eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
 
2/2008
vol. 46
 
Share:
Share:
more
 
 

Case report
Difficulties of diagnosis in chronic eosinophilic leukaemia, hypereosinophilic syndrome and Churg-Strauss syndrome

Danuta Grodzka
,
Sławomir Jeka
,
Joanna Zalewska

Reumatologia 2008; 46, 2: 99–103
Online publish date: 2008/04/25
Article file
- trudnosci.pdf  [0.07 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Zespół Churga i Strauss (CSS), opisany po raz pierwszy w 1951 r., określany inaczej jako alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń lub eozynofilowe zapalenie naczyń wg definicji zaproponowanej na konferencji w 1994 r. w Chapel Hill, jest martwiczym zapaleniem naczyń małego i średniego kalibru. Obejmuje układ oddechowy z występowaniem astmy oskrzelowej i eozynofilią. W przebiegu zapalenia naczyń dochodzi do zwężenia lub zamknięcia światła naczyń z następczym niedokrwieniem tkanek. W 1990 r. ACR (American College of Rheumatology) opracowało kryteria klasyfikacyjne zespołu Churga i Strauss, takie jak astma oskrzelowa, eozynofilia powyżej 10% ogólnej liczby leukocytów, zapalenie nerwu obwodowego lub polineuropatia, nacieki w płucach o zmiennej lokalizacji, zapalenie zatok przynosowych, kwasochłonne nacieki okołonaczyniowe. Spełnienie 4 z 6 kryteriów pozwala na rozpoznanie zespołu Churga i Strauss z czułością 86% i swoistością 97,5% [1–4]. Po rewizji dotychczasowych kryteriów klasyfikacyjnych zespołu Churga i Strauss podczas konferencji Narodowego Instytutu Zdrowia (National Institute of Health) w 2001 r. uznano występowanie kwasochłonnych nacieków okołonaczyniowych za wystarczające do rozpoznania tego typu zapalenia, nawet bez objawów astmy oskrzelowej. Zespół Churga i Strauss występuje rzadko. Jego częstość ocenia się na 2,4–3,1 przypadku/1 000 000/rok w populacji ogólnej [1]. Chorobę rozpoznaje się najczęściej u mężczyzn między 20.–40. rokiem życia. Etiologia jest nieznana. W patogenezie istnieje silny związek z astmą oskrzelową i innymi chorobami atopowymi (często przy zwiększonym stężeniu IgE całkowitego), z alergicznym nieżytem nosa i/lub polipowatością nosa, eozynofilią krwi obwodowej i naciekami eozynofilowymi w tkankach, ze zwiększoną reaktywnością limfocytów T (tworzenie się ziarniniaków pozanaczyniowych) i udziałem kompleksów immunologicznych zawierających IgE oraz często obecnością przeciwciał p-ANCA [5–9]. Idiopatyczny zespół hipereozynofilowy (HES) jest rzadkim schorzeniem hematologicznym, zdecydowanie częściej występującym u mężczyzn niż u kobiet (9:1), najczęściej charakteryzującym się nadmierną produkcją eozynofilów w szpiku kostnym, eozynofilią we krwi obwodowej oraz naciekami eozynofilowymi w różnych tkankach organizmu i w konsekwencji uszkodzeniem narządów [10–12]. Podstawą rozpoznania choroby jest utrzymująca się przez dłużej niż 6 mies. eozynofilia powyżej 1,5/l – po wykluczeniu innych przyczyn eozynofilii – oraz występowanie objawów uszkodzenia narządów, najczęściej serca, płuc, skóry oraz układu nerwowego [13, 14]. Eozynofilia w zespole hipereozynofilowym wynika z nadmiernej syntezy chemokin (zwłaszcza IL-5) przez nieprawidłowo rozrastający się klon limfocytów Th2 o charakterystyce immunofenotypowejCD3–/CD4+/CD2+/TCR/β–. Według definicji WHO przewlekłą białaczkę eozynofilową (CEL) wyodrębnia się z zespołu hipereozynofilowego (HES) po wykryciu zaburzeń cytogenetycznych lub molekularnych (klonalność rozrostu eozynofilów) [14]. Według Klion wyróżnia się odmianę mieloproliferacyjną i limfoproliferacyjną [13]. W przypadku mieloproliferacyjnym wykrywa się swoisty gen fuzyjny FIP1L1-PDGFRA za pomocą badań molekularnych. W badaniach cytogenetycznych nie obserwuje się zazwyczaj odchyleń od normy. Jednak czasami molekularna nieprawidłowość FIP1L1-PDGFRA może być sprzężona z delecją chromosomu 4-del(4)(q12q12), której nie można wykryć za pomocą standardowych badań cytogenetycznych. Ten rodzaj występuje najczęściej u mężczyzn i jest związany z włóknieniem tkanek, ale głównie z obecnością nacieków eozynofilowych, które powstają w różnych narządach i prowadzą do uszkodzenia oraz upośledzenia ich czynności. Klinicznie można wyróżnić objawy anemii, splenomegalię, trombocytopenię oraz rozrost komórek w szpiku i obecność nietypowych mastocytów. Wariant limfoproliferacyjny HES (L-HES), zaliczany także do CEL, został opisany po raz pierwszy w 1994 r. przez Cogana i wsp. [14]. Hipereozynofilia jest związana z produkcją eozynopoetycznych cytokin, szczególnie IL-5, przez klonalne populacje fenotypowo nieprawidłowych, aktywowanych limfocytów T. Cechuje się występowaniem populacji limfocytów T o zmienionym fenotypie – CD3–CD4+CD8–. Występuje równie często u kobiet i mężczyzn. Objawy kliniczne są różnorodne: zajęcie skóry, objawy ze strony przewodu pokarmowego i układu oddechowego [13–15].
Opis przypadku
Pacjent, lat 39, został skierowany na Oddział Reumatologii Szpitala Wojewódzkiego im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy z podejrzeniem zespołu Churga i Strauss. Przyczyną skierowania były utrzymujące się od 1,5 roku stany gorączkowe i nocne poty oraz wystąpienie obwodowego porażenia lewej kończyny górnej, dolegliwości bólowe stawów i mięśni, ogólnie złe samopoczucie, ból głowy w okolicy potylicy, zaburzenia równowagi i spadek masy ciała o 20 kg w ciągu 2 mies. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono dodatni wynik testu na obecność przeciwciał przeciw toksokarozie i leukocytozę (44 000) z 51-procentową eozynofilią. Chory ponadto zgłaszał w wywiadzie nadciśnienie tętnicze leczone amlodypiną 5 mg/dobę, astmę oskrzelową oraz przebyte zapalenie zatok. Ze względu na wykonywany zawód (rzeźnik/masarz) pacjent był narażony na choroby odzwierzęce. W dniu przyjęcia stwierdzono bladość powłok skórnych, osłabienie siły mięśniowej lewej kończyny górnej oraz powiększoną wątrobę i śledzionę. W badaniu neurologicznym potwierdzono porażenie obwodowe i osłabienie siły mięśniowej lewej kończyny górnej, śladowe obustronne objawy piramidowe, dodatni objaw pyszczkowy i zbaczanie języka w lewo oraz objawy ujemne oponowe i rozciągowe. W badaniu laryngologicznym i okulistycznym nie wykazano zmian, natomiast dermatolog stwierdził zaburzenia włośniczkowe w obrębie dystalnych paliczków paznokciowych o charakterze kapilaropatii. W RTG zatok przynosowych stwierdzono obecność torbieli w obu zatokach szczękowych, z których ewakuowano 8 ml płynu, prawidłowego w badaniu cytologicznym, mikologicznym i posiewie bakteryjnym. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone wartości: OB – 55 mm/godz., CRP – 32,77 mg/l, HGB – 11,8 g/dl, RBC – 3,37 × 106/ml, WBC – 29,04 × 103/ml, HCT – 35,5%, D-dimery – 1881 ng/ml oraz prawidłowe stężenie aminotransferaz, stężenie glukozy w surowicy i rozdział elektroforetyczny białek, nie stwierdzono obecności antygenu HBs, przeciwciał HCV i krioglobulin we krwi. W surowicy nie stwierdzono obecności przeciwciał: dsDNA, pANCA, cANCA i Sm. Dwukrotnie wykonane wyniki badań w kierunku toksokarozy były ujemne. Z biopsji szpiku uzyskano treść drobnogrudkową. W mielogramie układ granulocytarny (82%) wykazywał wyraźną eozynofilię na różnym szczeblu rozwoju, heterogenność ziarninowania neutrofilów, ziarnistość toksyczną i obecność pojedynczych form dużych. W badaniu histopatologicznym wycinka skórno-mięśniowego stwierdzono wokół drobnych naczyń skóry rozproszone nacieki zapalne z komórek jednojądrowych oraz naczynia średniego kalibru z pogrubiałą ścianą, a w obrębie mięśni szkieletowych dość liczne nacieki zapalne z komórek jednojądrowych. W USG nie uwidoczniono obustronnie patologicznie powiększonych węzłów chłonnych nadobojczykowych, pachowych i pachwinowych. W badaniu jamy brzusznej uwidoczniono powiększoną wątrobę (wymiar w linii środkowo-obojczykowej prawej – 187 mm) i znacznie powiększoną śledzionę 23 × 75 mm. Badanie angio-MR głowy ze środkiem kontrastowym wykazało w istocie białej rozsiane zmiany hiperintensywne oraz podkorowo, głównie w zakresie płatów potylicznych, widoczne drobne ogniska wzmocnienia o średnicy do 10 mm. Obraz sugerował ostre zapalenie mózgu. Ponadto po lewej stronie w okolicy płata czołowego uwidoczniono torbiel podpajęczynówkową o średnicy 1,4 cm oraz zatokę szczękową prawą wypełnioną płynem, a w lewej zatoce szczękowej stwierdzono torbiel o średnicy 1,9 cm. W materiale z trepanobiopsji uzyskano dominującą linię granulocytową (MPO+) z licznymi dojrzałymi i niedojrzałymi granulocytami kwasochłonnymi, linię czerwonokrwinkową z niewielkimi zaburzeniami dojrzewania, zwiększoną liczbą megakariocytów z prawidłowymi postaciami. W podścielisku uwidoczniono złogi hemosyderyny oraz kilka odczynowych skupień limfocytów. Według oceny specjalistów hematologów z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie obraz sugerował rozpoznanie zespołu hipereozynofilowego. Chory z rozpoznaniem niekompletnej obserwacji w kierunku zespołu Churga i Strauss i przebytą toksokarozą, po zakończonym leczeniu pulsacyjnym z użyciem metyloprednizolonu 500 mg dożylnie przez 3 kolejne dni oraz po podaniu albendazolu 2 × 400 mg/dobę przez 4 dni, w stanie poprawy został wypisany do domu z zaleceniem przyjmowania metyloprednizolonu doustnie 16 mg/dobę. Chorego ponownie przyjęto na oddział po 4 tygodniach w celu kontynuowania leczenia pulsacyjnego metyloprednizolonem (w sumie 1,5 g przez 3 dni). W badaniach laboratoryjnych wykazano leukocytozę (43 320) z 68-procentową eozynofilią oraz pojedynczymi promielocytami, mielocytami, metamielocytami i monocytami. Pacjent został wypisany do domu w stanie poprawy, z zaleceniem przyjmowania metyloprednizolonu doustnie 12 mg/dobę. Po 3 dniach, po raz trzeci, chory w trybie pilnym został przyjęty do szpitala z powodu podejrzenia posocznicy bakteryjnej, z gorączką dochodzącą do 40°C, ogólnym osłabieniem, bólami stawów i mięśni. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono m.in.: OB – 79 mm/godz., CRP – 254 mg/l, D-dimery – 1339 ng/ml, WBC – 30,02 × 106/ml z 50-procentową eozynofilią w rozmazie krwi obwodowej, ponadto w neutrofilach ziarnistość toksyczną i obecność wodniczek, a w eozynofilach cechy dysplazji z zaburzeniami ziarninowania i w części z pseudopelgeryzacją jąder. W USG jamy brzusznej śledziona nadal była znacznie powiększona o wymiarach: 21 × 76 mm, normoechogeniczna, jednorodna, bez zmian ogniskowych. Kontrolne angio-MR głowy wykazało torbiel pajęczynówki wielkości 1,4 cm, polipowate pogrubienie błony śluzowej zatok szczękowych. W HRCT płuc uwidoczniono pasmowate zwłóknienia w segmencie 4. i 5. po stronie prawej. W czasie tej hospitalizacji sugerowano podejrzenie zespołu hipereozynofilowego z wykluczeniem białaczki eozynofilowej i dokonano oceny obrazu chromosomów na podstawie badania szpiku, w którym nie stwierdzono żadnych aberracji chromosomów – liczbowych ani strukturalnych. W badaniu techniką FISH nie stwierdzono delecji ani rearanżacji p53, ani MLL, ani fuzji CBFB/MYH 11 swoistej dla AML, M4Eo, ani fuzji PML/RARA. Ponadto w Zakładzie Medycyny Tropikalnej w Gdyni wykluczono filariozę, histoplazmozę oraz aktywną postać toksokarozy. Uzyskano ponownie ujemne wyniki badań serologicznych (przeciwciała p-ANCA, c-ANCA, dsDNA i Sm). W posiewie z krwi wyhodowano gronkowca złocistego wrażliwego na wankomycynę, gentamycynę i cyprofloksacynę i po zastosowaniu tych leków uzyskano poprawę stanu ogólnego pacjenta oraz ustąpienie stanów gorączkowych. Poza prowadzoną zgodnie z antybiogramem antybiotykoterapią i podaniu Clexane w dawce profilaktycznej chory otrzymał wlewy immunoglobulin (Endobulin) w łącznej dawce 60 g w ciągu 6 dni; kontynuowano również leczenie pulsacyjne z metyloprednizolonu – w sumie 1,5 γ i.v. przez 3 kolejne dni, a następnie dawkę podtrzymującą 30 mg prednizonu, którą wobec niezadowalającego rezultatu terapii zwiększono do 100 mg/dobę. Z powodu trudności diagnostycznych w ustaleniu przyczyny utrzymującej się znacznej leukocytozy z eozynofilią oraz braku dodatnich wyników badań immunologicznych i niecharakterystycznego dla zapalenia naczyń wyniku badania histopatologicznego wycinka skórno-mięśniowego, chory z podejrzeniem białaczki eozynofilowej został skierowany na konsultację hematologiczną do Kliniki Hematologii AM w Gdańsku, gdzie ponownie pobrano materiał do badania molekularnego FIP1L1 – PDGFRA. Na podstawie obrazu klinicznego i po uzyskaniu wyniku badania molekularnego (szpik kostny): obecność FIP1L1 – PDGFRA del(4)(q12q12) metodą RT–PCR, ustalono rozpoznanie przewlekłej białaczki eozynofilowej (FIP1L1 – PDGFRA+). W Klinice Hematologii AM w Gdańsku podjęto próbę leczenia preparatem Glivec (imatinib mesylate), który jest selektywnym inhibitorem białek wykazujących aktywność kinazy tyrozynowej: onkogenu BCR/ABL, receptora c-kit oraz receptora PDGF. Dobrą skuteczność tego leku potwierdzono u chorych na przewlekłą białaczkę szpikową, wykazano również jego pewną aktywność u chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną i z obecnym chromosomem Filadelfia [14]. Helbig i wsp. [16] wykazali korzystne działanie imatinibu w leczeniu pacjentów z zaawansowaną, oporną postacią idiopatycznego zespołu hipereozynofilowego.
Dyskusja
Zespół Churga i Strauss, zespół hipereozynofilowy i białaczka eozynofilowa są rzadko występującymi chorobami. Podejrzenie CSS w opisywanym przypadku wysunięto na podstawie obecności 5 z 6 kryteriów wg ACR. Wyszczególniono obecność objawów astmy oskrzelowej, przebyte zapalenie zatok i obecność torbieli obu zatok szczękowych w obrazie RTG, nieprawidłowości ze strony układu nerwowego – porażenie lewej kończyny górnej, eozynofilię krwi obwodowej >10% oraz obecność zwłóknień w płucach wykazanych w HRCT klatki piersiowej. Zajęcie układu nerwowego przebiega zwykle z obwodową neuropatią, którą rozpoznaje się u 65–75% pacjentów [2, 4]. W literaturze opisywane są, choć niezwykle rzadko, objawy ze strony OUN w postaci porażenia poszczególnych nerwów czaszkowych, udaru mózgu, drgawek, śpiączki czy psychozy występujące u chorych [2]. Objawy ogólnoustrojowe u danego pacjenta (złe samopoczucie, stany gorączkowe, poty nocne, dolegliwości bólowe stawów i mięśni) wskazywały na prodromalną fazę choroby. U 40–70% chorych z zespołem Churga i Strauss opisywane są objawy skórne w postaci plamicy, guzków podskórnych lub pokrzywki [12, 17, 18]. W omawianym przypadku stwierdzono zaburzenia włośniczkowe w obrębie dystalnych paliczków paznokciowych. Oprócz najbardziej charakterystycznych objawów ze strony układu oddechowego i nerwowego, w 60% przypadków mogą wystąpić objawy ze strony układu krążenia w postaci wady zastawkowej, zastoinowej niewydolności serca czy zapalenia osierdzia [8, 9, 17, 18]. Według Mir i wsp. objawy ze strony przewodu pokarmowego występują u 8–59% pacjentów, rzadko stanowią pierwszy objaw zespołu Churga i Strauss. W badaniach pośmiertnych autorzy ci wykazali zajęcie przewodu pokarmowego u 33% pacjentów [10]. Z innych odchyleń od stanu prawidłowego u opisywanego przez nas pacjenta stwierdzono w mielogramie dominację linii granulocytowej z licznymi dojrzałymi i niedojrzałymi granulocytami kwasochłonnymi. Wynik ten oraz wykluczenie innych przyczyn eozynofilii stały się wskazówką do wysunięcia podejrzenia zespołu hipereozynofilowego u tego pacjenta. Termin zespół hipereozynofilowy został wprowadzony przez Hardy’ego i Andersona w 1968 r. Kryteria HES w 1975 r. ustalił Chusid. Do kryteriów HES zaliczane są eozynofilia >1500/ml trwająca 6 mies. lub dłużej, brak ewidentnej innej przyczyny eozynofilii oraz obecność uszkodzenia narządów, związana z hipereozynofilią. Obecnie Klion wyszczególnia różne podtypy zespołów hipereozynofilowych, charakteryzujących się odmienną epidemiologią, patogenezą i rokowaniem [13]. Rozróżnienie danego rodzaju możliwe jest dzięki zastosowaniu najnowszych metod immunologicznych i biologii molekularnej. Klion definiuje zespoły hipereozynofilowe jako heterogenną grupę chorób cechujących się eozynofilią krwi obwodowej i tkanek, prowadzącą do uszkodzenia narządów [13]. Objawy ze strony układu krążenia występują w 60% przypadków HES, związane są z martwicą i włóknieniem mięśnia sercowego i wsierdzia, oraz z powstawaniem przyściennych skrzeplin w jamach serca [12]. U 50% pacjentów występują objawy ze strony układu oddechowego [12], najczęściej obserwuje się kaszel i duszność. Nieco rzadziej, w 55% przypadków, występują także objawy skórne, takie jak obrzęk naczynioruchowy, zaczerwienienie skóry, pokrzywka, grudki i guzki podskórne oraz świąd skóry [12]. Objawy neurologiczne stwierdza się również u 55% chorych, należą do nich zmiany zachowania, zaburzenia pamięci, ataksja i objawy polineuropatii obwodowej. U 20% pacjentów występują objawy ze strony przewodu pokarmowego. Są to najczęściej biegunka, bóle brzucha oraz hepatosplenomegalia, wynikające z obecności eozynofilowych nacieków w narządach wewnętrznych [12]. U opisywanego pacjenta obserwowano objawy ogólne, zajęcie układu oddechowego w postaci pasmowatych zwłóknień w badaniu HRCT oraz zajęcie układu nerwowego (objawy polineuropatii obwodowej i zapalenia mózgu), hepatosplenomegalię, a także objawy skórne, takie jak zaburzenia włośniczkowe w obrębie dystalnych paliczków paznokciowych. W celu potwierdzenia rozpoznania zespołu hipereozynofilowego wykonano badania cytogenetyczne oceniające obraz chromosomów. Nie stwierdzono jednak żadnych aberracji liczbowych i strukturalnych. Badanie molekularne RT-PCR komórek szpiku kostnego wykazało natomiast obecność fuzji genu FIP1L1–PDGFRA (gen dla kinazy tyrozynowej). Na tej podstawie stwierdzono, iż eozynofilia jest następstwem klonalnego rozrostu komórek w przebiegu przewlekłej białaczki eozynofilowej (CEL), gdyż obecność powyższego genu FIP1L1–PDGFRA jest charakterystyczna dla CEL. Niektórzy autorzy rozpoznają CEL na podstawie kryteriów Chusida (kryteriów dla HES). Jednak wg Bain i wsp. jest to niedopuszczalne [14, 15]. Według tych autorów te dwie choroby całkowicie się wykluczają. Pacjentów z CEL nie zaliczają oni do grupy pacjentów z HES (nawet gdy spełniają kryteria Chusida), ponieważ jest to związane z obecnością rozpoznanej przyczyny eozynofilii, jaką jest klonalny rozrost komórek. Kryteria, na podstawie których można rozpoznać CEL, to zwiększenie liczby blastów, oznaki mieloproliferacji, takie jak hepatosplenomegalia i podwyższenie stężenia witaminy B12, oraz dowody klonalnej hematopoezy (np. odchylenia w badaniach cytogenetycznych lub nieprawidłowa ekspresja genów na chromosomie X). U niektórych pacjentów rozpoznanie CEL może zostać ustalone dopiero po wystąpieniu ostrej transformacji, w retrospektywnym rzucie na przebieg danej choroby. Ostra transformacja może nastąpić po wielu latach od stwierdzenia eozynofilii. Obserwowano nawet 24-letnie odstępy [14]. Bain i wsp. podkreślają, że część pacjentów z HES po rozpoznaniu choroby przeżywa tylko krótki okres. Chorzy ci umierają z powodu uszkodzenia narządów wewnętrznych, najczęściej mięśnia sercowego. Część pacjentów z tej grupy umiera przed wystąpieniem ostrej transformacji, po której następuje docelowe zdiagnozowanie choroby [14, 15]. Trudności diagnostyczne w opisywanym przypadku wynikały z podobieństwa prezentowanych objawów i współistnienia kryteriów wspólnych dla poszczególnych jednostek chorobowych, niejednoznaczności wyników przeprowadzonych badań oraz nakładania się omawianych chorób.
Piśmiennictwo
1. Wardyn KA, Życińska K. Pierwotne układowe zapalenia naczyń. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 2004. 2. North I, Strek ME, Leff AR. Churg-Strauss syndrome. Lancet 2003; 361: 587-594. 3. Musiałowicz-Chełmińska B, Buczyłło K. Alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń (zespół Churga-Strauss). Alergia Astma Immunologia 1998; 3: 212-217. 4. Dańczak-Pazdrowska A, Raszeja-Kotelba B, Stępień B i wsp. Zespół Churga-Strauss u chorego bez dychawicy oskrzelowej. Dermatologia Klin 2004; 6: 89-94. 5. Wysoczański W, Klinger M, Jakubowska R. Zespół Churga-Strauss. Postępy Med Klin Dośw 1996; 5: 161-165. 6. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angitis and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951; 27: 277-301. 7. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, et al. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine 1984; 63: 65-81. 8. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094-1100. 9. Jennette JC, Flak RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-192. 10. Mir O, Nazal E, Cohen P, et al. Esophageal involvement as an initial manifestation of Churg-Strauss syndrome. Presse Med 2007; 1: 57-60. 11. Roufosse FE, Goldman M, Cogan E, et al. Hypereosinophilic syndromes. Orphanet J Rare Dis 2007; 11: 37. 12. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006; 2: 1500-1502. 13. Klion A. Recent advances in the diagnosis and treatment of hypereosinophilic syndromes. Blood 2004; 103: 4040-4055. 14. Bain B. Eosinophilic leukemia and idiopathic hypereosinophilic syndrome are mutually exclusive diagnoses. Blood 2004; 104: 3836-3837. 15. Bain B. The idiopathic hypereosinophilic syndrome and eosinophilic leukemias. Hematologica 2004; 89: 133-136. 16. Helbig G, Stella-Hołowiecka B, Kata D, Hołowiecki J. Skuteczna terapia imatinibem u pacjentów z zaawansowaną i oporną postacią idiopatycznego zespołu hypereozynofilowego. Acta Haematologica Polonica 2004; 35: 63-69. 17. Więsik-Szewczyk E, Mielnik P, Chwalińska-Sadowska H. Różnorodność obrazu klinicznego zespołu Churga-Strauss. Obserwacje własne. Reumatologia 2004; 42: 536-544. 18. Rozwodowska M., Rozwodowska M., Świątkiewicz I i wsp. Zespół Churga-Strauss. Folia Cardiol 2005; 12: 394-402.
Copyright: © 2008 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe