Development of adenocarcinoma at the base on recurrent multiforme adenoma pleomorphicum of the parotid gland in 65-year-old man

Wstęp

Nowotwory wywodzące się z gruczołów ślinowych występują stosunkowo rzadko i stanowią ok. 2–4% wszystkich guzów głowy i szyi. Blisko 80% wszystkich nowotworów gruczołów ślinowych zlokalizowanych jest w śliniance przyusznej, 10–25% w śliniance podżuchwowej, a kilka procent w śliniankach podjęzykowych i małych gruczołach ślinowych [1]. Zmiany złośliwe stanowią jedynie ok. 10–15% [2] (według niektórych źródeł aż 21–36,8% [1]) wszystkich nowotworów ślinianek.
Gruczolak wielopostaciowy jest najczęstszym nowotworem gruczołów ślinowych. Typowo umiejscawia się w obrębie ślinianki przyusznej i stanowi 60% wszystkich jej guzów [3]. Rak rozwijający się na podłożu gruczolaka wielopostaciowego jest stosunkowo rzadkim nowotworem złośliwym ślinianek (5–25%). Najczęściej poprzedza go wieloletni, powolny rozwój zmiany, która w pewnym momencie ulega gwałtownej progresji i nabywa cech charakterystycznych dla nowotworu złośliwego. Dochodzi m.in. do porażenia nerwu twarzowego, wciągnięcia skóry i jej owrzodzenia, a także do powiększenia węzłów chłonnych szyjnych. Rak ten daje przerzuty głównie do układu chłonnego szyi i przerzuty odległe, zwłaszcza gdy składnikiem guza jest czynnik nabłonkowy, a na dodatkową agresję zmiany może wskazywać komponent mezenchymalny [1].
Do nowotworów złośliwych związanych z gruczolakiem wielopostaciowym ślinianki, zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) z 2005 r., można również zaliczyć mięsakoraka (prawdziwy złośliwy guz mieszany) i prze­rzutującego gruczolaka [4].
Celem niniejszej pracy było szczegółowe opisanie przebiegu rozwoju raka na podłożu nawrotowego gruczolaka wielopostaciowego ślinianki przyusznej u 65-letniego mężczyzny wraz z opisem zastosowanych metod leczenia.

Opis przypadku

Mężczyzna 65-letni został przyjęty 12 listopada 2013 r.do Katedry i Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu z podejrzeniem wznowy guza ślinianki przyusznej lewej, wysuniętym na podstawie wyniku badania pozytonowej komputerowej tomografii emisyjnej (positron emission computed tomography – PET-CT) z 22 października 2013 r.
We wrześniu 1990 r. chory trafił do Kliniki Foniatrii i Audiologii Akademii Medycznej, a następnie Kliniki Otolaryngologii w celu leczenia guza okolicy przedusznej lewej, bez dolegliwości bólowych. W sialografii przyusznicy uwidoczniono tkankę o zmniejszonym wysyceniu kontrastem, a w scyntygrafii zaobserwowano wzmożone gromadzenie się znacznika w tej lokalizacji. W badaniu ultrasonograficznym (USG) stwierdzono niejednorodny, lity guz, dobrze ograniczony, o wymia-rach 4 cm × 2,5 cm, umiejscowiony w płacie głębokim śliniaki przyusznej lewej. Na podstawie badań rozpoznano tumor mixtus glandulae parotis sinistri i chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. 25 czerwca 1991 r. wykonano zabieg wycięcia zmiany nowotworowej, a badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie adenoma pleomorphum.
W maju 1999 r. chory został przyjęty na Oddział Laryngologii w Szpitalu Wojewódzkim w Zielonej Górze z podobnymi objawami, czyli wyczuwalnym guzem okolicy przedusznej lewej, bez innych dolegliwości. Po wykonaniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, której obraz cytologiczny odpowiadał tumor mixtus, zdecydowano się na leczenie operacyjne (ponowną operację). Zabieg przeprowadzono 2 czerwca 1999 r., a w badaniu histopatologicznym stwierdzono guz mieszany bez cech atypii z obwodowym naciekaniem przez małe cewki z cechami atypii. Zmianę uznano za złośliwą miejscowo (tumor mixtus recidivans).
Kolejna wznowa nastąpiła we wrześniu 1999 r. i po­nownie wykonano operację ślinianki przyusznej lewej, a także limfadenektomię selektywną lewostronną. W wyniku zastosowanego leczenia doszło do uszkodzenia i obwodowego porażenia nerwu twarzowego po stronie lewej. Na podstawie badania histopatologicznego wycinka rozpoznano adenocarcinoma w stadium G2 i zdecydowano się na uzupełniające leczenie radioterapią. Od 19 listopada 1999 do 21 stycznia 2000 r. chory przebywał w Zakładzie Radioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu, gdzie początkowo wykonano USG lewej przyusznicy, w którym uwidoczniono zmiany bliznowate o jednorodnej echogeniczności w okolicy przedusznej, a także węzeł chłonny o średnicy 15 mm w okolicy lewego kąta żuchwy. Choremu zaaplikowano na okolicę przeduszną lewą 4000 cGy/T (prom. Co-60) i 2600 cGy/T (elektronami 18 MeV). Dodatkowo naświetlono węzły chłonne nadobojczykowe lewe 5000 cGy/max (prom. Co-60). W stanie ogólnym dobrym pacjenta wypisano do domu z zaleceniem oszczędzającego trybu życia i unikania wysiłku fizycznego. Zalecono smarowanie skóry napromienianej maścią Dermazin.
W czerwcu 2000 r. chory ponownie trafił do Kliniki Chorób Ucha, Nosa, Gardła i Krtani Akademii Medycznej, gdzie w badaniu USG uwidoczniono pod płatkiem małżowiny usznej lewej obszar hipoechogeniczny słabo odgraniczony o wymiarach 1,6 cm × 1,1 cm. Ponownie zdecydowano się na leczenie operacyjne i wycięcie zmiany guzowatej w obrębie ślinianki przyusznej lewej. W badaniu histopatologicznym rozpoznano sialadenitis chronica, atrophia lipomatosa et fiberosa glandulae salivariae oraz metaplasia planoepithelialis focalis intraductalis.
Siedem lat później, w listopadzie 2007 r., chory trafił do Katedry i Kliniki Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Kolejny raz został poddany operacji wycięcia guza okolicy przedusznej lewej (zabieg 23.11.2007 r.). Badanie histopatologiczne pozwoliło na rozpoznanie adenoma polymorphum. W obrębie gruczolaka pojawiły się jednak ogniska gruczolakoraka. Drobne ogniska rakowe obecne były także w tkance tłuszczowej okołośliniankowej. Ponownie zlecono radioterapię uzupełniającą, która trwała od 25 lutego do 2 kwietnia 2008 r. na Oddziale Radioterapii Onkologicznej I w Wielkopolskim Centrum Onkologii. Choremu zaproponowano leczenie promieniami fotonów 6 MV w technice IMRT 50,4 Gy/T na okolicę loży po wznowie guza ślinianki. Dodatkowo poddano go rehabilitacji polegającej na nauce rozluźnienia napiętych struktur mięśniowo-powięziowych szyi, barków i kończyny górnej.
W kontrolnych badaniach USG szyi przeprowadzonych na początku listopada 2009 r., w marcu 2010 r. i w kwietniu 2013 r. nie stwierdzono żadnych zmian ogniskowych ani podejrzanych, atypowych węzłów chłonnych po obu stronach szyi, które mogłyby świadczyć o procesie nowotworowym.
29 kwietnia 2013 r. u chorego wykonano badanie twarzoczaszki tomografią komputerową (TK) z kontrastem w Wielkopolskim Centrum Onkologii. W badaniu stwierdzono mały, 7-milimetrowy kostniak w zatoce czołowej na ścianie przedniej. Stan po całkowitej resekcji lewej ślinianki przyusznej, a w loży po niej metalowe klipsy naczyniowe. Nie stwierdzono objawów wznowy miejscowej. Lewa ślinianka podżuchwowa była mała, zwłókniała popromiennie. Prawa przyusznica i prawa ślinianka podżuchwowa były prawidłowe. Węzły chłonne szyjne obustronnie niepowiększone. Dodatkowo stwierdzono bezpowietrzność komórek pneumatycznych lewego wyrostka sutkowego.
Kolejną kontrolną TK stawów skroniowo-żuchwowych bez kontrastu i z kontrastem wykonano 20 czerw-ca 2013 r. w Szpitalu Klinicznym im. H. Święcickiego UM w Poznaniu. W loży po usuniętej śliniance zaobserwowano masę miękkotkankową przylegającą do powierzchni tylnej wyrostka kłykciowego żuchwy, dochodzącą ku górze do wyrostka sutkowatego; od tyłu zmiana sięgała wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych, przyśrodkowo obejmowała wyrostek rylcowaty. Ku przodowi zmiana obejmowała częściowo mięsień skrzydłowaty. W dolnej części masy objęte były gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej i tętnicy szyjnej wewnętrznej. Stwierdzono masę poniżej przewodu słuchowego zewnętrznego o maksymalnym wymiarze poprzecznym ok. 31 mm × 17 mm, na poziomie kąta żuchwy 23 mm × 22 mm. Nie zaobserwowano cech osteolizy. W zakresie obrazowania nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych. Całość badania TK przemawiała za masywnym włóknieniem pooperacyjnym, czułość metody jednak nie pozwalała na wykluczenie wznowy, dlatego zalecono wykonanie badania rezonansu magnetycznego (RM) z opcją dyfuzji.
Na początku lipca 2013 r. według zaleceń wykonano RM twarzoczaszki przed dożylnym podaniem środka kontrastowego i po podaniu w opcji dyfuzji. W badaniu stwierdzono w loży po usuniętej śliniance przyusznej rozległe zmiany bliznowate obejmujące płat głęboki i znajdujący się w tym obszarze nerw twarzowy. Wzdłuż przebiegu nerwu twarzowego w kierunku piramidy kości skroniowej uwidoczniono zmiany o charakterze śluzówkowym obejmujące również wyrostek sutkowaty, struktury ucha wewnętrznego i środkowego. W obrazach dyfuzyjnych nie stwierdzono jednoznacznej restrykcji dyfuzji. Po dożylnym podaniu środka kontrastowego obszar uległ intensywnemu wzmocnieniu, o nieostrych zarysach, stosunkowo nietypowym dla błony śluzowej. Choremu zlecono badanie kontrolne TK za 6–9 tygodni.
Zgodnie z zaleceniem pod koniec sierpnia 2013 r.choremu wykonano TK piramid kości skalistej w płaszczyźnie osiowej. W uchu prawym nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych. Przewód słuchowy ucha lewego w części chrzęstnej został zwężony przez pogrubiałe albo obrzęknięte tkanki miękkie, część kostna z cechami osteolizy wypełniona była przez masy miękkotkankowe. Jama bębenkowa w całości wypełniona była przez masy miękkotkankowe, obejmujące łańcuch kosteczek słuchowych, jego ciągłość była zachowana, słabo widoczna struktura strzemiączka. Komórki powietrzne wyrostka sutkowatego były również w całości wypełnione przez masy miękkotkankowe bądź pogrubiałą śluzówkę,w dolnej części rozdęte, a w górnych partiach komó-rek powietrznych stwierdzono cechy osteolizy. Do-datkowo odnotowano osteolizę w otoczeniu opuszki żyły szyjnej. Budowa ślimaka i kanałów półkolistych była bez zmian, a szerokość przewodu słuchowego wewnętrznego prawidłowa. Na podstawie badania stwierdzono, że obraz przemawia najpewniej za obecnością masywnych zmian zapalnych obejmujących struktury ucha zewnętrznego i środkowego lewego. Uznano, że komponent rozrostowy jest mało prawdopodobny.
Przed przyjęciem chorego do Kliniki Otolaryngologii i Laryngologii Klinicznej w celu leczenia operacyjnego zmian w obrębie ucha lewego wykonano w Wielkopolskim Centrum Onkologii badanie PET z zastosowaniem 18 FDG o aktywności 9,3 mCi podanego dożylnie. Badanie przeprowadzono po 60 minutach od iniekcji znacznika, obejmując obszar sklepienia czaszki do połowy długości kości udowych. W obrębie głowy i szyi uwidoczniono w obrębie loży po usuniętej śliniance, grzbietowo od gałęzi żuchwy, w obszarze 64 mm × 28 mm × 29 mm nieregularne, lite nacieki z podwyższonym gromadzeniem FDG (SUV max. do 6,7). Dogłowowo, wzdłuż przyśrodkowej powierzchni wyrostka rylcowatego naciek przechodził na część skalistą kości skroniowej i obejmował ściany części chrzęstnej i kostnej przewodu słuchowego zewnętrznego oraz wyrostek sutkowaty – zaburzeniom gromadzenia FDG (SUV max. do 8,4) towarzyszyła mieszana przebudowa struktury kostnej. Węzły chłonne szyi były niepowiększone, nieaktywne metabolicznie. Stwierdzono prawidłowe rozmieszczenie FDG w pozostałych strukturach głowy i szyi, w także w obrębie struktur klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. W obu nerkach zauważono mnogie torbiele centralne (średnica do 48 mm), a w talerzu lewej kości biodrowej drobne ogniska sklerotyczne (średnica do 4 mm), bez aktywności FDG – najprawdopodobniej wyspy kostne. Poza zaburzeniami w lewej kości skroniowej wykazano prawidłowe rozmieszczenie FDG w obrębie układu kostnego. Na podstawie wyników badania stwierdzono hipermetaboliczny proces w loży po usuniętej lewej śliniance przyusznej naciekający część skalistą kości skroniowej o cechach sugerujących wznowę procesu złośliwego.
12 listopada 2013 r. pacjent kolejny raz został przyjęty do szpitala, do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z podejrzeniem wznowy guza ślinianki przyusznej lewej i zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono głębokie owrzodzenie poniżej lewej małżowiny usznej z rozległym ubytkiem skóry (ryc. 1.). 14 listopada wykonano kontrolne USG szyi, gdzie w rzucie szczytu wyrostka sutkowatego zlokalizowano obszar o niejednorodnym obrysie i wymiarach ok. 15 mm × 18 mm. Ku przodowi od niego zauważono owalny węzeł chłonny o długości ok. 10 mm z wyraźną wnęką o charakterze odczynowym. Poza tym układ chłonny szyi był bez zmian.
18 listopada wykonano subtotalną petrosektomię lewostronną. W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym i miejscowym naskórkowym wykonano cięcie skórne w kształcie litery U wokół małżowiny usznej lewej, następnie cięcie przedłużono na szyję. Pobrano materiał do badania śródoperacyjnego. Resekowano mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i przecięto nerw uszny wielki, zaopatrzono tętnicę szyjną wspólną i nerw błędny. Pojawiła się konieczność przecięcia nerwu dodatkowego. Dalsze części zabiegu przeprowadzono pod mikroskopem. Uszypułowano tętnicę szyjną zewnętrzną. Śródoperacyjnie stwierdzono liczne ogniska o charakterze radionekrozy (osteolizy) w kości skroniowej lewej. Zmiany usunięto, a w badaniu histopatologicznym wycinka stwierdzono tkankę łączną włóknistą i przewlekły, ziarninujący proces zapalny, nie potwierdzono zmian nowotworowych. Następnie szeroko odsłonięto wyrostek sutkowaty, gdzie uwidoczniono liczne zmiany zapalne i ziarninę zapalną. W dalszym etapie podjęto się frezowania wyrostka sutkowatego, uniesienia wyrostka rylcowatego i odsłonięcia nerwu twarzowego. Przecięto mięsień rylcowo-gnykowy. Prowadzono dalsze frezowanie licznych zmian o charakterze martwicy, następnie w kierunku antrium zniesiono tylną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego aż do czystości zachowanej błony bębenkowej. Później przeprowadzono frezowanie w kierunku tegment tympani. Dokonano mobilizacji skóry. Zastosowano hemostazę, założono szwy podskórne, następnie szwy skórne i opatrunek zewnętrzny. Małżowina uszna była ukrwiona prawidłowo (ryc. 2.).
W badaniu histopatologicznym z 25 listopada 2013 r. stwierdzono przewlekły stan zapalny z obecnością komórek z cechami atypii; fragment skóry z przewlekłym, ropnym, ziarninującym zapaleniem z obecnością pojedynczych atypowych komórek, najprawdopodobniej komórek śródbłonkowych, a także bogatokomórkowe utkanie zawierające obok komórek zapalnych (limfocyty, plazmocyty, eozynofile) stosunkowo liczne komórki z cechami niewielkiej atypii.
Dodatkowo z wywiadu wiadomo, że chory w 1975 r. przeszedł zabieg tonsilektomii, w 2001 r. operację przepukliny pachwinowej prawej, a 10 lat później taki sam zabieg po stronie lewej. Oprócz tego u chorego rozpoznano przerost gruczołu krokowego.

Dyskusja

Nie budzi wątpliwości, że skuteczne leczenie gru­czolaka wielopostaciowego ślinianki jest trudne. Podstawowe znaczenie nadal ma radykalne leczenie chirurgiczne. W związku z tym, że większość zmian łagodnych umiejscawia się w płacie powierzchownym ślinianki przyusznej, zabiegiem z wyboru jest parotidektomia powierzchowna. W związku z faktem, że drobne ogniska tkanki guza mogą tworzyć mikroskopowe ogniska satelitarne, zaleca się usuwanie go wraz z marginesem zdrowej tkanki [1, 3, 5].
Ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego jest zwiększone w przypadku wielokrotnego leczenia chirurgicznego gruczolaka wielopostaciowego ślinianki przyusznej [5, 6]. Wynika to z faktu, że podczas kolejnych operacji identyfikacja nerwu staje się coraz trudniejsza ze względu na zmianę warunków topograficznych, a także rozległe włóknienie i zrosty tworzące się w tej okolicy. W naszym przypadku doszło do uszkodzenia i obwodowego porażenia nerwu twarzowego, ale w piśmiennictwie można znaleźć przypadki, w którym konieczna była resekcja nerwu i następcza jego rekonstrukcja [5]. Można również zachować ciągłość nerwu i uzupełnić leczenie radioterapią w celu zniszczenia ognisk guza. W wyniku działań operacyjnych mogą m.in. wytworzyć się przetoki w okolicy przedusznej bądź rozwinąć się zespół uszno-skroniowy Frey [6].
Rola uzupełniającej radioterapii w leczeniu nawrotowego gruczolaka wielopostaciowego ślinianki, a także zmian złośliwych rozwijających się na jego podstawie nie jest jednoznaczna. Chociaż wiele prac potwierdza jej skuteczność, to nadal istnieje ryzyko powstania wtórnych zmian nowotworowych o złośliwym charakterze, wystąpienia głuchoty, radionekrozy skóry i tkanek głębszych, a także innych działań niepożądanych tej metody leczenia [5]. Wydaje się, że radioterapia szybkimi neutronami jest lepszym rozwiązaniem niż klasyczna radioterapia fotonami lub elektronami [1].
Chemioterapia w leczeniu gruczolaka wielopostaciowego ślinianki bądź raka rozwijającego się na jego podłożu nie jest rutynowo stosowana [1].
Transformację nowotworową gruczolaka obserwuje się w 1,9–10,5% (średnio 3–5%) przypadków, co w dużej mierze spowodowane jest wieloogniskowym nawrotem nowotworu i brakiem jednoznacznych wytycznych co do optymalnego zakresu operacji w takim wypadku [3]. Ze względu na złośliwość zmiany operacją z wyboru jest parotidektomia całkowita z usunięciem lub bez usunięcia węzłów chłonnych szyi [3].

Wnioski

Gruczolak wielopostaciowy ślinianki rośnie wolno, nie sprawia choremu żadnych dolegliwości bólowych i często zostaje zauważony przypadkowo w postaci guzka w okolicy przyusznej. Wielokrotne leczenie chirurgiczne gruczolaka wielopostaciowego ślinianki przyusznej zwiększa ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego. Operacyjne leczenie gruczolaka wielopostaciowego ślinianki bywa nieskuteczne i wiąże się z licznymi wznowami, a radioterapia jest tematem dyskusji. Transformacja nowotworowa do raka w gruczolaku wielopostaciowym typowo przebiega po wieloletnim wywiadzie. Rak w przebiegu nawrotowego gruczolaka ślinianki przyusznej może się rozwijać bez charakterystycznych objawów klinicznych świadczących o transformacji nowotworowej.

Piśmiennictwo

1. Nowotwory w otolaryngologii. Szyfter W (red.). Termedia, Poznań 2012; 149-74.
2. Bień S, Ziółkowska M, Kamiński B i wsp. Ocena epidemiologiczna i kliniczna nowotworów gruczołów ślinowych. Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej 2006; 3: 21-9.
3. Szwedowicz P, Osuch-Wójcikiewicz E, Bruzgielewicz A i wsp. Złośliwe gruczolaki wielopostaciowe ślinianki przyusznej w materiale Kliniki Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Otolaryngologia Pol 2012; 66: 4-10.
4. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D (eds.). World Health Organization classification od tumours. Pathology and genetics of head and neck tumors. IARC, Lyon 2005.
5. Szwedowicz P, Osuch-Wójcikiewicz E, Bruzgielewicz A i wsp. Postępowanie z nawrotowym gruczolakiem wielopostaciowym ślinianek przyusznych: analiza materiału Kliniki Otolaryngologii WUM od 1988 do 2008 roku. Otolaryngol Pol 2010; 64: 50-4.
6. Yoshida N, Hara M, Kanazawa H, et al. Large carcinoma ex pleomorphic adenoma of the parotid gland: a case report and review of literature. J Oral Maxillofac Surg 2013; 71: 2196, 1-6.

Adres do korespondencji:
Marta Sumińska
Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel.: +48 61 869-1387
faks: +48 61 869-1690
e-mail: marta_suminska@o2.pl