Complex local treatment of a patient with a sacral pressure ulcer in home care – case report

Wstęp

Odleżyny stanowią ogromne obciążenie zdrowotne i finansowe związane z długotrwałym gojeniem się rany. Osoby z odleżynami cierpią z powodu bólu i są podatne na nawracające infekcje, co powoduje zwiększone zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, opiody i antybiotyki oraz stanowi dodatkowe obciążenie przy innych współistniejących chorobach przewlekłych [1, 2]. W ostatnich latach rośnie liczba dowodów na to, że głównym czynnikiem patologicznym w przypadku niegojących się ran jest biofilm. Kontrola biofilmu jest zatem niezbędna do osiągnięcia pozytywnych wyników leczenia. Jego eradykacja odbywa się poprzez zdecydowane działania zarówno pod względem mechanicznym, jak i chemicznym [3].
Leczenie odleżyn jest trudne, czasochłonne i przede wszystkim kosztowne. Dlatego tak ważna jest znajomość nowoczesnych strategii postępowania i ich wdrożenie do praktyki klinicznej [4].
W procesie leczenia trudno gojących się odleżyn, jak w każdym przypadku ran przewlekłych, istotną rolę odgrywa realizowanie koncepcji higieny rany jako uzupełnienia aktualnych koncepcji leczenia ran (TIMERS – tkanka, stan zapalny, wilgoć, brzegi, regeneracja/naprawa, czynniki społeczne) [5].
Higiena rany oznacza powtarzalność czynności przy codziennej zmianie opatrunku, polegającą na usunięciu wszelkich elementów zaburzających proces gojenia rany, takich jak biofilm, obumarłe tkanki i inne zanieczyszczenia [6]. Przy każdej zmianie opatrunku należy ocenić ranę pod kątem doboru metod i produktów używanych do mycia, opracowania i dbałości o brzegi rany i skórę wokół niej.
Proces higieny rany zawiera się w czterech krokach:
• mycie rany i otaczającej ją skóry,
• opracowanie łożyska rany,
• zadbanie o brzegi i skórę wokół rany,
• prawidłowy dobór opatrunków w zależności od fazy gojenia rany i jej cech.

Opis przypadku pacjenta z odleżyną leczonego w warunkach domowych zgodnie z koncepcją higieny rany

Wizyta domowa u 73-letniego pacjenta po udarze z zakażoną odleżyną stopnia IV/V wg skali Torance’a w okolicy pośladkowej lewej. Z wywiadu – pacjent obciążony chorobami towarzyszącymi: choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze.
W okolicy pośladkowej występowało owrzodzenie odleżynowe pokryte czarno-żółtą martwicą i zlepami włóknika związanymi z dnem rany, bez zapachu. Wysięk o charakterze martwiczym w średniej ilości. Ranie towarzyszył obrzęk i ból, szczególnie podczas zmiany opatrunku (NRS 6). Skóra wokół rany była bardzo mocno zaczerwieniona.
Brak cech gojenia rany, od początku leczenia progresja zmian. Z relacji rodziny wynikało, że odleżyna w przeszłości była leczona Argosulfanem, następnie Iruxolem Mono, przemywana Rivanolem, Raniseptolem, w dalszej kolejności stosowano maść recepturową z kwasem bornym i euceryną.
Za cel leczenia przyjęto uzyskanie eradykacji biofilmu z rany, zapobieganie jego powstawaniu poprzez zastosowanie kolejnych kroków zgodnie z koncepcją higieny rany. Podjęte działania miały zapobiec rozwojowi biofilmu bakteryjnego i wystąpieniu ewentualnej jawnej infekcji. Następnie zaplanowano rozpoczęcie procesu mycia i oczyszczania skóry i rany, opracowywanie łożyska rany, dbałość o skórę wokół rany i dobór opatrunków tak, aby doprowadzić do jej zagojenia. Bardzo ważnym celem leczenia było zmniejszenie dolegliwości bólowych, likwidacja obrzęku i poprawa jakości życia chorego. Wygląd rany w pierwszym dniu wizyty przedstawia rycina 1.
Postępowanie z raną rozpoczęto od umycia skóry i rany. Użyto emulsji myjącej z zawartością surfaktantu i substancji przeciwdrobnoustrojowej – oktenidyny. Takie postępowanie pozwoliło na zmiękczenie rany i redukcję miana bakterii. Następnie do mycia rany użyto płynu z zawartością surfaktantu – etyloheksylogliceryny i oktenidyny. W celu zwiększenia siły oczyszczania mechanicznego użyto sterylnego czerwonego Schulke Wound Pad. Takie połączenie pozwala uzyskać doskonałe efekty mechanicznego oczyszczenia i zmniejsza napięcie powierzchniowe rany, co przyczynia się do efektywnego usunięcia struktury biofilmu oraz pozostałych resztek obumarłych tkanek. Dodatek oktenidyny pozwala osiągnąć skuteczność przeciwbakteryjną na poziomie 5 log w ciągu 1 minuty, co zdecydowanie hamuje procesy tworzenia się nowych struktur biofilmu i ogranicza możliwość miejscowej infekcji [7] (ryc. 2).
W celu ograniczenia i zmniejszenia zaczerwienienia skóry wokół rany użyto kremu z wazeliną i olejem parafinowym – jako nawilżenia i bariery przed czynnikami zewnętrznymi, takimi jak wysięk z rany i mocz. Istotne znaczenie ma też zawartość w zastosowanym kremie d-pantenolu i oktenidyny, która wykazuje w tym połączeniu skuteczne właściwości antybakteryjne (ryc. 3). Takie postępowanie zmniejsza bolesność oraz zabezpiecza przed rozszerzeniem się zakażenia miejscowego skóry.
Ostatnim etapem postępowania w czasie wizyty był dobór opatrunków do łożyska rany. Zastosowano połączenie opatrunku w żelu na bazie hydroksyetylocelulozy i oktenidyny w całości łożyska rany, z większą ilością w miejscu żółtej martwicy, następnie miejsce to wypełniono opatrunkiem hydrowłókiennym z zawartością surfaktantu i srebra. Taki dobór opatrunków pozwolił na zwiększenie oczyszczenia łożyska rany [8] (ryc. 4).
Zalecono zmianę opatrunku co 3 dni, oczyszczanie rany przy użyciu Octenilin płyn, stosowanie na skórę wokół rany Octenicare, do łożyska rany Octenilin żel, opatrunek Aquacel Ag+ extra, a jako opatrunek okluzyjny Aquacel Foam. Leczenie prowadziła odpowiednio przygotowana i przeszkolona żona pacjenta przez 12 dni. Uzyskano znaczną redukcję bólu (NRS 2–3) dzięki utrzymywaniu wilgotnego środowiska i stosowaniu raz dziennie doustnie Febrofen 200 mg.

Druga wizyta po 12 dniach

Przeprowadzono ocenę rany zgodnie z koncepcją TIME. Ponownie zastosowano mycie skóry z wykorzystaniem rękawic z zawartością surfaktantu i oktenidyny, bez użycia wody, a następnie mycie rany z użyciem produktu zawierającego surfaktant i środek przeciwbakteryjny w celu usunięcia struktury biofilmu i resztek martwych tkanek (ryc. 5 i 6).
Następnym krokiem było opracowanie rany poprzez wycięcie martwicy przy użyciu skalpela. Po wycięciu miejscowo zaaplikowano lek odkażający na bazie oktenidyny przez 3 minuty. Następnie oczyszczono jeszcze raz łożysko rany przy użyciu Octenilin płyn w czasie 1 minuty i skórę z zastosowaniem rękawic, bez użycia wody (ryc. 7).
Po 12 dniach zauważalny był brak zaczerwienienia skóry wokół rany, a jej brzegi uległy wypłaszczeniu. Ponownie do zabezpieczenia skóry wokół rany użyto kremu na bazie d-pantenolu, bisabololu i oktenidyny.
W łożysku rany, w miejscach podkrwawiania po wycięciu martwicy, użyto opatrunku na bazie alginianu. Łożysko rany zostało wypełnione opatrunkiem w żelu z oktenidyną w połączeniu z opatrunkiem hydrowłókiennym z zawartością srebra w celu dalszego oczyszczania rany, hamowania tworzenia biofilmu oraz zapewnienia odpowiedniej wilgotności. Jako opatrunku okluzyjnego użyto Aquacel foam lite (ryc. 8–10).
Rodzinie chorego zalecono zmienianie opatrunku co 2–3 dni przez kolejne 2 tygodnie. Rekomendowano użycie Octenilin płyn do oczyszczenia rany przy zmianie opatrunku, osuszenie skóry wokół rany i jej zabezpieczenie kremem Octenicare, zastosowanie do łożyska rany Octenilin żel i Aquacel Ag+ extra. Aqacel Foam Lite zalecono jako opatrunek okluzyjny.

Wizyta domowa po 30 dniach

Rana zmniejszyła swoje rozmiary, łożysko się podniosło. Skóra wokół rany ponownie była mocno zaczerwieniona i bolesna. Z relacji rodzinny wynikało, że nie zawsze były stosowane zalecenia z powodu braku dostępności poszczególnych opatrunków i kremu (ryc. 11, 12). Podczas trzeciej wizyty, po 30 dniach, przeprowadzono mycie skóry i rany z zastosowaniem rękawic z zawartością surfaktantu i oktenidyny, bez użycia wody, oczyszczenie rany z wykorzystaniem płynu z  surfaktantem i oktenidyną, a także mechanicznie za pomocą Schulke Wound Pad, kolor niebieski (ryc. 13). W celu ochrony skóry wokół rany nałożono krem zawierający oktenidynę (ryc. 14).
Kolejny krok to dobór opatrunku – wypełnienie łożyska opatrunkiem w żelu z oktenidyną (Octenilin żel) i opatrunek hydrowłókienny z zawartością srebra (Aquacel Ag+ Extra), jako opatrunek okluzyjny zastosowano Aquacel Foam. Dodatkowo użyto opatrunku hydrokoloidowego (Granuflex Extra Thin) na skórę wokół rany w celu jej ochrony (ryc. 15, 16). Takie postępowanie należało utrzymać przez najbliższe 4 tygodnie, zmiana opatrunku co 2–3 dni.

Wizyta domowa po 90 dniach

Znacząco zmniejszyły się dolegliwości bólowe (NRS 0–1). Chory nie przyjmował już leków przeciwbólowych. Nie stwierdzono większych zmian na skórze wokół rany, brzegi rany wymagały oczyszczenia, ilość wysięku niewielka, bez cech infekcji (ryc. 17).
Ponownie należało wykonać cztery kroki zgodnie z koncepcją higieny rany opisaną powyżej. Do higieny skóry wokół rany, oczyszczenia brzegów i łożyska rany użyto płynu z oktenidyną, który dzięki zawartości alantoiny i hydroksycelulozy zmiękcza skórę. Zastosowano czerwony Schulke Wound Pad oraz rękawice Octenisan – uzyskano efekt oczyszczenia rany widoczny na rycinie 18. Następnie do umycia łożyska rany użyto Octenilin płyn.
Postępowanie w zakresie ochrony skóry wokół rany i doboru opatrunku zostało utrzymane (ryc. 19–21).
Pełne zakończenie leczenia odleżyny nastąpiło po 120 dniach (ryc. 22). Ranę na koniec pielęgnowano zgodnie ze wszystkimi zasadami omówionymi powyżej. W końcowej fazie po wynaskórkowaniu rany użyto opatrunków hydrokoloidowych [9], a skórę pielęgnowano przy użyciu kremu Octenicare.

Omówienie

Większość odleżyn jest spowodowana przewlekłym unieruchomieniem ciężko chorego pacjenta. Problem stanowią odleżyny występujące u osób z wieloma chorobami współistniejącymi. Wymagają one wielodyscyplinarnego podejścia i ustalenia złożonego procesu leczenia ogólnego i miejscowego. Często zaangażowani są w ten proces różni specjaliści: interniści, neurolodzy, kardiolodzy i oczywiście chirurdzy oraz farmaceuci [10].
Bardzo ważnym elementem jest edukacja rodziny i najbliższego otoczenia. W opisywanym przypadku na podkreślenie zasługuje współpraca z farmaceutą, który doradzał i odpowiadał na pytania opiekunów chorego. Co ważne, dysponował asortymentem produktów potrzebnych do leczenia rany. Istotne w procesie gojenia rany było stosowanie suplementacji żywieniowej w postaci Nutridrinków bez zawartości cukru i produktu Arginilan.
W całościowym miejscowym leczeniu odleżyn obowiązuje koncepcja TIMERS oraz system higieny rany, który opiera się na strategii mycia i oczyszczania sposobami dobranymi do potrzeb rany i możliwości pacjenta. Koncepcja ta ma na celu usystematyzowanie sposobu oceny rany i dobór odpowiedniej terapii [5]. Celem głównym jest zawsze oczyszczenie rany, eliminacja biofilmu i skuteczne, systematyczne zapobieganie jego powstawaniu. Działania te prowadzą do ograniczenia zakażenia, a następnie stymulacji i utrzymania optymalnych warunków zachodzących procesów gojenia. Istotnym elementem jest utrzymanie w ranie wilgotnego środowiska, właściwej temperatury i pH, nieuszkadzanie i ochrona nowo powstających tkanek [11]. Bardzo ważne jest również leczenie bólu, który może towarzyszyć przewlekłym owrzodzeniom i komplikować proces leczenia. Nigdy nie należy pomijać odpowiedniego odżywienia pacjenta.
U opisanego chorego zastosowano produkty zgodne z rekomendacją międzynarodowego konsensusu „Higiena rany” oraz wytycznymi postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych Polskiego Towarzystwo Leczenia Ran [6, 12]. Przy wyborze płynów do mycia skóry, rany i opracowania łożyska uwzględniono produkty zawierające surfaktanty wspomagające proces oczyszczenia rany i eliminację biofilmu oraz substancję przeciwdrobnoustrojową o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa i skuteczności bójczej w jak najszybszym czasie. Takie założenia spełniają preparaty na bazie oktenidyny [13]. Dobór opatrunków do łożyska rany był związany z potrzebą zapewnienia działania antybiofilmowego i przeciwbakteryjnego, a także odpowiedniego oczyszczenia i zarządzania wysiękiem. W badaniach potwierdzono, że opatrunki zawierające substancje przeciwbakteryjne i przeciwbiofilmowe dają oczekiwany efekt nie tylko w zakresie zapobiegania kolonizacji i niszczenia bakterii, lecz także penetracji i rozbijania struktury biofilmu [14]. Połączenie srebra i kwasu etylenodiaminotetraoctowego (EDTA) oraz chlorku benzetoniowego (BC) w opatrunkach specjalistycznych (linia Aquacel) spełnia wymogi doboru do rany w zależności od ilości wysięku, a także działania przeciwbakteryjnego i przeciwbiofilmowego [15].
Wybór opatrunku powinien uwzględniać lokalne protokoły, dostępność produktu i wszelkie ograniczenia społeczno-ekonomiczne, z jakimi mogą się spotkać pacjenci.

Podsumowanie

Przedstawiony w pracy sposób kompleksowego leczenia odleżyny w okolicy pośladka wydaje się bardzo ciekawą i skuteczną opcją terapeutyczną, możliwą do zastosowania również w innych przypadkach mnogich, trudnych do leczenia owrzodzeń u cierpiących pacjentów.

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo