eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
 
4/2009
vol. 47
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Cogan’s syndrome – a cause of uncommon diagnostic and therapeutic problems

Rafał Małecki
,
Małgorzata Gacka
,
Rajmund Adamiec

Reumatologia 2009; 47, 4: 236–239
Online publish date: 2009/10/19
Article file
- Zespol Cogana.pdf  [0.38 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Zespół Cogana to rzadko występująca choroba autoimmunologiczna, typowo przebiegająca z zapaleniem miąższowym rogówki i objawami ze strony układu słuchu przypominającymi zespół Ménie`re’a. Rozwój pełnoobjawowej choroby poprzedzają zazwyczaj objawy niespecyficzne, takie jak: gorączka, ból stawów, głowy, kaszel, duszność, krwioplucie i krwiomocz. W artykule opisano trudności w rozpoznaniu atypowej postaci zespołu Cogana u mężczyzny leczonego przez 3 lata z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS).
Opis przypadku
Mężczyzna, lat 57, został przyjęty do Kliniki Angiologii w 2006 r. w celu diagnostyki autoimmunologicznego zapalenia naczyń.
W wywiadzie – w 55. roku życia zapalenie twardówki i naczyniówki, leczone prednizolonem, w 56. roku życia wystąpiło zapalenie płuc i opłucnej z limfadenopatią i zapaleniem drobnych stawów rąk (badaniami serologicznymi wykluczono obecność czynnika reumatoidalnego, przeciwciał ANA, ANCA, przeciw Chlamydia, Borrelia i Yersinia). U chorego rozpoznano seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów (brak dokumentacji radiologicznej) i rozpoczęto leczenie sulfasalazyną (1–2 g/dobę) i prednizonem (Encorton) w małych dawkach (5–10 mg/dobę). Kilka miesięcy później z powodu zapalenia rogówki u chorego przeprowadzono naszycie błony owodniowej na rogówkę lewego oka oraz zszyto szparę powiekową, a następnie przeszczepiono w tym oku rogówkę i twardówkę. Dodatkowo rozpoznano makulopatię. Kilka miesięcy przed przyjęciem do Kliniki rozpoznano u chorego zapalenie ucha środkowego lewego.
W badaniu przedmiotowym w dniu przyjęcia do Kliniki nie wykazano odchyleń od stanu prawidłowego w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego. W badaniach laboratoryjnych – prawidłowa morfologia krwi obwodowej, OB 65 mm/godz., stężenie białek ostrej fazy CRP 42 mg/l, w surowicy nieobecny czynnik reumatoidalny i przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi, nieobecne przeciwciała cANCA, pANCA, ANA, nie stwierdzono obecności antygenu HLA-B27. Nie wykazano istotnych nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym, ultrasonografii układu naczyniowego i badaniach dopplerowskich.
Z uwagi na nasilone objawy pozastawowe, sugerujące aktywny proces zapalny (zapalenie błony naczyniowej oka, silne bóle głowy, osłabienie, zmniejszoną tolerancję wysiłku, bóle mięśniowe), wdrożono leczenie immunosupresyjne – w ciągu roku podano 6 pulsów cyklofosfamidu (po 1000 mg i.v.) w połączeniu z metyloprednizolonem doustnie (4–6–12 mg/dobę). Mimo zastosowanego leczenia, stan kliniczny chorego ulegał pogorszeniu – nasiliły się bóle głowy, zlokalizowane głównie w lewej okolicy skroniowej i potylicznej, wystąpił niedosłuch lewostronny, silne zawroty głowy z nudnościami i wymiotami, które wiązano z niepożądanym działaniem cyklofosfamidu. Zaobserwowano również objawy ośrodkowe – zaburzenia koncentracji uwagi, depresję i osłabienie. Z tego powodu wykonano badanie MRI głowy, w którym uwidoczniono zmiany przemawiające za występowaniem przewlekłych zmian zapalnych ucha środkowego po stronie lewej, rozsianych zmian degeneracyjno-demielinizacyjnych („prawdopodobnie naczyniopochodnych”) w istocie białej obu półkul oraz rozwiniętych zaników korowo-podkorowych mózgowia.
W maju i czerwcu 2007 r. pacjent był hospitalizowany na oddziale otolaryngologicznym, gdzie na podstawie audiogramu tonalnego (ryc. 1) wykazano obustronny niedosłuch typu mieszanego (głębokiego stopnia w uchu lewym). W maju 2007 r. w tomografii komputerowej ucha lewego uwidoczniono rozległe zmiany zapalne wypełniające całą jamą sutkową i prawie całą bębenkową (ryc. 2), co skłoniło do przeprowadzenia zabiegu tympanotomii eksploratywnej. Podczas operacji przeprowadzonej 2 mies. później w obrębie jamy bębenkowej lewej stwierdzono jedynie niewielkie ilości płynu surowiczego oraz pogrubiałą wyściółkę. W kontrolnym badaniu tomografii komputerowej w grudniu 2007 r. poza nieznacznym pogrubieniem błony śluzowej jamy bębenkowej nie zaobserwowano zmian.
W maju 2008 r. przeprowadzono próbę weryfikacji dotychczasowego rozpoznania. Wobec braku utrzymywania się jakichkolwiek objawów klinicznych, laboratoryjnych oraz radiologicznych w kontrolnym badaniu RTG rąk w wątpliwość podano rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów. Z kolei brak antygenu HLA-B27 i przebieg kliniczny wykluczał grupę seronegatywnych zapaleń stawów. Podsumowując dotychczasową obserwację objawów chorobowych, w których dominowały objawy związane ze zmianami zapalnymi w obrębie oczu oraz ucha środkowego, rozpoznano atypowy zespół Cogana. Utrzymano leczenie glikokortykosteroidami (metyloprednizolon w dawce 4 mg/dobę), przeciwbólowe i przeciwdepresyjne (plastry z fentanylem, gabapentyna i escitalopram).
Dyskusja
Zespół Cogana jest rzadką chorobą autoimmunologiczną występującą u młodych osób dorosłych i u dzieci [1]. W etiologii rozważana jest modulacja aktywności układu immunologicznego przez czynnik infekcyjny [2, 3]. Lunardi i wsp. [4] na podstawie analizy surowicy chorych określili immunodominujący peptyd, który wykazuje podobieństwo sekwencji do SSA/Ro, głównego białka rdzenia lambda I reowirusa typu III oraz fosfatazy tyrozynowej 1 (CD148), obecnej w obrębie nabłonka ucha wewnętrznego i komórek śródbłonka naczyń. Przeciwciała przeciw temu peptydowi wiążą również koneksynę 26, której mutacja wiąże się z wrodzoną głuchotą, oraz wywołują zespół Cogana u myszy.
Do klasycznych objawów zespołu Cogana należą:
• niekiłowe zapalenie miąższowe rogówki, które może współistnieć z zapaleniem spojówek, tęczówki,
• zaburzenia narządu słuchu i równowagi, podobne do choroby Ménie`re’a (wymioty, nudności, szumy w uszach, zawroty głowy, stopniowa utrata słuchu, doprowadzająca do głuchoty w ciągu 1–3 mies.), przy czym czas pomiędzy wystąpieniem objawów ocznych i słuchowych jest krótszy niż 2 lata.
Ponadto wyróżniono atypowy zespół Cogana wg kryteriów Haynesa:
• objawy zapalenia oka z lokalizacją obejmującą zapalenie nadtwardówki, twardówkę, niedrożność tętnic siatkówki, zapalenie naczyniówki, krwotoki siatkówki, obrzęki plamki, zapalenie spojówek lub tęczówki przy współistniejących objawach choroby Ménie`re’a,
• pojawienie się w ciągu 2 lat typowych objawów uszkodzenia narządu słuchu i równowagi,
• w przypadku typowych objawów czas pomiędzy ujawnieniem się zajęcia oka a zajęciem ucha wydłuża się ponad 2 lata [5].
W 20–50% przypadków w początkowym okresie choroby występują niespecyficzne objawy ogólnoustrojowe, a u ok. 10% osób – objawy zapalenia aorty, niekiedy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego [5–7]. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się cechy aktywacji odpowiedzi zapalnej [5], niekiedy dodatnie miano przeciwciał przeciw różnym patogenom, np. Chlamydia pneumoniae [8].
Wczesne rozpoznanie zespołu Cogana umożliwia rozpoczęcie leczenia immunosupresyjnego [9]. Terapię rozpoczyna się od glikokortykosteroidów podawanych miejscowo do oka [10] oraz ogólnie (pulsy metyloprednizolonu lub prednizon 2 mg/kg m.c./dobę) [2]. Stosowane bywają inne leki, takie jak cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat czy cyklosporyna A [2, 3]. Niestety, rokowanie co do stanu narządu słuchu i równowagi jest niekorzystne – tylko u nielicznych chorych obserwuje się stabilizację uszkodzenia narządu słuchu, natomiast u 40–60% z czasem dochodzi do zupełnego niedosłuchu. Nadzieje wiąże się z lekami biologicznymi – blokerami TNF-α (infliksymab [11]) – których zastosowanie w początkowym stadium może hamować destrukcję narządu słuchu i równowagi. U pacjentów z nieodwracalną utratą słuchu jedyną opcją terapeutyczną jest implantacja ślimaka. U 10% pacjentów występuje uogólnione zapalenie naczyń, które może prowadzić do zgonów w przebiegu zapalenia naczyń wieńcowych serca, mózgu [3] czy krwotoków podpajęczynówkowych [12].
W przedstawionym przypadku zwraca uwagę długi czas od wystąpienia pierwszych objawów zespołu Cogana do ustalenia ostatecznego rozpoznania. Początkowo u pacjenta rozpoznawano reumatoidalne zapalenie stawów, a weryfikacja diagnozy była utrudniona z uwagi na zmianę obrazu chorobowego pod wpływem zastosowanego leczenia immunosupresyjnego. Należy nadmienić, że zmiany zapalne w obrębie ucha środkowego również próbowano wiązać z zakażeniem będącym powikłaniem immunosupresji, a żadne z badań obrazowych (TK, MRI), a nawet tympanotomia (przeprowadzona po ustąpieniu zapalenia prawdopodobnie w wyniku zastosowanego leczenia) nie wyjaśniły etiologii choroby. Nie wydaje się jednak, by pacjent otrzymywał nieodpowiednie leczenie, o czym świadczy ostatecznie ustąpienie zmian zapalnych w obrębie narządu słuchu. Otwarta pozostaje kwestia, czy zastosowanie wysokodawkowej glikokortykosteroidoterapii we wcześniejszym okresie choroby uchroniłoby pacjenta przed częściową utratą słuchu (jak wspomniano powyżej, rokowanie co do słuchu jest w zespole Cogana niekorzystne). Przeciwko wdrożeniu takiego postępowania przemawiały obawy związane z niepożądanym działaniem glikokortykosteroidów na narząd wzroku oraz występowanie zmian zapalnych ucha o niejasnej – niekoniecznie autoimmunologicznej – etiologii.
Niniejszy przypadek przedstawiono z uwagi na rzadkość schorzenia oraz niespotykane trudności diagnostyczne, które prowadziły do utrzymywania przez kilkanaście miesięcy niewłaściwego rozpoznania. Autorzy podkreślają również konieczność uwzględnienia zespołu Cogana w diagnostyce różnicowej chorób autoimmunologicznych przebiegających z zajęciem gałki ocznej, a szczególnie w sytuacji jednoczesnego zajęcia narządu słuchu.
Piśmiennictwo
1. Orsoni JG, Zavota L, Vincenti V, et al. Cogan syndrome in children: early diagnosis and treatment is critical to prognosis. Am J Ophthalmol 2004; 137: 757-758.
2. Maalikjy Akkawi N, Mattioli F, Pezzini A, Vignolo LA. A case of Cogan’s syndrome. Neurol Sci 2000; 21: 183-184.
3. Baumann A, Helbling S, Oertle R, et al. Cogan’s syndrome: clinical evolution of deafness and vertigo in three patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 45-49.
4. Lunardi C, Bason C, Leandri M, et al. Autoantibodies to inner ear and endothelial antigens in Cogan’s syndrome. Lancet 2002; 360: 915-921.
5. Grasland A, Pouchot J, Hachulla E, et al.; Study Group for Cogan’s Syndrome. Typical and atypical Cogan’s syndrome: 32 cases and review of the literature. Rheumatology 2004; 43: 1007-1015.
6. Minet M, Deggouj N, Gersdorff M. Cochlear implantation in patients with Cogan’s syndrome: a review of four cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997; 254: 459-462.
7. Selivanova O, Haxel BR, Mann WJ. Das Cogan-Syndrom: Eine diagnostische Herausforderung. HNO 2006; 54: 619-623.
8. Lepur D, Vranjican Z, Himbele J, et al. Chlamydia pneumoniae infection as a trigger for a Cogan’s syndrome. J Infect 2006; 52: 223-226.
9. Cundiff J, Kansal S, Kumar A, et al. Cogan’s syndrome: a cause of progressive hearing deafness. Am J Otolaryngol 2006; 27: 68-70.
10. Seel J. Cogan-I-syndrome. Interstitial keratitis with sudden deafness. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1972; 185: 281-287.
11. Touma Z, Nawwar R, Hadi U, et al. The use of TNF-αlfa blockers in Cogan’s syndrome. Rheumatol Int 2007; 27: 995-996.
12. Vaiopoulos G, Sfikakis PP, Skoumas B, et al. Lack of response to corticosteroids and pulse cyclophosphamide therapy in Cogan’s syndrome. Clin Rheumatol 1994; 13: 110-112.
Copyright: © 2009 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe