Case report
Disseminated superficial actinic porokeratosis. Two case reports

Wprowadzenie

Porokeratozy (rogowacenie kanalikowe), zaliczane do genodermatoz, to rzadko występująca grupa chorób, których istotę stanowi zaburzenie procesu keratynizacji, przejawiające się obecnością charakterystycznych zmian na skórze oraz typowym obrazem histopatologicznym. Chociaż etiologia choroby nie jest do końca poznana, rozważa się jej podłoże genetyczne.
Wyróżnia się kilka postaci klinicznych porokeratoz, do których należą: rogowacenie kanalikowe Mibelliego, rozsiana powierzchowna porokeratoza posłoneczna (disseminated superficial actinic porokeratosis – DSAP), porokeratoza nitkowata dłoni i stóp, porokeratoza linijna, postać olbrzymia i mieszana porokeratozy. Mimo odmiennych obrazów klinicznych, cechy histopatologiczne i immunohistochemiczne są we wszystkich formach takie same [1]. Po raz pierwszy klasyczną postać choroby, tj. rogowacenie kanalikowe Mibelliego, opisano w 1893 r. [2]. W 1966 r. Chernosky wyszczególnił postać DSAP, a w 1971 r. Guss i wsp. opisali postać zajmującą dłonie i stopy [3].
Dla wszystkich odmian porokeratozy diagnostycznym zjawiskiem histopatologicznym jest obecność tzw. cornoid lemella, czyli wgłobienia parakeratotycznej warstwy rogowej w naskórek, które tworzy kolumnę parakeratotyczną (parakeratotic column). Jej klinicznym wyrazem jest rogowe obrzeże. Naskórek bywa zanikowy, z uszkodzoną warstwą podstawną [4].

Opis przypadków

W niniejszej pracy przedstawiono 33-letniego mężczyznę oraz 65-letnią kobietę rasy kaukaskiej, u których w obrębie skóry gładkiej rozwinęły się rozsiane na tułowiu, pośladkach i kończynach obrączkowate wykwity z niewielkim rogowaceniem na obrzeżu zmian (ryc. 1., 2.). W centrum zmian obserwowano zaniki niewielkiego stopnia. U mężczyzny dodatkowo stwierdzono stan zapalny wokół pojedynczych wykwitów chorobowych oraz bardzo silny świąd skóry. Pacjentka przed zgłoszeniem się do Przyklinicznej Poradni Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nie była leczona, natomiast u chorego rozpoznawano początkowo zmiany alergiczne, a następnie świerzb i stosowano odpowiednią terapię (miejscowe kortykosteroidy, 20-procentowa maść siarkowa, leki przeciwhistaminowe), nie uzyskując poprawy klinicznej. Na podstawie wywiadu wykazano, że pacjenci w ciągu życia mieli dużą ekspozycję na promieniowanie ultrafioletowe. Mężczyzna z zawodu jest żeglarzem i od 13 lat wiele miesięcy rocznie spędzał na wodach Morza Śródziemnego, z kolei kobieta w latach 70. XX w. przez 8 lat mieszkała w Afryce. Pacjenci nie stosowali prawidłowej fotoprotekcji. Oceniając skórę na podstawie skali Fitzpatricka [5], określono u kobiety fototyp II, a u mężczyzny – III. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono rodzinnego występowania choroby. Mężczyzna był ogólnie zdrowy, a przeprowadzone podstawowe badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy. Kobieta chorowała na nadciś­nienie tętnicze i miała hipercholesterolemię (cholesterol całkowity > 300 mg/dl). Chorym pobrano wycinek skóry do badania histopatologicznego, w którym wykazano kolumnę parakeratotyczną. Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego oraz wyniku biopsji w obu przypadkach rozpoznano DSAP. Ze względu na duży świąd skóry u mężczyzny zastosowano początkowo prednizon w średniej dawce (40 mg/dobę) oraz miejscowo preparaty kortykosteroidowe, następnie włączono miejscowe retinoidy (tazaroten 0,1%) oraz fotoprotekcję, uzyskując stopniową redukcję wykwitów chorobowych. U kobiety od początku zastosowano miejscowe retinoidy (tazaroten 0,1%) raz dziennie, emolienty oraz fotoprotekcję. Po 4 tyg. leczenia obserwowano poprawę kliniczną. Pacjenci pozostają w ponaddwuletniej obserwacji i nie obserwuje się u nich powstawania nowych wykwitów chorobowych.

Omówienie

Rozsiana powierzchowna porokeratoza posłoneczna jest najczęstszą postacią porokeratozy. Wykwity chorobowe pojawiają się głównie w 4.–5. dekadzie życia, rzadko występują u dzieci. W obrazie klinicznym DSAP przeważają brązowe, obrączkowate, płaskie wykwity o średnicy do 1 cm, z hiperkeratotycznym obrzeżem, mające tendencję do zaniku w części centralnej. Atrofia nasila się w ciągu trwania choroby. Zmiany najczęściej są zlokalizowane na wyprostnych częściach kończyn górnych i dolnych, w obrębie grzbietów rąk, czyli w miejscach odsłoniętych, narażonych na działanie promieniowania ultrafioletowego. U przedstawionych pacjentów obserwowano podobne zmiany chorobowe. Mimo wydawałoby się charakterystycznego obrazu klinicznego, początkowo prezentowanego pacjenta leczono na nieswoiste zmiany alergiczne oraz świerzb, co może świadczyć o trudności rozpoznania DSAP, przede wszystkim z powodu rzadkiego występowania tej jednostki chorobowej. Również wiek pacjenta był niższy w porównaniu z większoś­cią przypadków opisywanych w piśmiennictwie [3]. U opisywanych chorych zmiany były rozsiane, dotyczyły tułowia i kończyn. Należy jednak pamiętać, że w 15% przypadków DSAP zajęta może być tylko skóra twarzy. Opisano również pojedyncze przypadki, w których zajęta była wyłącznie skóra owłosiona głowy [6] lub błony śluzowe narządów płciowych lub języka [7, 8]. Niekiedy u jednego pacjenta mogą występować jednocześnie dwie odmiany porokeratozy lub różne postaci choroby u osobników spokrewnionych, co świadczy o możliwości powstawania różnych fenotypów przy wspólnym genotypie [2]. Suh i wsp. [9] opisali występowanie DSAP z postacią linijną porokeratozy u dziecka. Spotykane są również przypadki, gdzie postać linijna współistnieje z postacią klasyczną porokeratozy u jednego osobnika lub w tej samej rodzinie [9].
Wykwity w DSAP są zwykle mnogie i rzadko ulegają zezłośliwieniu. Opisuje się jednak możliwość rozwoju w obrębie tych ognisk raka kolczystokomórkowego, raka podstawnokomórkowego skóry lub choroby Bowena [10]. W piśmiennictwie można także zanleżć opisy współistnienia zmian o charakterze DSAP z mnogimi rakami kolczystokomórkowymi skóry [11]. Największe ryzyko zezłośliwienia zmian występuje u osób, które mają więcej niż jedną odmianę porokeratozy, gdy zmiany są bardzo nasilone, trwają wiele lat i gdy ich rozwój był indukowany stosowaną wcześniej radioterapią [12]. Do nowotworzenia predysponuje również postać olbrzymia i linijna porokeratozy [13]. U prezentowanych chorych nie obserwowano zmian klinicznie odpowiadających rozpoznaniu raka podstawnokomórkowego bądź kolczystokomórkowego. Zmiany o tym charakterze nie powstały również podczas ponaddwuletniej obserwacji.
Dotychczas nie udało się ustalić przyczyny DSAP. Wykazano, że w indukcji zmian skórnych istotną rolę odgrywa nadmierna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, czego potwierdzeniem są również prezentowani przez autorów niniejszego opracowania chorzy. Część autorów uważa, że DSAP dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Naukowcy chińscy wykryli dwa geny odpowiedzialne za tę chorobę – DSAP1 i DSAP2, które są zlokalizowane odpowiednio w locus 12q23.2-24.1 i 15q25.1-26 na chromosomie 1 [14]. Liu i wsp. [15] zidentyfikowali nowe loci 1q31.3-p31.1, które prawdopodobnie również jest odpowiedzialne za występowanie tej choroby.
W różnicowaniu klinicznym zmian skórnych DSAP należy brać pod uwagę rozsianą postać ziarniniaka obrączkowatego, atroficzną postać liszaja płaskiego oraz rogowacenie słoneczne [7]. Przedstawiony przypadek dotyczący mężczyzny świadczy jednak, jak już wcześniej wspomniano, że obraz chorobowy może być mylony również z innymi jednostkami chorobowymi, szczególnie gdy zmianom towarzyszy nasilony świąd.
Bardzo prostym sposobem potwierdzenia rozpoznania DSAP jest naniesienie na zmiany skórne fioletu gencjany, a następnie przetarcie ich spirytusem. Po przetarciu barwnik pozostanie tylko na uniesionym brzegu, uwydatniając zmianę charakterystyczną dla DSAP. Ostatecznym jednak potwierdzeniem rozpoznania jest wykonanie badania histopatologicznego [16].
W ok. 50% wszystkich przypadków porokeratozy zmiany są mało nasilone i wydają się związane z nabytym upośledzeniem odporności. W badaniach Bencini i wsp. [17] wykazano, że u immunoniekompetentnych pacjentów z porokeratozą istotnie częściej stwierdzano ujemny wywiad rodzinny odnośnie do choroby w porównaniu z grupą osób bez zaburzeń odporności, chorujących na porokeratozę. Wielu autorów potwierdza, że przewlekły stan immunosupresji predysponuje do powstawania DSAP. Często tę dermatozę obserwuje się u pacjentów cierpiących na chorobę Hodgkina, białaczkę, szpiczaka mnogiego, ziarniniaka grzybiastego, miastenię, chorobę Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, a także u osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus – HIV). Większe ryzyko rozwoju zmian występuje również u pacjentów po przeszczepach nerek, wątroby, serca, płuc, szpiku kostnego [18] i u chorych z wirusowym zapaleniem wątroby typu C [19]. W niektórych przypadkach wykwity o typie DSAP określa się jako rewelator chorób nowotworowych [18, 20]. Wpływ przewlekłej immunosupresji na rozwój porokeratozy wyjaśnia mechanizm, w jakim promieniowanie ultrafioletowe odgrywa rolę w patogenezie tej choroby.
Większość opisywanych przypadków DSAP dotyczy osób zamieszkujących strefę równikową, gdzie występuje wysokie nasłonecznie. Również wiele zawodów predysponuje do powstawania tego typu zmian. Częściej spotyka się je u rolników, ogrodników, marynarzy, czego potwierdzeniem są opisywane przypadki. Wieloletnia ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe nasila przebieg choroby [2].
W przedstawionych przypadkach potwierdzono wpływ przewlekłego narażenia na promieniowanie słoneczne na rozwój DSAP, co wskazuje na konieczność stosowania w zawodach ze zwiększonym narażeniem na światło słoneczne codziennej, szeroko rozumianej fotoprotekcji (filtry słoneczne, odzież ochronna, okulary przeciwsłoneczne).
Leczenie DSAP jest trudne i często nie przynosi zadowalających efektów, a zmiany chorobowe są dużym defektem kosmetycznym. Opisywano przypadki miejscowego stosowania preparatów steroidowych, 5-fluorouracylu, miejscowych retinoidów i analogów witaminy D. W niektórych przypadkach skuteczne są chirurgiczne wycięcie zmiany, kriochirurgia oraz laseroterapia. W pojedynczych przypadkach doustne stosowanie retinoidów przynosiło zadowalający efekt leczniczy [21–23]. U pacjentów autorów niniejszej pracy uzyskano satysfakcjonujący efekt terapeutyczny w wyniku miejscowego stosowania emolientów i retinoidów. U mężczyzny początkowo zastosowano ogólnie prednizon ze względu na silny świąd skóry i stan zapalny, prawdopodobnie spowodowany wcześ­niejszym wdrożeniem leczenia przeciwświerzbowego.
W DSAP najważniejsza jest profilaktyka. Unikanie nadmiernej ekspozycji słonecznej zapobiega powstawaniu nowych zmian i utrwalaniu się już powstałych wykwitów. Bardzo ważna jest fotoprotekcja, stosowanie kremów z filtrami UV oraz odzieży ochronnej. Pacjenci mający predyspozycje genetyczne powinni unikać nadmiernego opalania się, urazów, infekcji, które mogą prowokować rozwój nowych ognisk chorobowych [24]. Ze względu na ryzyko powstania zmian nowotworowych w obrębie wykwitów chorobowych zaleca się wieloletnią obserwację pacjentów z rozpoznaną porokeratozą.


Praca finansowana z funduszy pracy statutowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (nr 503-1152-1).

Piśmiennictwo

 1. Jurecka W, Neumann RA, Knobler RM. Porokeratoses: immunohistochemical, light and electron microscopic evaluation. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 96-101.  
2. Patrizi A, D’Acunto C, Passarini B, Neri I. Porokeratosis in the elderly: a new subtype of disseminated superficial actinic porokeratosis. Acta Derm Venereol 2000; 80: 302-4.  
3. Bozdağ KE, Biçakçi H, Ermete M. Giant porokeratosis. Int J Dermatol 2004; 43: 518-20.  
4. Ito M, Fujiwara H, Maruyama T, et al. Morphogenesis of the cornoid lamella: histochemical, immunohistochemical, and ultrastructural study of porokeratosis. J Cutan Pathol 1991; 18: 247-56.  
5. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124: 869-71.  
6. Naineni KK, Hohle R, Lucke T. Disseminated superficial actinic porokeratosis of the scalp. Clin Exp Dermatol 2007; 32: 222-3.  
7. Rosón E, García-Doval I, De La Torre C, et al. Disseminated superficial porokeratosis with mucosal involvement. Acta Derm Venereol 2001; 81: 64-5.  
8. Chen TJ, Chou YC, Chen CH, et al. Genital porokeratosis: a series of 10 patients and review of the literature. Br J Dermatol 2006; 155: 325-9.  
9. Suh DH, Lee HS, Kim SD, et al. Coexistence of disseminated superficial porokeratosis in childhood with congenital linear porokeratosis. Pediatr Dermatol 2000; 17: 466-8.
10. James WD, Rodman OG. Squamous cell carcinoma arising in porokeratosis of mibelli. Int J Dermatol 1986; 25: 389-91.
11. Lin JH, Hsu MM, Sheu HM, Lee JY. Coexistence of three variants of porokeratosis with multiple squamous cell carcinomas arising from lesions of giant hyperkeratotic porokeratosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 621-3.
12. Sasson M, Krain AD. Porokeratosis and cutaneous malignancy. A review. Dermatol Surg 1996; 22: 339-42.
13. Hanumanthayya K, Magavi S, Tophakhane R, Rathod R. Coexistence of disseminated superficial and giant porokeratosis of Mibelli with squamous cell carcinoma. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003; 69: 296-7.
14. Xia JH, Yang YF, Deng H, et al. Identification of a locus for disseminated superficial actinic porokeratosis at chromosome 12q23.2-24.1. J Invest Dermatol 2000; 114: 1071-4.
15. Liu P, Zhang S, Yao Q, et al. Identification of a genetic locus for autosomal dominant disseminated superficial actinic porokeratosis on chromosome 1p31.3-p31.1. Hum Genet 2008; 123: 507-13.
16. Thomas CJ, Elston DM. Medical pearl: Gentian violet to highlight the cornoid lamella in disseminated superficial actinic porokeratosis. J Am Acad Dermatol 2005; 52 (3 Pt 1): 513-4.
17. Bencini PL, Tarantino A, Grimalt R, et al. Porokeratosis and immunosuppression. Br J Dermatol 1995; 132: 74-8.
18. Lee HW, Oh SH, Choi JC, et al. Disseminated superficial porokeratosis in a patient with cholangiocarcinoma. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (2 Suppl): S56-8.
19. Kono T, Kobayashi H, Ishii M, et al. Synchronous development of disseminated superficial porokeratosis and hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma. J Am Acad Dermatol 2000; 43 (5 Pt 2): 966-8.
20. Cannavó SP, Borgia F, Adamo B, Guarneri B. Simultaneous development and parallel course of disseminated superficial porokeratosis and ovarian cancer: Coincidental association or true paraneoplastic syndrome? J Am Acad Dermatol 2008; 58: 657-60.
21. Böhm M, Luger TA, Bonsmann G. Disseminated superficial actinic porokeratosis: treatment with topical tacalcitol. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 479-80.
22. Cavicchini S, Tourlaki A. Successful treatment of disseminated superficial actinic porokeratosis with methyl aminolevulinate-photodynamic therapy. J Dermatolog Treat 2006; 17: 190-1.
23. Cohen PR, Held JL, Katz BE. Linear porokeratosis: successful treatment with diamond fraise dermabrasion. J Am Acad Dermatol 1990; 23 (5 Pt 2): 975-7.
24. Nova MP, Goldberg LJ, Mattison T, Halperin A. Porokeratosis arising in a burn scar. J Am Acad Dermatol 1991; 25 (2 Pt 2): 354-6.