Trichoepithelioma są łagodnymi guzami skórnymi, nabłoniakami, które wywodzą się z mieszków włosowych i występują w dwóch klinicznych formach jako pojedyncze lub mnogie. Mnogie trichoepithelioma, zwane nabłoniakami gruczolakowatymi torbielowymi (epithelioma adenoides cysticum Brook, multiple benin cystic epithelioma), klinicznie występują w postaci licznych, przejrzystych lub perłowych, niekiedy zgrupowanych grudek lub guzków średnicy do kilku milimetrów, zlokalizowanych w fałdach nosowo-wargowych, dookoła oczu, na nosie, górnej wardze lub czole, a niekiedy również w innych okolicach głowy. Dziedziczone są w sposób autosomalny dominujący, a gen odpowiedzialny za trichoepithelioma został zlokalizowany na chromosomie 9p21 [1–6]. Zmiany mnogie mogą również występować z oblakami i gruczolakami potowymi jako zespół Brooke’a-Spieglera [7–10]. Pojedynczy trichoepithelioma występuje częściej niż mnogi i nie wykazuje uwarunkowań dziedzicznych. Występuje w trzech formach: 1) jako twardawy cielisty guzek średnicy do 2 cm zwykle zlokalizowany na twarzy, 2) Giant solitary epithelioma, będący rzadką odmianą, który rozwija się jako wielki, mierzący kilka centymetrów pojedynczy guz zlokalizowany na twarzy, udach i okolicy odbytu, 3) Desmoplastic trichoepithelioma (sclerosing epithelial hamartoma), twardy guzek o średnicy do 8 mm, często obrączkowaty z zagłębionym centrum, zlokalizowany na twarzy [11–15]. Opisywano również mnogie trichoepithelioma desmoplasticum [16].
Przedstawiamy dwa przypadki trichoepithelioma.
Przypadek 1
. Chora w wieku 24 lat trafiła do Kliniki Dermatologii AM w Poznaniu w 2003 r. z powodu bardzo licznych (kilkadziesiąt), kopulastych, spoistych, perłowych guzków o średnicy 2–5 mm, gęsto rozsianych na całej powierzchni skóry twarzy i szyi, nieulegających rozpadowi, bez towarzyszących objawów dodatkowych. Guzki najliczniej występowały na nosie, w fałdach nosowo-policzkowych, na czole, górnej wardze, w okolicach kątów wewnętrznych obu oczu, gdzie symetrycznie tworzyły zbite konglomeraty o średnicy 2 cm, oraz na bocznych powierzchniach szyi i w okolicy skroni i uszu (ryc. 1a.–1c.). Choroba rozpoczęła się ok. 16. roku życia zmianami o podobnym charakterze, zlokalizowanymi na czole i nasadzie nosa. W czasie 3-letniej obserwacji na twarzy i szyi stale pojawiały się nowe guzki. Rozpoznanie wstępne brzmiało: choroba Bourneville’a-Pringle’a, choć pacjentka nie zgłaszała ani nie stwierdzono u niej innych zmian skórnych, śluzówkowych, neurologicznych, ocznych, kostnych oraz ze strony innych narządów wewnętrznych. U nikogo z członków rodziny nie występowały podobne zmiany.
W badaniu histologicznym wycinka skóry z okolicy czołowej stwierdzono torbielki wypełnione masami rogowymi, tzw. torbiele rogowe, oraz rozrastające się od strony mieszka włosowego palczaste ogniska komórek zasadochłonnych o palisadowym układzie warstwy zewnętrznej, przypominającym raka podstawnokomórkowego, tworzące wpuklenia podobne do brodawek włosowych, otoczone włókniejącym, bogatym w fibroblasty zrębem (ryc. 1d.). Liczne ogniska trichoepithelioma były sukcesywnie poddawane zabiegom kriochirurgicznym z zadawalającym efektem kosmetycznym.
Przypadek 2.
Chora w wieku 72 lat zgłosiła się do Kliniki Dermatologii w 2004 r. z powodu grudki o brodawkowatej powierzchni, zlokalizowanej na nosie. Ognisko o średnicy kilku milimetrów było dobrze odgraniczone od otoczenia i nie towarzyszyły mu objawy dodatkowe. Wstępnie rozpoznano brodawkę łojotokową lub brodawkę zwykłą. W obrazie histologicznym wycinka skóry stwierdzono poszerzony, wypełniony masami rogowymi mieszek włosowy. Nieco dalej, w skórze właściwej, w jej górnych i środkowych warstwach obecne były drobne, niekiedy pasmowate ogniska komórek przypominających raka podstawnokomórkowego, złożone z komórek bazaloidalnych, z widocznym miejscami palisadowym, ułożeniem jąder komórkowych na obwodzie oraz z bezładnym układem komórek w części centralnej. Pasma komórek zasadochłonnych otaczał włókniejący, zbity zrąb z nielicznymi fibroblastami (ryc. 2a.). Gdzieniegdzie obecne były torbielki wypełnione masami rogowymi, przypominające mieszki włosowe z masami rogowymi o cebulkowatym układzie kwasochłonnej substancji. Od ściany torbielek rozrastały się ogniska komórek bazaloidalnych przypominających raka podstawnokomórkowego, tzw. torbielki z języczkami, a w niektórych miejscach w centrum ognisk obecne były złogi wapnia (ryc. 2b.). Obraz przemawia za rozpoznaniem trichoepithelioma desmoplasticum.
Omówienie
W 1982 r. Brooke donosił, że początek tworzenia się trichoepithelioma ma miejsce w naskórku lub torebce włosa. Inni uważali, że guz ten powstaje wtórnie do komórek różnicujących się w kierunku struktur włosa [17]. Obecnie uważa się, że powstaje on w wyniku zaburzeń rozwojowych w związku z niepełnym zróżnicowaniem struktur mieszkowych. W przypadkach dziedziczonych autosomalnie dominująco wadliwe geny, odpowiedzialne za różnicowanie się zawiązków włosów w struktury dojrzałe modyfikują różnicowanie tych zawiązków w nabłoniaki włosowe [18]. Na poziomie klinicznym trichoepithelioma są często mylone z rakiem podstawnokomórkowym, gruczolakami potowymi, prosakami, a desmoplastyczne trichoepithelioma są mylone z bliznowaciejącym rakiem podstawnokomórkowym, włókniakiem lub blizną. Zmiany mnogie trichoepithelioma mogą przypominać zespół Bourneville’a-Pringle’a (tuberous sclerosis) lub zespół Gorlina (naevobasalioma) [16, 19]. W pierwszym przypadku mnogich trichoepithelioma wstępne rozpoznanie brzmiało choroba Bourneville’a-Pringle’a, prawdopodobnie dlatego, że oba te zespoły łączy występowanie mnogich guzków, pojawiających się w okresie pokwitania w okolicach nosa, fałdów nosowo-policzkowych i powiek. Jednak wielkość guzków (ok. 0,5 cm), ich cielista barwa bez komponenty naczyniowej oraz brak zaburzeń neurologicznych, okołopaznokciowych guzków Koenena czy innych znamion barwnikowych i łącznotkankowych przeczy rozpoznaniu choroby Bourneville’a-Pringle’a. Zaś brak tendencji do rozpadu oraz postępującego wzrostu poszczególnych guzków przeczy rozpoznaniu zespołu nabłoniaków znamionowych. Być może na postawienie takiego rozpoznania wstępnego miał wpływ fakt częstszego występowania choroby Bourneville’a-Pringle’a (w ciągu ostatnich 20 lat wśród pacjentów ambulatorium Kliniki Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu odnotowano 8 przypadków), niż mnogich trichoepithelioma (2 przypadki w ciągu 20 lat). Ujemny wywiad rodzinny również nie ułatwił rozpoznania. Brak podobnych zmian u krewnych pacjentki może sugerować wystąpienie sporadycznej mutacji, jednak choroba ta może ujawnić się u potomstwa pacjentki. Jeszcze trudniejsze okazało się rozpoznanie kliniczne drugiego przypadku. Kliniczny obraz brodawkowatej grudki zlokalizowanej na nosie różni się od opisu podręcznikowego: spoistego, spłaszczonego guzka o szerokiej podstawie z wypukłym obwodem i zagłębionym centrum, przypominającego bliznę lub nawet ziarniniaka obrączkowego. Trichoepithelioma we wszystkich postaciach są łagodne i bardzo rzadko ulegają zwyrodnieniu nowotworowemu w kierunku raka podstawnokomórkowego, o czym może świadczyć wzrost guza i tendencja do rozpadu. Jednak zróżnicowanie kliniczne, a również i histologiczne trichoepiothelioma z rakiem podstawnokomórkowym okazuje się trudne. Trichoepithelioma składa się z nieregularnych zrazików różnego kształtu, zbudowanych z komórek bazaloidalnych, związanych ściśle z włóknistym podścieliskiem łącznotkankowym. Czasem widoczne jest palisadowate ułożenie jąder komórkowych na obwodzie, co może powodować mylne rozpoznanie raka podstawnokomórkowego [20–22]. W omawianym przez nas 2. przypadku w obrazie histologicznym w skórze właściwej obecne były wąskie ogniska komórek bazaloidalnych, niekiedy z widocznym palisadowatym ułożeniem jąder komórkowych na obwodzie oraz z bezładnym układem komórek w części centralnej. Obecne były torbiele rogowe, przypominające mieszki włosowe wypełnione masami rogowymi o cebulkowatym układzie kwasochłonnej substancji, a od ściany mieszka włosowego rozrastały się ogniska komórek bazaloidalnych przypominających raka podstawnokomórkowego. W pierwszym przedstawionym przez nas przypadku w obrazie histologicznym oprócz typowych dla trichoepithelioma torbieli rogowych były również obecne rozrastające się od ściany mieszka włosowego palczaste ogniska komórek zasadochłonnych o palisadowym układzie, przypominających raka podstawnokomórkowego. Pomocna w różnicowaniu trichoepithelioma z rakiem podstawnokomórkowym okazała się obecność brodawkowatych ciał mezenchymalnych w obrazie histologicznym, co okazało się pewniejszym kryterium w różnicowaniu tych dwóch guzów niż standardowe kryteria histologiczne [20, 23]. Szczególnie trudne diagnostycznie okazują się nabłoniaki włosowe, występujące w okolicy sromu [17, 24] lub powiek [25, 26]. Opisano również przypadek współistnienia trichoepithelioma dolnej powieki z rakiem podstawnokomórkowym przyśrodkowego kąta szpary powiekowej [27]. Pomocne w diagnostyce i różnicowaniu jest barwienie immunohistochemiczne oraz barwnik CD34 (antygen), dostarczające dodatkowych informacji w diagnostyce histologicznej [28–30].
Trichoepithelioma należą do guzów łagodnych, zarówno w postaci pojedynczej, jak i mnogiej, mogą osiągać wielkość kilku milimetrów i nie wykazują tendencji do rozpadu. Problemem w pierwszym przypadku była rzadko spotykana mnogość zmian oraz pojawianie się coraz to nowych ognisk oraz tendencja do skupiania się w duże konglomeraty, szczególnie w okolicach kątów przyśrodkowych oczu oraz w okolicy małżowin usznych. Leczenie zmian o takiej lokalizacji i tak licznych jest nie lada wyzwaniem. Proponowane są metody chirurgiczne, elektrochirurgiczne, laserowe, kriochirurgiczne czy dermabrazja. Efekt kosmetyczny ze względu na niewielkie rozmiary oraz łagodny charakter guzków jest na ogół dobry. Jednak donoszono o możliwości wznowy guzków niedokładnie usuniętych [16, 19]. U pierwszej opisanej pacjentki zastosowano metodę kriochirurgiczną, mrożąc jednorazowo skupisko guzków na powierzchni ok. 2–3 cm, poczynając od najbardziej widocznych konglomeratów w kącikach oczu. Efektem takiej terapii było znaczne spłaszczenie guzków. W ciągu kilku miesięcy nie zauważono wznowy w miejscach mrożonych. Drugą pacjentkę skierowano do chirurgicznego wycięcia zmiany.
Piśmiennictwo
1. Matt D, Xin H, Vortmeyer A, et al. Sporadic trichoepithelioma demonstrates deletions at 9q22,3. Arch Dermatol 2000; 136: 657-60.
2. Harada H, Hashimoto K. The gene for multiple familial trichoepithelioma maps to chromosome 9p21. J Invest Dermatol 1996; 107: 41-3.
3. Crotty K, Dutta B, Hogan P. Multiple trichoepitheliomas in a mother and daughther. Austral J Dermatol 2003; 44: 270-2.
4. Correa-Cwerro LS, Garcia-Cruz D, Sarralde A, et al. Hereditary multiple benign cystic epithelioma (multiple trichoepithelioma) with onset at early age. Genet Couns 1997; 8: 83-6.
5. Bibi CO, Fliss DM, Avinoach I, et al. Multiple trichoepithelioma occluding both external auditory canals. Head Neck 1990; 12: 257-60.
6. D’Souza M, Gary BR, Ratnakar C, et al. Multiple trichoepitheliomas with rare features. J Dermatol 1994; 21: 582-5.
7. Delfino M, D’Anna F, Janniello S, et al. Multiple hereditary trichoepithelioma and cylindroma (Brooke-Spiegler syndrome). Dermatologica 1991; 183: 150-3.
8. Szepietowski JC, Wasik F, Szybejko-Machaj G, et al. Brooke-Spiegler syndrome. J Eur Acad Dermatol Veneereol 2001; 15: 346-9.
9. Ly H, Black MM, Robson A. Case of the Brooke-Spiegler syndrome. Austral J Dermatol 2004; 45: 220-2.
10. Uede K, Yamamoto Y, Furukawa F. Brooke-Spiegler syndrome associated with cylindroma, trichoepithelioma, spiradenoma, and syringoma. J Dermatol 2004; 31: 32-8.
11. Beck S, Cotton DW. Recurrent solitary giant trichoepithelioma located in the perianal area: a report of three cases. Br J Dermatol 1988; 118: 563-6.
12. Tatnall FM, Jones EW. Giant solitary trichoepitheliomas located in the perianal area: a report of three cases. Br J Dermatol 1986; 115: 91-9.
13. Priolli G, Piovesan H, Waisberg J. Nonsolitary giant perianal trichoepithelioma with malignant transformation into basal cell carcinoma: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 2004; 47: 773-7.
14. Lorenzo MJ, Yerba Pimentel MT, Peteiro C, et al. Cystic giant solitary trichoepithelioma. Am J Dermatol 1992; 14: 155-60.
15. Jemec B, Lovgreen Nielsen P, Jemec GB, et al. Giant solitary trichoepithelioma. Dermatol Ouline J 1999; 5: 1.
16. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al. Dermatologia. Tom II. Wydawnictwo Czelej 2004; 1405-6.
17. Byrd L, Wells S, Mayers F. Trichoepithelioma of the vulva. J Obst Gynaecol 2000; 20: 99.
18. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin. J. B. Lippincott Company 1990, 578-93.
19. MacKie RM. Tumours of the Skin Appendages. In: Textbook of Dermatology. Champion RH, Burton JL, Ebling FJ (eds). Blackwell Scientific Publication 1993; 1508-9.
20. Wallace ML, Smoller BR. Trichoepithelioma with an adjacent basal cell carcinoma, transformation or collision? J Am Acad Dermatol 1997; 37: 343-5.
21. McKee PH. Atlas patologii skóry. Wyd. Med. Urban & Partner 1999; 161-2.
22. Vivier A. Atlas dermatologii klinicznej. Wyd. Med. Urban & Partner 2002; 143-4.
23. Brooke JD, Fitzpatrick JE, Golitz LE. Papillary mesenchymal bodies: a histologic finding useful in differentiating trichoepitheliomas from basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 523-8.
24. Cho D, Woodruff JD. Trichoepithelioma of the vulva. A report of two cases. J Reprod Med 1988; 33: 317-9.
25. Sugano DM, Lucci LM, Avila MP, et al. Eyelid trichoepithelioma – report of 2 cases. Arg Bras Oftalmol 2005; 68: 136-9.
26. Offret H. Solitary palpebral trichoepithelioma. J Fr Ophtalmol 1995; 18: 324-7.
27. Sternberg I, Buckman G, Levine MR, et al. Trichoepithelioma. Ophtalmology 1986; 93: 531-3.
28. Kirchmann TT, Prieto VG, Smoller BR. CD34 staining pattern distinguishes basal cell carcinoma from trichoepithelioma. Arch Dermatol 1994; 130: 589-92.
29. Swanson PE, Fitzpatrck MM, Ritter JH, et al. Immunohistologic differential diagnosis of basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma, and trichoepithelioma in small cutaneous biopsy specimens. J Cutan Pathol 1998; 25: 153-9.
30. Poniecka AW, Alexis JB. An immunohistochemical study of basal cell carcinoma and trichoepithelioma. Am J Dermatopathol 1999; 21: 332-6.
