Choroby współistniejące z chorobą nowotworową u osób objętych domową opieką paliatywną

Wprowadzenie

W Polsce ok. 90% chorych objętych opieką paliatywną stanowią osoby z zaawansowaną chorobą nowotworową. Podstawową formą opieki paliatywnej jest opieka domowa sprawowana przez wielodyscyplinarny zespół składający się z lekarza, pielęgniarki, psychologa, pracownika socjalnego, fizjoterapeuty oraz innych. Pacjent ma prawo do korzystania z pomocy lekarza rodzinnego oraz innych specjalistów, jednak ze względu na małą mobilność oraz stały kontakt z lekarzem hospicjum kompleksowe leczenie jest zazwyczaj zapewniane przez tego ostatniego [1]. Częstość występowania chorób nowotworowych rośnie z wiekiem, podobnie jak częstość występowania przewlekłych schorzeń internistycznych i neurologicznych oraz innych [2]. U chorych objętych opieką paliatywną najczęstszymi objawami wymagającymi farmakoterapii są: ból, duszność, nudności i wymioty, zaparcia, osłabienie, wyniszczenie nowotworowe, lęk i depresja. Zespoły objawów chorobowych występujące w tej grupie chorych często nakładają sie na siebie i trudno jest zidentyfikować ich dokładne patomechanizmy. Leki zalecane w leczeniu objawowym mogą wpływać wzajemnie na swój metabolizm i wchodzić w interakcje z lekami stosowanymi z powodu schorzeń przewlekłych [3].
Lekarz zespołu opieki paliatywnej, planując terapię u pacjenta leczonego wcześniej z powodu innych chorób przewlekłych, staje przed problemem wyboru najbardziej bezpiecznych leków koniecznych do kontroli bólu i innych objawów związanych z postępującą chorobą nowotworową. W niektórych sytuacjach, jeśli nie stanowi to bezpośredniego zagrożenia życia, rozważa się ograniczenie lub rezygnację z leczenia schorzenia przewlekłego, decydując się na możliwe konsekwencje tych decyzji [4]. Przy podejmowaniu decyzji niezbędna jest także właściwa komunikacja z chorym i jego opiekunami. Szczególne sytuacje występują u chorych z problemami połykania oraz u chorych z utrudnionym kontaktem [5]. Nakłady finansowe na opiekę paliatywną są niewystarczające, szczególnie w zakresie opieki stacjonarnej, w której zgodnie z obowiązującymi przepisami należy zapewnić niezbędne leki. Do jednostek stacjonarnej opieki paliatywnej trafiają pacjenci ze złożonymi problemami. Chorzy ci zazwyczaj cierpią nie tylko z powodu bólu oraz innych objawów towarzyszących chorobie nowotworowej, ale są także obciążeni innymi schorzeniami.

Cel pracy

Określenie struktury wiekowej chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową objętych domową opieką paliatywną oraz identyfikacja schorzeń przewlekłych współistniejących z chorobą nowotworową. Określenie dynamiki wzrostu częstości występowania schorzeń współistniejących z wiekiem. Zwrócenie uwagi na dodatkowe problemy dotyczące opieki paliatywnej u chorych w wieku powyżej 60 lat.

Materiał i metody

Badanie niekliniczne, nieinwazyjne polegało na analizie dokumentacji medycznej 208 osób w wieku powyżej 18 lat z zaawansowaną chorobą nowotworową, objętych domową opieką paliatywną przez NZOZ przy Stowarzyszeniu Hospicjum Łódzkie w Łodzi w latach 2005–2009, u których czas leczenia w hospicjum domowym był dłuższy niż 7 dni. Wszyscy chorzy wymagali leczenia objawowego. Wśród schorzeń współistniejących wybrano te, z powodu których chorzy okresowo lub na stałe przyjmowali leki. Porównano częstość występowania oraz rodzaje schorzeń współistniejących z zaawansowanym nowotworom w grupach pacjentów w wieku poniżej 60 lat oraz pacjentów w wieku 60 lat i powyżej. Otrzymane wyniki opracowano przy użyciu programu CSS Statistica. Poziom istotności przyjęto jako p < 0,05.

Wyniki

Wśród rozpoznań onkologicznych w badanej grupie najczęściej diagnozowano raka płuc (n = 40; 19,23%), nowotwory przewodu pokarmowego (n = 31; 14,9%), raka piersi (n = 21; 10,1%), raka gruczołu krokowego (n = 14; 6,7%) i raka nerki (n = 14; 6,7%).
Grupę badaną stanowiło 208 chorych, w tym 102 kobiety (49,0%) i 106 mężczyzn (51,0%), w wieku od 25 lat do 90 lat (69,4 ±17,4). Strukturę wiekową chorych zobrazowano na rycinie 1. Wśród badanych chorych znajdowało się 40 osób poniżej 60. roku życia, w tym 20 kobiet (50%) i 20 mężczyzn (50%), oraz 168 chorych w wieku 60 lat i powyżej, w tym 82 kobiety (48,8%) i 86 mężczyzn (51,2%).
Oceniono liczbę chorób towarzyszących zaawansowanym nowotworom w badanej grupie pacjentów (ryc. 2.). Stwierdzono częstsze występowanie chorób towarzyszących nowotworom w grupie pacjentów w wieku 60 lat i powyżej, niż w grupie pacjentów do 60. roku życia (p < 0,001). Dokładne dane zestawiono w tabeli 1.
Ustalono rodzaje chorób najczęściej towarzyszących zaawansowanym nowotworom u dorosłych pacjentów. Stwierdzono częstsze występowanie choroby niedokrwiennej serca (p < 0,001), nadciśnienia tętniczego (p < 0,002), chorób naczyń obwodowych (p < 0,002) oraz cukrzycy typu 2 (p < 0,02) u pacjentów w wieku 60 lat i powyżej niż u chorych w wieku do 60 lat. Dokładną charakterystykę częstości ich występowania u badanych chorych przedstawiono na rycinach 3. i 4. oraz w tabeli 2.

Omówienie

Wśród chorych na nowotwory złośliwe objętych opieką paliatywną przeważają osoby w wieku podeszłym. Chorzy ci często od wielu lat przyjmują leki z powodu przewlekłych schorzeń internistycznych, neurologicznych i innych [3, 6]. W badanej grupie aż u 150 chorych (72,1%) występowała przynajmniej jedna choroba nieonkologiczna, co stanowi podobny odsetek jak w pracach innych autorów (73–78%) [3, 7]. W wyniku progresji nowotworu do wcześniej występujących schorzeń dołączają się dodatkowe objawy związane z postępującą chorobą nowotworową i z jej leczeniem, pogarszające komfort życia pacjentów [2, 6, 8].
W badanej grupie chorych po 60. roku życia najczęstszymi współistniejącymi z nowotworem schorzeniami były: choroba niedokrwienna serca (53,0%), nadciśnienie tętnicze (44,6%), choroby naczyń obwodowych (42,9%) i cukrzyca typu 2 (28,6%). Podobne wyniki otrzymali Nowicki i wsp. w grupie 100 chorych na raka płuc. W badaniu tym choroby współistniejące dotyczyły 77% pacjentów, głównie po 60. roku życia [9]. Inni autorzy wśród najczęściej towarzyszących nowotworom schorzeń oprócz wyżej wymienionych umieszczają także chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy [3, 7].
W badanej populacji stwierdzono wysoką częstość występowania cukrzycy. W grupie tej uwzględniono wszystkich chorych. Mimo powszechnego występowania obu chorób, dotychczas rzadko oceniano częstość ich współistnienia w badaniach z udziałem dużych grup chorych. W populacji światowej osób w wieku 20–79 lat częstość występowania cukrzycy jest oceniana na 6,6%. Niektóre nowotwory, takie jak pierwotny rak wątroby, rak trzustki i rak endometrium, występują co najmniej dwa razy częściej, a rak jelita grubego i odbytnicy, rak piersi i rak pęcherza moczowego 1,2–1,5 razy częściej u chorych na cukrzycę [10]. W przeanalizowanych przez Herdana 6317 przypadkach zgonów w populacji dorosłych u 1212 osób rozpoznawano nowotwory złośliwe, a 189 osób chorowało na cukrzycę. Współistnienie nowotworu z cukrzycą stwierdził on u 10,1% chorych na cukrzycę [11]. Wysoka częstość występowania cukrzycy w badanej grupie chorych (25%) może mieć związek ze strukturą wiekową oraz ze steroidoterapią, która jest często stosowana u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, szczególnie w ostatnim jej stadium.
Choroby opisane powyżej wymagają systematycznego przyjmowania leków. Jednocześnie dolegliwości towarzyszące chorobie nowotworowej, takie jak ból, duszność, nudności i wymioty, wyniszczenie, depresja oraz lęk powodują konieczność stosowania dodatkowych, często obciążających pacjenta terapii [2, 4, 6].
Leczenie bólu, podstawowego objawu u osób z zaawansowaną chorobą nowotworową, w podeszłym wieku wymaga często modyfikacji schematów terapii [2, 8]. Wiadomo, że leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) obniżają skuteczność często stosowanych u tych chorych β-adrenolityków, inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów AT1 oraz diuretyków. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą także nasilać działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych oraz przeciwpadaczkowych [4]. Ze względu na znaczne zagrożenie powikłaniami terapii lekami z grupy NLPZ, zgodnie z zaleceniami u osób w wieku podeszłym w terapii bólu rozważa się wcześniejsze włączanie do schematu leczenia preparatów opioidowych [4, 6, 8].
Dodatkowym problemem w opiece paliatywnej u osób po 60. roku życia z zaawansowaną chorobą nowotworową są często obserwowane wyniszczenie, niedożywienie oraz niedobory białkowe, które mogą powodować zmiany w farmakokinetyce leków [2]. Ten objaw występuje u 15–40% chorych w chwili postawienia diagnozy, a w fazie terminalnej aż u 80% chorych [12]. W hipoalbuminemii objawy niepożądane wielu leków mogą ulegać nasileniu, ponieważ występuje większa frakcja wolna leków [6]. Przykładem leku przeciwbólowego silnie wiążącego się z albuminami jest fentanyl, którego efekt działania wzrasta u chorych z hipoalbuminemią [4].
Prawidłowe postępowanie terapeutyczne u pacjentów objętych opieką paliatywną obciążonych kilkoma schorzeniami powinno być ustalone na podstawie wnikliwej analizy wszystkich leków niezbędnych w procesie terapeutycznym, z uwzględnieniem potencjalnych interakcji wynikających z terapii wieloma lekami. Wiedza na temat schorzeń przewlekłych występujących u chorych na nowotwór może być przydatna do prawidłowej wyceny obecnie niedoszacowanych kosztów leczenia, zwłaszcza w opiece stacjonarnej [1]. Powinna ona także stanowić podstawę planowania zakresu kształcenia personelu medycznego opiekującego się tą grupą chorych. Częstość występowania nowotworów oraz chorób przewlekłych rośnie z wiekiem, dlatego należy opracować strategię opieki paliatywnej dla chorych w wieku podeszłym.

Wnioski

1. Wśród chorych objętych domową opieką paliatywną włączonych do badania przeważały osoby po 60. roku życia.
2. U większości badanych chorych występowały schorzenia współistniejące, przy czym u ponad połowy z nich było to więcej niż jedno schorzenie
3. Najczęstszymi schorzeniami współistniejącymi z chorobą nowotworową w badanej grupie były: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń obwodowych i cukrzyca.
4. Wycena kosztów leczenia chorych objętych stacjonarną opieką paliatywną powinna uwzględniać również możliwość leczenia schorzeń współistniejących.

Piśmiennictwo

1. Ciałkowska-Rysz A. Sytuacja i wyzwania opieki paliatywnej w Polsce. Medycyna Paliatywna 2009; 1: 22-26.
2. Yancik R., Ganz P.A., Varricchio C.G. i wsp. Perspectives on comorbidity and cancer in older patients: approaches to expand the knowledge base. J Clin Oncol 2001; 19: 1147-1151.
3. Yancik R., Havlik R.J., Wesley M.N. i wsp. Cancer and comorbidity in older patients: a descriptive profile. Ann Epidemiol 1996; 6: 399-412.
4. Pergolizzi J., Böger R.H., Budd K. i wsp. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with fokus on the six clinically most often used World Health Organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Practice 2008; 8: 287-313.
5. Closs S. Assessment of pain in older people – the key to effective management. Anesth Crit Care 2005; 16: 40-45.
6. Sutton L.M., Demark-Wahnefried W., Clipp E.C. Management of terminal cancer in elderly patients. Lancet Oncol 2003; 4: 149-157.
7. Alhuwalia I.B., Mack K.A., Murphy W. i wsp. Site-specific prevalence of selected chronic disease-related characteristics – Behavioral Risk Factor Surveillance System 2001,MMWR Surveill Summ 2003; 52: 1-80.
8. Barford K.L., D‘Olimpio J.T. Symptom management in geriatric oncology: practical treatment considerations and current challenges. Curr Treat Options Oncol 2008; 9: 204-214.
9. Nowicki A., Sędłak A., Kowalewski J. Choroby współistniejące a chorobowość pooperacyjna u chorych operowanych z powodu raka płuca i nowotworu przerzutowego. Współcz Onkol 2008; 12: 65-71.
10. Giovannucci E., Harlan D.M., Archer M.C. i wsp. Diabetes and cancer: a consensus report. CA Cancer J Clin 2010; 60: 207-221.
11. Herdan G. The frequency of cancer in diabetes mellitus. Br J Cancer 1960; 14: 449-56.
12. Morley J.E. Anorexia, sarcopenia and ageing. Nutrition 2001; 17: 660-663.