Diagnostic difficulties in a patient with ankylosing spondylitis and previous Sjögren’s syndrome diagnosis

Wstęp
Zespół Sjögrena (zespół suchości) to przewlekła choroba autoimmunologiczna o nieznanej przyczynie. Nacieki zapalne powstające w gruczołach wydzielania zewnętrznego przyczyniają się do zaburzeń czynności tych gruczołów. Proces ten może dotyczyć również innych narządów i układów. Obserwuje się m.in. zapalenie stawów, powiększenie węzłów chłonnych, zmiany w płucach, nerkach, naczyniach krwionośnych, zapalenie trzustki i autoimmunologiczne zapalenie tarczycy [1, 2].
Wyróżnia się postać pierwotną i wtórną (w przebiegu innych chorób). Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów przedmiotowych, podmiotowych oraz badań serologicznych (obecność przeciwciał przeciwjądrowych, anty-SS-A/Ro i anty-SS-B/La). W diagnostyce pomocne są też badania obrazowe (sialografia, scyntygrafia i USG) oraz biopsja ślinianki [3]. Bezwzględnym kryterium pewnego rozpoznania jest jednak obecność autoprzeciwciał lub dodatni wynik biopsji [4]. Poniżej przedstawiono przypadek pacjentki z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, u której wcześniej rozpoznano pierwotny zespół suchości.

Opis przypadku
Chora, lat 38, została przyjęta do Kliniki Reumatologii z powodu nasilającego się bólu całego kręgosłupa i stawów biodrowych w celu ustalenia rozpoznania i leczenia. Dolegliwości rozpoczęły się ok. 10 lat temu bólem i ograniczeniem ruchomości w stawach biodrowych i stawie ramiennym prawym. Następnie dołączyła się bolesność i postępujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku piersiowym, lędźwiowo-krzyżowym i szyjnym. Chora od kilku lat odczuwa również pieczenie w oczach i uczucie piasku pod powiekami, występują ponadto zaburzenia połykania związane z uczuciem braku śliny. W 2002 r. doszło do obrzęku ślinianki przyusznej lewej. Wykonano wówczas biopsję tego gruczołu, która wykazała nieliczne nacieki zapalne, test Schirmera był wówczas dodatni. W badaniach laboratoryjnych wykazano: obecność ANA w mianie 1 : 20, OB 10 mm/godz., nie stwierdzono obecności przeciwciał anty-SS-A/Ro, anty-SS-B/La i ANCA. U chorej rozpoznano zespół Sjögrena. Dotychczas chora przyjmowała doraźnie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i stosowała krople do oczu (alkohol poliwinylowy, chlorowodorek tetryzoliny) z mierną poprawą.
W chwili przyjęcia do Kliniki stwierdzono: bolesność w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, a także w stawach biodrowych, ponadto uczucie suchości w oczach i jamie ustnej, nasiloną próchnicę zębów (z tego powodu chora była wielokrotnie leczona stomatologicznie). W badaniu przedmiotowym bolesność i ograniczenie ruchomości kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego (objaw Otta 1,5 cm, objaw Schobera 3 cm, rozszerzalność klatki piersiowej 4,5 cm), ograniczenie ruchomości i bolesność stawów biodrowych. Test Schirmera ujemny: OP 14 mm, OL 15 mm. W RTG stawów krzyżowo-biodrowych nierówne szpary stawowe, sklerotyzacja podchrzęstna (ryc. 1). W RTG kręgosłupa szyjnego dyskopatia na poziomie C4-C5, C5-C6.
W badaniach laboratoryjnych wykazano: OB 5 mm/godz., CRP < 5,9 mg/l, morfologia krwi prawidłowa, glikemia, stężenie kreatyniny, elektrolitów, aktywność aminotransferaz, stężenie TSH, fT3, fT4 w normie. Badanie ogólne moczu – wynik prawidłowy. Ponadto odnotowano obecność antygenu HLA-B27, a nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwjądrowych, anty-SS-A/Ro i anty-SS-B/La. Aktywność choroby oznaczana wskaźnikiem BASDAI wynosiła 5,9 pkt.
Na podstawie obrazu klinicznego rozpoznano zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. W leczeniu zastosowano sulfasalazynę, NLPZ, leki miorelaksacyjne, preparat sztucznej śliny (na bazie roślinnej mucyny), kontynuowano stosowanie kropli do oczu (alkohol poliwinylowy, kwas poliakrylowy). Po zastosowaniu farmako- i kinezyterapii nastąpiła poprawa stanu klinicznego. Chora w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu z zaleceniem leczenia sanatoryjnego oraz okresowej opieki w poradni reumatologicznej i okulistycznej.

Dyskusja
Wśród kryteriów diagnostycznych zespołu Sjögrena znajdują się m.in.: objawy suchości oczu (test Schirmera lub test z różem bengalskim dodatni) i suchości w jamie ustnej, utrzymujące się dłużej niż 3 mies., oraz powiększenie ślinianek (zwłaszcza przyusznych), stwierdzenie zmian w badaniu histopatologicznym, serologicznym i radiologicznym (sialografia, USG ślinianek, MR). Jednak do pewnego rozpoznania, oprócz wyżej wymienionych objawów suchości, konieczny jest dodatni wynik biopsji ślinianki (obecność 50 lub więcej komórek limfoidalnych w polu 4 mm² tkanki) lub obecność autoprzeciwciał w badaniu serologicznym (anty-SS-A/Ro i anty-SS-B/La) [4, 6, 7]. Należy również wykluczyć inne potencjalne przyczyny zespołu suchości: współistnienie zakażenia WZW typu C i WZW typu B, HIV, chłoniaka, sarkoidozy, reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi, stosowanie leków antycholinergicznych bądź wcześniejsza radioterapia w obrębie głowy lub szyi [2]. Uczucie suchości w jamie ustnej z zaburzeniami połykania może towarzyszyć też twardzinie układowej (wynika to z uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego oraz zwłóknienia tkanki łącznej i mięśni), suchość oczu może pojawić się przy narażeniu na działanie niektórych czynników zewnętrznych (stan po urazie, oparzeniu czy przebywanie w pomieszczeniach klimatyzowanych) [8].
U opisanej chorej wykluczono inne możliwe przyczyny zespołu suchości. W badaniach serologicznych nie stwierdzono jednak obecności przeciwciał anty-SS-A/Ro i anty-SS-B/La ani ANA (w 2000 r. u chorej stwierdzono ANA w niskim mianie 1 : 20). Test Schirmera był ujemny. Warto zwrócić też uwagę, że wykonana kilka lat wcześniej biopsja ślinianki przyusznej lewej nie była jednoznaczna (nieliczne nacieki zapalne).
Częstość występowania przeciwciał anty-SS-A/Ro i anty-SS-B/La jest stosunkowo duża (ok. 90% w przypadku pierwotnego, a 60–70% w przypadku wtórnego zespołu suchości).
Z uwagi na brak potwierdzenia w badaniach dodatkowych wcześniejszego rozpoznania nie podtrzymano pierwotnej diagnozy zespołu Sjögrena. Opinia ta wydaje się jednak wątpliwa z punktu widzenia wystąpienia typowych dla zespołu suchości objawów podmiotowych oraz znacznej poprawy samopoczucia i złagodzenia dolegliwości już po kilku dniach stosowania leczenia objawowego.
W diagnostyce zespołu Sjögrena, oprócz uznanych i sprawdzonych metod, wprowadza się coraz więcej innych nowych metod, pomocnych w ustaleniu ostatecznego rozpoznania. Zalicza się do nich określenie obecności przeciwciał przeciw a-fodrynie, przeciwciał przeciw receptorom muskarynowym typu 3. Opierając się na doniesieniach literatury medycznej, wartość nowych markerów serologicznych nie jest jednak jednoznaczna i wymaga dalszych badań [4, 5].
Biorąc pod uwagę obraz kliniczny, chorej zalecono kontynuację leczenia w poradni reumatologicznej, a także laryngologicznej i okulistycznej – w celu ewentualnego rozszerzenia diagnostyki.

Piśmiennictwo
1. Rotbart-Fiedor M, Wisłowska M. Wczesne rozpoznawanie zespołu suchości w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Reumatologia 2007; 45: 126-131.
2. Mazurek M, Piotrowski M, Majdan M. Reumatoidalne zapalenie stawów jako maska kliniczna pierwotnego zespołu Sjögrena. Opis przebiegu schorzenia u czterech chorych. Reumatologia 2007; 45: 158-162.
3. Prajs K, Brzosko M, Fischer K i wsp. Współczesna diagnostyka zespołu Sjögrena. Reumatologia 2005; 43: 363-368.
4. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Tom II. Wyd. I, Medycyna Praktyczna, Kraków 2006.
5. Ząbek J. Celowość oznaczania surowiczych autoprzeciwciał niezaliczanych do kryteriów diagnostycznych układowych chorób tkanki łącznej. Reumatologia 2006; 44: 343-348.
6. Arolouin M, Urvoy M, Mathaut JL. Lacrymal gland biopsy and dry-eye syndrome. J FR Ophtalmol 1980; 3: 91-95.
7. Magid M, Shamim H, Vincent C. Fluorophotometry as a diagnostic tool for the evaluation of dry eye disease. BMC Ophthalmol 2006; 6: 20.
8. Pulkowski G, Budzyński J, Kłopocka M i wsp. Przewód pokarmowy u chorego na twardzinę układową. Reumatologia 2006; 44: 95-101.