologicznym ujawniły się następujące objawy behawioralne i poznawcze dysfunkcji czołowych: zaburzenia krytycyzmu, tendencje do manipulacji otoczeniem, zaburzenia motywacji, skłonność do wielomówności, dygresyjności i perseweracji.
Dane z wywiadu i badania neuropsychologicznego wskazują na bardzo wyraźne zaburzenia funkcji wykonawczych polegające na trudnościach w planowaniu, organizowaniu codziennej aktywności, obniżonej zdolności do korzystania z informacji zwrotnych od otoczenia i obniżonej kontroli afektywnej. Pacjentka w badaniu neuropsychologicznym ujawniała dysfunkcje uwagi, pamięci operacyjnej werbalnej i wzrokowo-przestrzennej, myślenia abstrakcyjnego i plastyczności poznawczej.
U kobiety obserwowano istotne zaburzenia wzrokowo-przestrzenne (kopiowanie, pisanie, planowanie przestrzenne). W teście MMSE uzyskała w pierwszej próbie 23 pkt, a w kolejnej 24 pkt. Stwierdzane zaburzenia dotyczyły w pierwszym badaniu „uwagi i liczenia” oraz „praksji konstrukcyjnej”, a w kolejnym „przypominania” i „praksji konstrukcyjnej”. Pacjentka miała trudności poznawcze oraz motywacyjne w uczeniu się nowego materiału (stała, niska krzywa uczenia się na poziomie 3–4/10 słów) i zapamiętywaniu go (0 słów w odroczeniu).
Opiekunowie korzystali z porad psychoedukacyjnych, omawiano metody aktywizacji i treningu funkcji poznawczych.
Pod wpływem oddziaływań farmakologicznych, psychologicznych i poznawczych uzyskano poprawę w zakresie aktywności, dostosowania emocjonalnego pacjentki oraz nieznaczną poprawę funkcji poznawczych. W badaniu neuropsychologicznym poprawę stwierdzono w wykonaniu testu zegara i odnośnie do fluencji słownej. Pacjentka motywowana przez córki wykonuje regularnie w domu trening funkcji poznawczych na podstawie otrzymanych ćwiczeń autorskich. Planowane jest ustalenie z aktualnymi opiekunami pacjentki wykonanie badań neuroobrazowych u najbliższej rodziny.

Dyskusja

Manifestacja kliniczna zwapnień w jądrach podstawy może być bardzo różnorodna. Mogą to być objawy psychopatologiczne, m.in. de­presja, mania, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, zaburzenia poznawcze o różnym stopniu nasilenia, aż do otępienia, najczęściej podkorowego. Typową manifestacją są też objawy pozapiramidowe – najczęstszym z nich jest zespół parkinsonowski, ale występują również inne.
Przyczyny zwapnień śródczaszkowych są bardzo liczne. Można wśród nich wymienić schorzenia naczyniowe (zawał mózgu, zwapniałe ­tętniaki i ściany naczyń, malformacje tętniczo­-żylne) i guzy mózgu (najczęściej oponiaki, ale zwapnienia mogą występować niemal w każdym guzie śródczaszkowym). Zwapnieniu mogą też ulegać przewlekłe krwiaki przymózgowe. Nie należy zapominać o fizjologicznych przyczynach, takich jak: zwapnienie splotu naczyniówkowego w komorach mózgu, zwapnienie szyszynki, zwapnienia zlokalizowane w oponach mózgu (głównie w sierpie mózgu), drobne zwapnienia zlokalizowane w wewnętrznej części gałki bladej. Przyczyn zwapnień można upatrywać w schorzeniach ogólnoustrojowych, takich jak infekcje, schorzenia metaboliczne (prawdziwa i rzekoma niedoczynność przytarczyc) czy encefalopatie mitochondrialne (Bradley i wsp. 2006; Mumenthaler i Mattle 2001).
W literaturze opisano przypadki pacjentów, u których pierwszymi istotnymi klinicznie zaburzeniami były zachowania i objawy neuropsychiatryczne: apatia, bradyfrenia, odhamowanie, impulsywność, lęk, dysforia, zaburzenia nastroju, zmiany osobowościowe, zaburzenia obsesyjno­-kompulsywne (stanowiły ok. 50% przy takiej manifestacji), zachowania stereotypowe, antyspo­łeczne oraz psychoza. Charakter dysfunkcji neuropsychologicznych występujących u badanej pacjentki w dużej mierze jest zgodny z innymi opisami przypadków, w których stwierdzano zaburzenia uwagi, funkcji wzrokowo-przestrzennych, wykonawczych i myślenia (Rabe-Jabłońska i wsp. 2000, Heymann-Szlachcińska i wsp. 2004). Taka pierwszoplanowa psychopatologiczna i poznawcza manifestacja ­kliniczna dotyczyła ok. 40% pacjentów, co po­twierdza wagę problemu zaburzeń poznawczych w tym schorzeniu (Wadhwa i Patel 2009).

Podsumowanie

Różnorodność objawów klinicznych zarówno poznawczych, jak i psychopatologicznych czy ruchowych opisywanych w przebiegu zwapnienia jąder podstawy mobilizuje lekarzy do dokładnej oceny klinicznej, w tym do rutynowego badania neuropsychologicznego oraz wykonywania badań neuroobrazowych.

Piśmiennictwo

1. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurologia w praktyce klinicznej. Czelej, Lublin 2006; 2562.
2. Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatria. Urban & Partner, Wrocław 2005; 284-285.
3. Heymann-Szlachcińska A, Kisielewski J, Rybakowski J. Zaburzenia neurokognitywne u chorej z zespołem Fahra. Wiadomości Psychiatryczne 2004; 7: 35-38.
4. Manyam BV, Walters AS, Narla KR. Bilateral striopallidodentate calcinosis: clinical characteristics of patients seen in a registry. Mov Disord 2001; 16: 258-264.
5. Mumenthaler M, Mattle H. Neurologia. Urban & Partner, Wrocław 2001; 348-396.
6. Rabe-Jabłońska J, Dobrowolska I, Rojek J i wsp. Zaburzenia psychiczne u chorych z zespołem Fahra – przegląd piśmiennictwa i opis dwóch przypadków. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2000; 9: 199-205.
7. Wadhwa V, Patel A. Fahr disease. Int J Radiol 2009; 10: 1.
8. Weterle R, Rybakowski J. Przypadek choroby Fahra u pacjentki z objawami depresji endogennej. Psychiatr Pol 1988; 22: 341-343.