Case report
The 5 years old girl with the second recurrence of Kawasaki disease

Wstęp
Choroba Kawasaki to ostre, nekrotyzujące zapalenie naczyń dużego, średniego i małego kalibru, z tendencją do zajmowania tętnic wieńcowych, prowadzące do ich czynnościowego i/lub strukturalnego uszkodzenia. Etiologia choroby jest nieznana. Chorobę pierwszy opisał w 1967 r. Tomisaku Kawasaki jako „zespół węzłowo-skórno-śluzówkowy”, później nazwę choroby zmieniono dla upamiętnienia japońskiego lekarza.
Epidemiologia
Choroba występuje głównie u niemowląt i dzieci do 5. roku życia (76% wszystkich przypadków), ze szczytem zachorowania między 1. a 2. rokiem życia. Częściej chorują chłopcy niż dziewczęta (1,7 : 1) [1]. Najczęściej spotyka się ją w populacji japońskiej, roczna zapadalność w Japonii jest oceniana na 112/100 tys. dzieci poniżej 5. roku życia. Dzieci rasy białej chorują rzadko, roczną zapadalność ocenia się na 9,1/100 tys. wśród dzieci poniżej 5. roku życia [2, 3]. W piśmiennictwie japońskim podkreśla się zarówno częstość nawrotów choroby, jak i częstość występowania rodzinnego. Nawroty choroby oceniane są w Japonii na ok. 3%, z kolei przypadki z obciążonym wywiadem rodzinnym stanowią ok. 1% [4]. Stwierdza się, że częściej chorują dzieci, których rodzice chorowali na chorobę Kawasaki, a ryzyko wystąpienia choroby u bliźniąt wynosi 13% [4, 5]. Częstość występowania choroby w Polsce nie jest znana [6].
Klinika
Wobec braku swoistego testu diagnostycznego rozpoznanie choroby Kawasaki opiera się na kryteriach klinicznych. Główne kryteria kliniczne to gorączka utrzymująca się powyżej 5 dni, która nie ustępuje po antybiotykach i środkach przeciwgorączkowych, oraz obecność 4 z 5 następujących objawów: • obustronne zapalenie spojówek bez wysięku, • zmiany na kończynach (ostre: rumień dłoni i podeszew, obrzęk rąk i stóp; podostre: złuszczanie skóry palców rąk i stóp w okolicy okołopaznokciowej w 2.–3. tyg. choroby) oraz zmiany w okolicy krocza, • wielopostaciowa wysypka, • zmiany na wargach i w jamie ustnej (przekrwienie, obrzęk, spękanie warg, język malinowy, przekrwienie błon śluzowych jamy ustnej i gardła), • powiększenie węzłów chłonnych szyi, zwykle jednostronne. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się: leukocytozę z przesunięciem w lewo, umiarkowaną niedokrwistość, trombocytozę (osiągającą najwyższe wartości w 3.–4. tyg. choroby), podwyższoną 2–3-krotnie aktywność aminotransferaz, hipoalbuminemię, przyspieszony OB, zwiększone stężenie białek ostrej fazy, jałowy ropomocz, proteinurię, a w płynie mózgowo-rdzeniowym obraz aseptycznego zapalenia opon móz- gowo-rdzeniowych z przewagą komórek jednojądrowych i z prawidłowym stężeniem glukozy i białka. Najpoważniejszym powikłaniem choroby Kawasaki są zmiany w tętnicach wieńcowych. Są to głównie poszerzenia lub tętniaki tętnic wieńcowych, które najczęściej powstają między 10. a 28. dniem choroby, u ok. 20–25% nieleczonych pacjentów [7]. Obecnie choroba Kawasaki jest uważana za najczęstszą przyczynę nabytych chorób serca u dzieci i młodych dorosłych, klasyfikując się przed gorączką reumatyczną [8, 9].
Opis przypadku
Pięcioletnia dziewczynka, rodzice młodzi, zdrowi, ciąża I, poród I, poród siłami natury, urodzeniowa masa ciała 3340 g, dziecko ocenione na 10 punktów w skali Apgar. W okresie niemowlęcym u dziewczynki stwierdzano alergię na białko mleka krowiego i hipertrans- aminazemię niewyjaśnionego pochodzenia. Dziewczynka po raz pierwszy była hospitalizowana w 2. roku życia w szpitalu rejonowym, do którego została skierowana w 5. dniu gorączki do 40°C, słabo reagującej na środki przeciwgorączkowe. Dziewczynka była leczona ambulatoryjnie antybiotykiem z powodu zapalenia gardła. W dniu przyjęcia do szpitala dziewczynka była w stanie średnio ciężkim, w badaniu przedmiotowym stwierdzono: wysypkę wielopostaciową na tułowiu, przekrwione spojówki, obrzęknięte ręce, stopy, przekrwione, obrzęknięte i pękające wargi, powiększone węzły chłonne szyjne (średnica 1 cm) oraz szmer skurczowy nad koniuszkiem serca i w punkcie Erba 3/6 w skali Levina. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono: podwyższone wskaźniki stanu zapalnego: OB – 71 mm/godz., stężenie CRP – 116 mg/l, w morfologii krwi cechy niedokrwistości – Hb 9,7 g/dl, w proteinogramie hipoalbuminemię, w badaniu ogólnym moczu masywną leukocyturię oraz erytrocyturię. Posiewy krwi i moczu były jałowe, w posiewie z wymazu z gardła – flora fizjologiczna. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono obustronne zagęszczenia miąższowe, a w badaniu echokardiograficznym (UKG) niedomykalność zastawki mitralnej I/II stopnia. W rozpoznaniu różnicowym uwzględniano: mononukleozę zakaźną, płonicę, gorączkę reumatyczną, MIZS i posocznicę. Mimo stosowania antybiotykoterapii o szerokim spektrum, stan pacjentki pogarszał się, utrzymywała się gorączka, obserwowano uogólnianie się wysypki oraz narastanie wskaźników ostrej fazy (maks. OB – 140 mm/godz., CRP – 139 mg/l) oraz trombocytozę (maksymalna liczba płytek w 3. tyg. choroby – 930 tys./ml). W czwartej dobie hospitalizacji, a dziewiątej od momentu wystąpienia pierwszych objawów choroby, rozpoznano chorobę Kawasaki. Do leczenia zastosowano dożylne wlewy immunoglobulin (IVIG) 2 g/kg m.c. oraz kwas acetylosalicylowy w dawce 80 mg/kg m.c. przez 14 dni, a następnie 3 mg/kg m.c. Uzyskano poprawę stanu ogólnego, ustąpienie wysypki oraz stopniową normalizację laboratoryjnych wskaźników zapalnych. W piętnastej dobie hospitalizacji zaobserwowano u pacjentki płatowe złuszczanie naskórka okolicy okołopaznokciowej. W kontrolnym UKG wykonanym po 7 dniach stwierdzono niedomykalność mitralną I stopnia, a po 14 dniach niedomykalność mitralną śladową. Nie stwierdzono patologii naczyń wieńcowych. Kontrolne UKG, wykonane w Klinice Kardiologii Instytutu – „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” po 3 i 6 mies., nie wykazywało cech patologii. Po 10 mies. dziewczynka była ponownie hospitalizowana w szpitalu rejonowym, do którego została skierowana w 4. dniu gorączki. Pacjentka była leczona ambulatoryjnie preparatem Augmentin z powodu podejrzenia infekcji układu moczowego. W dniu przyjęcia do szpitala stan chorej był ciężki, dziecko było drażliwe, cierpiące. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono: drobnoplamistą wysypkę na tułowiu, przekrwione spojówki, przekrwione i obrzęknięte wargi, obrzęknięte dłonie i stopy, obrzęki drobnych stawów rąk i prawego stawu kolanowego, szmer skurczowy nad koniuszkiem serca i w punkcie Erba oraz bóle brzucha i biegunkę. Badania laboratoryjne wykazały następujące odchylenia od normy: OB – 65 mm/godz., stężenie CRP – 100 mg/l, zwiększone stężenie fibrynogenu, leukocytozę z „przesunięciem w lewo”, niewielkiego stopnia niedokrwistość niedobarwliwą, jałowy ropomocz. W badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono przywnękowe zagęszczenia miąższowe, a w badaniu echokardiograficznym niedomykalność mitralną I stopnia. Mimo intensywnego leczenia – antybiotykoterapii, nawadniania dożylnego – stan dziewczynki pogarszał się, obserwowano narastanie wskaźników stanu zapalnego i trombocytozę. Rozpoznano nawrót choroby Kawasaki, zastosowano leczenie standardowe: dożylne wlewy immunoglobulin i kwas acetylosalicylowy, uzyskując poprawę stanu ogólnego i normalizację wskaźników ostrej fazy. W 7. dobie hospitalizacji wystąpiło płatowe złuszczanie naskórka rąk. W kontrolnym UKG serca obserwowano regresję zmian. Kolejna, 3. hospitalizacja, podczas której rozpoznano 2. nawrót choroby, nastąpiła po trzech latach od pierwszego epizodu choroby Kawasaki, w 5. roku życia dziewczynki. Pacjentka była skierowana do Kliniki Pediatrii w trzecim dniu gorączki (temperatura >40°C), z objawami infekcji w układzie oddechowym, w 3. dniu leczenia preparatem Augmentin. W chwili przyjęcia do kliniki dziecko było w stanie ciężkim, cierpiące, apatyczne. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: zapalenie czerwieni warg, malinowy język, zapalenie spojówek, drobnoplamistą wysypkę na tułowiu oraz limfadenopatię – powiększone węzły chłonne podżuchwowe i szyjne o średnicy 1,5 cm, z przewagą po stronie prawej, spoiste, bez cech rozmiękania. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: wysokie wykładniki stanu zapalnego (OB – 96 mm/godz., stężenie CRP – 138 mg/l), leukocytozę z „przesunięciem w lewo”, niewielkiego stopnia niedokrwistość niedobarwliwą. Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazało obustronne zagęszczenia śródmiąższowe, a badanie EKG tachykardię zatokową. Badanie UKG nie wykazało zmian patologicznych. W diagnostyce różnicowej uwzględniano m.in.: uogólnione zakażenie, zakażenie wirusami hepatotropowymi (HBV i HCV), a także HIV, CMV, parvowirusem B 19, choroby rozrostowe, układowe zapalne choroby tkanki łącznej, guzkowe zapalenie tętnic oraz trzeci epizod choroby Kawasaki. Badania serologiczne w kierunku zakażenia wyżej wymienionymi wirusami oraz badania immunologiczne w kierunku układowych zapalnych chorób tkanki łącznej wypadły negatywnie. Posiewy krwi i moczu były jałowe. W wykonanej biopsji szpiku obraz prawidłowy. Ultrasonografia węzłów chłonnych wykazała ich jednorodną strukturę, a USG śródpiersia i jamy brzusznej oraz badanie przepływów aorty i tętnic nerkowych metodą Dopplera nie wykazały cech patologii. Mimo intensywnego leczenia – skojarzonej antybiotykoterapii, nawadniania dożylnego – stan pacjentki pogarszał się, obserwowano utrzymywanie się gorączki, narastanie wskaźników stanu zapalnego oraz trombocytozę. W 3. dobie hospitalizacji rozpoznano chorobę Kawasaki – 3. epizod, pacjentce podano IVIG, uzyskując poprawę stanu ogólnego i wyników badań laboratoryjnych. Po 4 dniach u dziewczynki wystąpiło ponowne pogorszenie stanu ogólnego: gorączka, ogólne rozbicie, rozdrażnienie, bardzo silne bóle głowy, bóle kostno-stawowe, przeczulica skóry oraz obrzęki stawów kolanowych. W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono OB – 152 mm/godz., trombocytozę 662 tys./ml. Badanie MR mózgu i angiografia tętnic mózgu wykazały prawidłowy obraz, a w USG stawów kolanowych stwierdzono obustronne wysięki w zachyłku nadrzepkowym. Ponowne zastosowanie IVIG nie przyniosło oczekiwanego rezultatu. Podano metyloprednizolon 30 mg/kg m.c. w tzw. pulsach przez 3 dni, następnie prednizon per os, przez 6 tyg. Już po pierwszym „pulsie” zaobserwowano u dziewczynki bardzo dużą poprawę. Obecnie dziewczynka pozostaje pod stałą opieką Instytutu Reumatologii i Kliniki Kardiologii IP CZD, czuje się dobrze. Kontrolne UKG wykonywane wielokrotnie nie wykazuje cech patologii. Wyniki badań laboratoryjnych są w normie, nie stwierdzono w surowicy obecności RF, przeciwciał: anty-ds-DNA ANA, antyfosfolipidowych (aCL, LAC) ani pANCA i cANCA. Kontrolne badanie ultrasonograficzne stawów kolanowych nie ujawniło cech procesu zapalnego.
Podsumowanie
W piśmiennictwie japońskim częstość nawrotów choroby Kawasaki ocenia się na 3% [4]. Częstość nawrotów wśród dzieci rasy białej jest nieznana. U opisywanej pacjentki stwierdzano 2-krotny nawrót choroby. Za każdym razem rozpoznanie ustalano na podstawie kryteriów klinicznych i wyników badań dodatkowych. Dziewczynka leczona była zgodnie ze standardami leczenia choroby Kawasaki, podczas 3. epizodu w leczeniu stosowano „pulsy” z metyloprednizolonu. Zgodnie z wytycznymi Komitetu ds. Gorączki Reumatycznej, Zapalenia Wsierdzia i Choroby Kawasaki i Rady ds. Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego u Młodocianych leczeniem z wyboru jest podanie IVIG w ostrej fazie choroby (2 g/kg m.c.) łącznie z kwasem acetylosalicylowym (80–100 mg/kg m.c. przez 14 dni, a następnie 3–5 mg/kg m.c.) [10]. Przydatność stosowania glikokortykosteroidów (GKS) nie jest do końca ustalona, a do niedawna była negowana [11]. Zaleca się je u tych dzieci, które nie zareagowały spadkiem gorączki na co najmniej 2 dożylne wlewy IVIG [10]. Wyniki badań wskazują, że GKS mogą skrócić czas gorączki i wpłynąć na obniżenie wartości parametrów zapalnych [10, 12]. Niejednoznaczny jest wpływ GKS na częstość występowania tętniaków tętnic wieńcowych [10, 12]. Dzieci po chorobie Kawasaki powinny być objęte stałą opieką kardiologiczną, ponieważ istnieje u nich ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca już w okresie wczesnej młodości [13, 14].


Piśmiennictwo
1. Zackei J, Pietrzak J, Obuchowicz J. Choroba Kawasaki. Lekarz 2006; 12: 60-68. 2. Yanagawa H, Nakamura Y, Yashiro M, et al. Incidence survey of Kawasaki disease in 1997 and 1998 in Japan. Pediatrics 2001; 107: 107-115. 3. Holman RC, Curns AT, Belay ED, et al. Kawasaki syndrome hospitalizations in the United States, 1997 and 2000. Pediatrics 2003; 112: 495-501. 4. Yanagawa H, Nakamura Y, Yashiro M, et al. Results of the nationwide epidemiologic survey of Kawasaki disease in 1995 and 1996 in Japan. Pediatrics 1998; 102: 495-502. 5. Fujita Y, Nakamura Y, Sakata K, et al. Kawasaki disease in families. Pediatrics 1989; 84: 666-669. 6. Kawalec W, Kowalczyk M. Zaaprobowany raport kliniczny – komentarz. Pediatria po Dyplomie 2005; 9: 47-48. 7. Kowalczyk M, Kawalec W, Daszkowska-York J i wsp. Choroba Kawasaki u dzieci – 9-letnie obserwacje jednego ośrodka. Medycyna Wieku Rozwojowego 2005; 2: 179-193. 8. Taubert KA, Rowley AH, Shulman ST. Seven-year national survey of Kawasaki disease and acute rheumatic fever. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 704-708. 9. Szymanowska Z, Pośnik-Urbańska A. Choroba Kawasaki – obserwacje własne. Pol Przegl Kardiol 2003; 5: 443-449. 10. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA. Rozpoznanie, leczenie i długofalowe postępowanie w chorobie Kawasaki: stanowisko Komitetu ds. Gorączki Reumatycznej, Zapalenia Wsierdzia i Choroby Kawasaki, Rady ds. Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego u Młodocianych AHA. Medycyna po Dyplomie 2005; 3: 10-44. 11. Shulman ST. Is there a role for corticosteroids in Kawasaki disease? J Pediatr 2003; 142: 601-603. 12. Sundel RP, Baker AL, Fulton DR, et al. Corticosteroids in the initial treatment of Kawasaki disease: raport a randomized trial. J Pediatr 2003; 142: 611-616. 13. Uemura S, Tomita H. Action on care and management of adult patients with a history of Kawasaki disease. Nippon Rinsho 2008; 66: 393-399. 14. Yanagawa Y. Long-term follow up of Kawasaki disease. Nippon Rinsho 2008; 66: 367-372.