en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
6/2006
vol. 44
 
Share:
Share:
more
 
 

Case report
Rheumatic symptoms of malignant tumours – presentation of cases

Brygida Kwiatkowska
,
Anna Filipowicz-Sosnowska
,
Renata Kostrzewa

Reumatologia 2006; 44, 6: 369–373
Online publish date: 2006/12/15
Article file
- Manifestacja.pdf  [0.12 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Objawy reumatyczne mogą wyprzedzać objawy choroby nowotworowej. W przypadku stwierdzenia u pacjenta objawów choroby reumatycznej konieczne jest poszerzenie diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej. Objawy kliniczne sugerujące zespoły paranowotworowe, to gwałtowny początek niesklasyfikowanego zapalenia stawów, palce maczugowate i rozlany ból kości u pacjenta po 50. roku życia, gwałtownie postępujące zapalenie skórno-mięśniowe, przewlekłe nietypowe zapalenie naczyń, ciężkie, przewlekłe zapalenie powięzi, objaw Raynauda lub martwica palców oraz objawy zespołu miastenicznego Lampert-Eatona. Leczenie choroby nowotworowej powoduje u większości chorych wycofanie się objawów reumatycznych, a powrót niektórych objawów może sugerować wznowę choroby nowotworowej i być swoistym markerem monitorowania choroby nowotworowej.
U chorych z procesem rozrostowym mogą występować objawy charakterystyczne dla chorób reumatycznych. Objawy te stwierdza się u 50% pacjentów w trakcie trwania choroby i u ok. 10% pacjentów przed rozpoznaniem choroby nowotworowej. Zdarza się, że u części pacjentów chorobę nowotworową rozpoznaje się dopiero po ponad 2 latach od pojawienia się pierwszych objawów reumatycznych.
Znaczna część objawów reumatycznych w chorobach nowotworowych nie jest jednak związana z przerzutami nowotworowymi, lecz z objawami niesklasyfikowanego zapalenia stawów, często z różnie nasilonymi zmianami w zakresie mięśni, skóry i naczyń krwionośnych. Zmiany stawowe w chorobach nowotworowych mogą imitować choroby tkanki łącznej. W niektórych chorobach reumatycznych znacznie częściej występują pewne typy nowotworów w porównaniu z populacją
ludzi zdrowych. Do rozwoju nowotworów w chorobach reumatycznych może również przyczyniać się stosowana terapia [1, 2], w tym głównie leki immunosupresyjne.
Dane kliniczne i objawy pomocne w rozpoznawaniu zespołów paranowotworowych przedstawiono w tab. I.
Pojawienie się objawów reumatycznych w chorobach nowotworowych może być związane z obecnością przerzutów w obrębie układu ruchu. Mogą one występować w nowotworach niedających przerzutów do kości lub być powikłaniami stosowanego leczenia w chorobach nowotworowych (tab. II) [3].


Przypadek 1.

Mężczyzna w wieku 27 lat z rozpoznanym wstępnie w listopadzie 2005 r. zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) został skierowany do Kliniki Reumatologii IR z powodu utrzymujących się silnych dolegliwości bólowych kręgosłupa i utrzymujących się wysokich wartości OB i CRP. W wywiadzie: stan po kraniotomii z powodu medulloblastoma móżdżku (wg WHO G4) wykonanej w styczniu 2003 r., z następczą radioterapią. Wywiad rodzinny w kierunku chorób reumatycznych – negatywny. Pierwsze objawy sugerujące ZZSK wystąpiły we wrześniu 2004 r. i charakteryzowały się nawracającymi bólami kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, piersiowego, bólami stawów biodrowych i krzyżowo-biodrowych oraz stanami podgorączkowymi. W badaniach laboratoryjnych stwierdzano niedokrwistość i podwyższone wartości OB.
W badaniu przedmiotowym układu ruchu w dniu przyjęcia do Kliniki (7.02.2006) stwierdzono: ujemne wyniki testów badających stan stawów krzyżowo-biodrowych, objaw Schobera – 2 cm, objaw Otta – 2 cm, rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej – 5 cm, odległość palce – podłoga – 42 cm. Badanie neurologiczne wykazało jedynie odchylenia związane z przebytą operacją neurochirurgiczną
W wykonanych badaniach laboratoryjnych z istotnych odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: wysokie wartości OB 120 mm po 1 godz i CRP – 148 mg/l, niedokrwistość z obniżeniem liczby erytrocytów (2,31 x 106/µl) i stężenia hemoglobiny (6,3 g/dl) z nieznacznie obniżonym stężeniem Fe w surowicy
– 41 µg/dl (norma 49–181) i TIBC – 323 µg/dl oraz podwyższoną aktywnością fosfatazy alkalicznej – 296 j./l (norma 38–126) i stężeniem fibrynogenu – 1698 mg/dl (norma 170–400). Wartości CPK były prawidłowe
(<20 j./l), natomiast podwyższony był poziom LDH – 1598 j./l (norma 313–618). Nie stwierdzono obecności antygenu HLA-B27. Posiewy krwi na tlenowce i beztlenowce były jałowe. W wykonanych badaniach radiologicznych (ryc. 1. i 2.): obraz RTG klatki piersiowej był prawidłowy, natomiast w RTG kręgosłupa szyjnego stwierdzono sklerotyczną przebudowę struktury kostnej – ogniska przerzutowe meta. Badanie RTG kręgosłupa piersiowego wykazało stan po przebytej chorobie Scheuermanna z klinowatym spłaszczeniem trzonów kręgowych i sklerotyczne ogniska przerzutowe. W obrazie RTG kręgosłupa lędźwiowego i stawów krzyżowo-biodrowych stwierdzono liczne ogniska przerzutowe w kręgosłupie lędźwiowym, kościach miednicy i stawach biodrowych.
Badanie MRI głowy + angio-MR nie wykazało cech wznowy medulloblastoma. W wykonanym MRI kręgosłupa piersiowego, lędźwiowo-krzyżowego i stawów krzyżowo-biodrowych – kręgi piersiowe i lędźwiowe, kość krzyżowa i uwidoczniona w badaniu część kości biodrowych usiane były zmianami ogniskowymi. Po podaniu środka cieniującego ogniska uległy wzmocnieniu kontrastowemu. Obraz MR odpowiadał zmianom typu meta (ryc. 3.).
Na podstawie wykonanych badań i obrazu klinicznego wykluczono rozpoznanie ZZSK. Rozpoznano obecność licznych przerzutów nowotworowych medulloblastoma do układu kostno-szkieletowego.
Opóźnienie diagnostyczne u tego chorego wynosiło ok. 1,5 roku.



Podsumowanie – objawy związane
z przerzutami nowotworowymi

Objawy reumatyczne związane z przerzutami nowotworowymi występującymi w układzie ruchu mogą być nierozpoznawalne w początkowym okresie choroby z powodu ich dużego podobieństwa do choroby reumatycznej [4–7]. W przypadkach, w których chory nie spełnia wszystkich kryteriów rozpoznania choroby reumatycznej, jak w przypadku opisanego pacjenta – ujemne wyniki testów na zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych, brak zmian radiologicznych w stawach krzyżowo-biodrowych, nieobecność antygenu HLA-B27 oraz dramatyczny przebieg choroby (przy dodatnim wywiadzie w kierunku choroby nowotworowej), wymagana jest weryfikacja rozpoznania wstępnego, z wykluczeniem przerzutów nowotworowych do układu kostno-stawowego jako przyczyny dolegliwości.


Przypadek 2.

Kobieta, lat 59, w wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, usunięcie macicy z przydatkami z powodu mięśniaków, w kwietniu 2004 r. rozpoznany rak prawej piersi, wycięcie węzłów pachowych, radioterapia i leczenie tamoksifenem. Chora została przyjęta do kliniki z powodu zaostrzenia niezróżnicowanego zapalenia stawów, rozpoznanego we wrześniu 2002 r. Pierwsze objawy stawowe dotyczyły bólu i obrzęku stawu śródręczno-paliczkowego II prawej ręki, następnie śródręczno-paliczkowego IV prawej ręki. W wykonanym w 2003 r. USG stawów rąk stwierdzono w IV stawie śródręczno-paliczkowym wysięk i pogrubienie błony maziowej. W kwietniu 2004 r. pojawiły się bóle i obrzęki stawów międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-paliczkowych obu rąk oraz śródstopia obu stóp. Z powodu podejrzenia przerzutów nowotworowych w styczniu 2005 r. wykonano scyntygrafię układu kostnego, która nie wykazała zmian o charakterze meta. W badaniu przedmiotowym układu ruchu w dniu przyjęcia do kliniki (22.07.2005) z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: obrzęki stawów śródręczno-paliczkowych III prawej i lewej ręki oraz bóle stawów międzypaliczkowych bliższych, śródstopia i kolanowych. W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W surowicy chorej nie stwierdzono obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał
anty-CCP oraz ANA. Badanie radiologiczne rąk i stóp oraz USG rąk nie wykazało istotnych klinicznie zmian. Na podstawie wykonanych badań i obrazu klinicznego rozpoznano odczynowe zapalenie stawów w przebiegu choroby nowotworowej – raka gruczołu piersiowego.
Objawy stawowe u tej chorej wyprzedzały o 2 lata rozpoznanie raka piersi.



Podsumowanie – zapalenie stawów

w przebiegu raka
Jest to seronegatywne zapalenie stawów o obrazie klinicznym podobnym do reumatoidalnego zapalenia
stawów. W wieku podeszłym początek choroby może być kilkustawowy, z zajęciem niesymetrycznym stawów kończyn dolnych, rzadziej stawów nadgarstkowych, rąk. Nie stwierdza się nadżerek stawowych, deformacji, czynnika reumatoidalnego, guzków reumatoidalnych i dodatniego wywiadu w kierunku występowania reumatoidalnego zapalenia stawów w rodzinie. Czas pomiędzy wystąpieniem zapalenia stawów w przebiegu raka a rozpoznaniem raka wynosi ok. 10 mies. Zapalenie stawów jest częstym objawem stwierdzanym u kobiet z rakiem piersi i mężczyzn z rakiem płuc. Podobne objawy można zaobserwować również u chorych z zapaleniem trzustki i z rakiem trzustki. U tych chorych stwierdza się jednak częściej zajęcie dużych stawów, głównie skokowych, z obecnością guzków podskórnych podobnych do guzów w rumieniu guzowatym, które mogą ulegać owrzodzeniu lub sączyć się. Histopatologicznie stwierdza się zmiany zapalne z martwicą podskórnej tkanki tłuszczowej, będącej wynikiem uwalnianej z trzustki lipazy. Badanie histologiczne błony maziowej chorych na zapalenie stawów towarzyszące rakowi wykazuje niespecyficzne zapalenie. Wartości OB są często podwyższone. Nie stwierdza się zmian w obrazie radiologicznym zajętych stawów. Patogeneza zapalenia stawów w przebiegu raka nie jest znana. Przypuszcza się, że związana jest z powstaniem kompleksów immunologicznych w obrębie błony maziowej i uwalnianych przez guz mediatorów zapalenia. Objawy zapalenia stawów w przebiegu raka wycofują się po wyleczeniu procesu nowotworowego i nawracają w przypadku wznowy. U wielu pacjentów dobre wyniki terapeutyczne osiąga się po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych i dostawowym podawaniu glikokortykosteroidów [11–13].


Piśmiennictwo

1. Caldwell DS, McCallum RM. Rheumatologic manifestations of cancer. Med Clin North Am 1986; 70: 385-417.
2. Natanson L, Hall TC. Introduction: paraneoplastic syndromem. Semin Oncol 1997; 24: 265-8.
3. Fam AG. Paraneoplastic rheumatic syndromes. Bailliére’s Clin Rheumatol 2000; 14: 515-33.
4. Fam AG, Kolin A, Lewis AJ. Metastatic carcinomatous arthritis and of the lung. A report of two cases diagnosed by synovial fluid cytology. J Rheumatol 1980; 7: 98-104.
5. Holdrinet RS, Corstens F, van Horn JR, et al. Leukemic synovitis. Am J Med 1989; 86: 123-6.
6. Corfam HD, Siegel H, Perry MC, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the synovium simulating rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987; 30: 155-61.
7. Gester J-C, Jaquier E, Ribaux C. Nonspecific inflamatory monoarthritis in the vicinity of bone metastases. J Rheumatol 1987; 14: 844-7.
8. Martinem- Lavin M. Hypertrophic osteoarthropathy: consensus on its definition, classification, assessment and diagnostic criteria. J Rheumatol 1993; 20: 1386-7.
9. Segal AM, Mackenzie AH. Hypertrophic osteoathropathy:
a 10-year retrospective analysis. Semin Arthritis Rheum1982;
12: 220-32.
10. Rothschild BM, Rothschild C. Recognition of hypertrophic osteoathropathy in skeletal remains. J Rheumatol 1998;
25: 2221-7.
11. Stummvoll GH, Aringer M, Machold KP, et al. Cancer polyarthritis resembling rheumatoid arthritis as a first sign of hidden neoplasms. Scan J Rheumatol 2001; 30: 40-4.
12. Caldwell DS. Carcinoma polarthritis; Manifestations and differential diagnosis. Med Grand Rounds 1982; 1: 378.
13. Bradley JD, Pinas RS. Carcinoma polyarthritis role of immune complexes in pathogenesis. J Rheumatol 1983; 10: 826-8.
Copyright: © 2006 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.