Case report
Fungal infection after total knee arthroplasty in a patient with rheumatoid arthritis

Wstęp
Grzybicze zapalenia stawów po endoprotezoplastyce stawu kolanowego występują rzadko. Dotyczą przede wszystkim osób z chorobami z autoimmunoagresji, po leczeniu immunosupresyjnym lub długotrwałej antybiotykoterapii. Najczęściej spotykanym patogenem jest Candida species. Wyniki leczenia operacyjnego i farmakologicznego są niezadowalające [1]. Wielu autorów stosuje leczenie operacyjne dwuetapowe – usunięcie endoprotezy z usunięciem tkanek zapalnych i założenie protezy typu Spacer (tymczasowej endoprotezy wykonanej z cementu kostnego z antybiotykiem), a w drugiej kolejności ponowne wszczepienie endoprotezy [1, 2]. Niektórzy usuwają endoprotezę i usztywniają staw [3]. Pomimo takiego postępowania i kilkumiesięcznej antybiotykoterapii, w większości przypadków nie uzyskuje się wyleczenia infekcji. Najczęściej stosowanym lekiem w infekcjach grzybiczych powstałych po zastosowaniu różnych implantów (zastawki serca, soczewki, stenty dróg żółciowych i endoprotezy stawu kolanowego) jest flukonazol [4]. Lek ten może być stosowany przez wiele lat. Większość doniesień ma charakter kazuistyczny i dotyczy opisów klinicznych [1–3, 5, 6].
Opis przypadku
Chora, O.K., lat 43, od 12. roku życia była leczona z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów. Z powodu zmian zwyrodnieniowych w 1987 r. wykonano obustronną endoprotezoplastykę stawów biodrowych, a w 1997 r. endoprotezoplastykę obu stawów kolanowych. W lipcu 2006 r. chora została przyjęta do Szpitala CMKP im. prof. A. Grucy z powodu przetoki ropnej na wysokości przednio-bocznej szpary stawowej kolana prawego. Przetoka pojawiła się ok. 6 mies. wcześniej. Z płynu pobranego z przetoki nie wyhodowano żadnych patogenów. Ambulatoryjnie chora była leczona klindamycyną 3 × 150 mg przez 2 tygodnie. W wykonanych badaniach w trakcie przyjęcia do Kliniki stwierdzono OB 42 mm/godz., stężenie CRP 5,5 mg/l (przy normie do 6 mg/l). W posiewie z przetoki wyhodowano Staphylococcus aureus MSSA. W badaniu radiologicznym stwierdzono cechy obluzowania elementu piszczelowego endoprotezy (ryc. 1.). Usunięto endoprotezę i wszczepiono Spacer G (ryc. 2.). Z materiału śródoperacyjnego wyhodowano Candida parapsilosis. Zastosowano ketokonazol 1 × 200 mg i cyprofloksacynę 2 × 500 mg/dobę przez 6 tyg. Po 3 mies., po normalizacji wskaźników zapalnych (CRP i OB) oraz stwierdzeniu ustąpienia objawów klinicznych infekcji stawu, usunięto Spacer i wszczepiono endoprotezę AGC DA (ryc. 3.). Z materiału śródoperacyjnego ponownie wyhodowano Candida parapsilosis i znowu rozpoczęto leczenie ketokonazolem w dawce 2 × 200 mg i cyprofloksacyną 2 × 500 mg/dobę przez 6 tyg. Po 7 mies. znów wystąpiły objawy infekcji stawu kolanowego – ból oraz wysięk. W lutym 2007 r. podczas operacji stwierdzono stabilność endoprotezy w łożysku kostnym i dlatego usunięto tylko tkanki zapalne ze stawu, bez usuwania implantu. Z materiału śródoperacyjnego ponownie wyhodowano Candida parapsilosis. Zalecono leczenie flukonazolem i ketokonazolem 2 × 200 mg przez 6 mies. Po okresie remisji w październiku 2007 r. nastąpiło zaostrzenie procesu podstawowego i w rejonowym oddziale reumatologicznym zalecono metotreksat w dawce 15 mg/tydz. Z uwagi na obecność wysięku w stawie kolanowym prawym, nakłuto staw i uwolniono ok. 40 ml mętnego płynu, z którego wyhodowano grzyby drożdżopodobne. W listopadzie 2007 r. chora była ponownie hospitalizowana w Szpitalu im. prof. A. Grucy, gdzie po ocenie klinicznej i radiologicznej wykonano debridement stawu kolanowego. Z materiału śródoperacyjnego wyhodowano Enterococcus faecalis. Zgodnie z posiewem podano Augmentin 2 × 1,2 g/dobę przez 3 mies. Chorą wypisano w stanie ogólnym dobrym, bez cech zapalnych stawu kolanowego. Obecnie chora nie zgłasza dolegliwości bólowych i wysięku w stawie kolanowym prawym.
Omówienie
Zapalenie stawu kolanowego z destabilizacją endoprotezy stawu jest jednym z najcięższych i najtrudniej poddających się leczeniu powikłań endoprotezoplastyki. Grzybicze zapalenia występują bardzo rzadko. Droga krwiopochodna lub śródoperacyjna jest podawana jako główne źródło infekcji [7, 8]. W opisywanym przypadku infekcja wystąpiła 9 lat po interwencji chirurgicznej, należy zatem przypuszczać, że była to infekcja krwiopochodna, choć nie została potwierdzona posiewami z krwi [9]. Wielu autorów podaje, że infekcje grzybicze stawów po endoprotezoplastyce mają przebieg skryty i mogą występować po kilku latach od operacji [3, 10]. Brookes i Pupparo omawiają 21 przypadków z piśmiennictwa, w 19 z nich patogenem była Candida [1]. W tej grupie chorych tylko w jednym przypadku udała się reimplantacja endoprotezy. Cytowani autorzy opisują własny przypadek, który zakończył się utrzymaniem endoprotezy [1]. Stosowano różne sposoby postępowania w infekcjach grzybiczych [3, 5, 10]. Najczęściej stosuje się leczenie dwuetapowe – usunięcie tkanek zapalnych i endoprotezy oraz wszczepienie protezy typu Spacer. W drugim etapie stosuje się reimplantację. Zakładanie protez typu Spacer, wykonanych z cementu kostnego z antybiotykiem, ma wg wielu autorów tylko znaczenie w utrzymaniu ruchomości stawu, a nie w wyeliminowaniu infekcji, ponieważ grzyby – tak jak i bakterie – przywierają do cementu i plastiku dzięki fibronektynie i innym glikoproteinom [11, 12]. W niektórych przypadkach należy rozważyć usunięcie endoprotezy i usztywnienie stawu. Dotyczyć to powinno przede wszystkim chorych w złym stanie ogólnym. Lekiem o udowodnionej skuteczności przeciwgrzybiczej jest amfoterycyna B. Z uwagi na dużą liczbę działań niepożądanych tego antybiotyku (nefrotoksyczność, neurotoksyczność, zaburzenia rytmu serca i czynności wątroby, zaburzenia hematologiczne) lek ten musi być stosowany z dużą ostrożnością [8]. Najwięcej kontrowersji w piśmiennictwie budzi czas stosowania amfoterycyny B. Younkin i wsp. oraz Hennessy i wsp. stosowali amfoterycynę B w dawce 1–2 γ przez 6 tyg. przed drugim etapem leczenia operacyjnego [13, 14]. Większość autorów stosowało przedłużoną terapię przeciwgrzybiczą (6 mies. i dłużej) takimi lekami, jak flukonazol i ketokenazol [1, 3, 4, 7–10]. U opisywanej przez autorów chorej udało się utrzymać endoprotezę w stawie kolanowym. Jednak z uwagi na chorobę podstawową, jej długoletni przebieg i przyjmowane leki należy liczyć się z nawrotem infekcji grzybiczej, która może zaatakować inne sztuczne stawy. W przypadku nawrotu infekcji z obluzowaniem sztucznego stawu konieczne będą usunięcie endoprotezy i próba usztywnienia stawu kolanowego. Rozpoznanie infekcji grzybiczej stawu po endoprotezoplastyce przysparza wiele problemów. Jest to infekcja skryta, niedająca ewidentnych objawów klinicznych i radiologicznych. Często nie uzyskuje się pozytywnych hodowli z płynu stawowego, a wskaźniki zapalne, takie jak CRP i OB, są w normie lub nieznacznie ją przekraczają. Najczęściej potwierdzenie infekcji grzybiczej uzyskuje się z materiału pobieranego śródoperacyjnie. Postępowaniem w każdym przypadku, w którym istnieje podejrzenie infekcji zarówno bakteryjnej, jak i grzybiczej, powinno być usunięcie tkanek zapalnych i zastosowanie protezy typu Spacer. Celowana i długotrwała antybiotykoterapia (6–12 mies.) stosowana przed operacją i po każdej interwencji chirurgicznej ma ogromne znaczenie w eliminacji zakażenia występującego w stawie po endoprotezoplastyce.
Piśmiennictwo
1. Brooks DH, Pupparo F. Successful salvage of a primary total knee arthroplasty infected with Candida parapsilosis. J Arthroplasty 1998; 13: 707-712. 2. Gaston G, Ogden J. Candida glabrata periprosthetic infection: a case report and literature review. J Arthroplasty 2004; 19: 927-930. 3. Koch AE. Candida albicans infection of a prosthetic knee replacement: a report and review of the literature. J Rheumatol 1988; 15: 362-365. 4. Penk A, Pittrow L. Role of fluconazole in the long-term suppressive therapy of fungal infections in patients with artificial implants. Mycoses 1999; 42 Suppl 2: 91-96. 5. MacGregor RR, Schimmer BM, Steinberg ME. Results of combined amphotericin B-5-fluorcytosine therapy for prosthetic knee joint infected with Candida parapsilosis. J Rheumatol 1979; 6: 451-455. 6. Badrul B, Ruslan G. Candida albicans infection of a prosthetic knee replacement: a case report. Med J Malaysia 2000; 55 Suppl C: 93-96. 7. Darouiche RO, Hamill RJ, Musher DM, et al. Periprostetic candidal infections following arthroplasty. Rev Infect Dis 1989; 11: 89-96. 8. Cardinal E, Braunstein EM, Capello WM, Heck DA. Candida albicans infection of prosthetic joints. Orthopedics 1996; 19: 247-251. 9. Fitzgerald E, Lloyd-Still J, Gordon SL. Candida arthritis. A case report and review of the literature. Clin Orthop Relat Res 1975; 106: 143-147. 10. Tunkel AR, Thomas CY, Wispelwey B. Candida prosthetic arthritis: report of a case treated with fluconazole and review of the literature. Am J Med 1993; 94: 100-103. 11. Rotrosen D, Calderone RA, Edwards JE Jr. Adherence of Candida species to host tissues and plastic surfaces. Rev Infect Dis 1986; 8: 73-85. 12. Vaudaux P, Suzuki R, Waldvogel FA, et al. Foreign body infection: role of fibronectin as a ligand for the adherence of Staphylococcus aureus. J Infect Dis 1984; 150: 546-553. 13. Younkin S, Evarts CM, Steigbigel RT. Candida parapsilosis infection of a total hip joint replacement: successful reimplantation after treatment with amphotericin B and 5-fluorocytosine. A case report. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 142-143. 14. Hennessy MJ. Infection of a total knee arthroplasty by Candida parapsilosis. A case report of successful treatment by joint reimplantation with literature review. Am J Knee Surg 1996; 9: 133-136.