Early maladaptive schemas in borderline personality disorder

Wstęp

Zarówno wśród profesjonalistów zajmujących się pomocą psychoterapeutyczną, jak i w potocznym rozumieniu terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy – CBT) ujmowana jest jako podejście „mało wglądowe”, „płytkie”, przeznaczone głównie do pracy z osobami z zaburzeniami zaliczanymi dawniej do tzw. osi I (np. z pacjentami z objawami depresyjnymi czy nasilonymi objawami lękowymi). Często wspomina się o niskiej efektywności CBT w kontekście nawrotowości zaburzeń psychicznych (np. depresji), jak również w pracy terapeutycznej nad trudnościami relacyjnymi, które u podłoża mają zazwyczaj problemy osobowościowe (Mącik 2016). Należy podkreślić, że nie jest to pogląd w pełni słuszny i nie powinien być bezkrytycznie akceptowany, jednak wielu praktyków często odczuwa niedosyt w zakresie technik terapeutycznych proponowanych przez CBT. Teoria wczesnych nieadaptacyjnych schematów Jeffreya Younga (early maladaptive schemas – EMS lub Young’s schema therapy – YST) powstała w latach 90. XX wieku jako próba poradzenia sobie z wymienionymi ograniczeniami terapii CBT. Young, uczeń i wieloletni współpracownik A. Becka, nie tylko poszerzył jego teorię, lecz także rozwinął wywodzącą się z niej formę psychoterapii (Staniaszek i Popiel 2017). Teoria Younga znajduje swoje miejsce w tzw. trzeciej fali terapii poznawczo-behawioralnej. Jest to najmłodszy nurt terapeutyczny tej szkoły, w którym kluczową rolę przypisuje się relacji terapeutycznej (przymierzu terapeutycznemu) pomiędzy pacjentem a jego terapeutą oraz podkreśla się doniosłe znaczenie doświadczeń z okresu wczesnego dzieciństwa w kształtowaniu się zaburzeń psychicznych, jak również konieczność odnoszenia się w terapii do historii rozwoju i życia danej osoby (Masley i wsp. 2012).
Zaburzenia osobowości są rozumiane jako zakorzenione i utrwalone wzorce zachowań przejawiające się w mało elastycznych reakcjach na różnorodne sytuacje społeczne lub indywidualne. Zachowania te skrajnie lub znacząco odbiegają od przeciętnych w danej kulturze sposobów spostrzegania, myślenia i odczuwania. Mają one tendencję do utrwalania się i do obejmowania wielu sfer funkcjonowania człowieka (dotyczą sfery społecznej, emocjonalnej, motywacyjno-popędowej, poznawczej). Często są powiązane z subiektywnie odczuwanym cierpieniem (objawy depresyjne lub lękowe) oraz z trudnościami w funkcjonowaniu społecznym (Pużyński i Wciórka 2000).
Od 10% do 13% populacji ogólnej spełnia w ciągu życia kryteria zaburzeń osobowości (Penders i wsp. 2020). Osoby te zgłaszają się po pomoc do lekarzy różnych specjalności w opiece ambulatoryjnej (5–8% wszystkich pacjentów), jak również stanowią 7,4–50% osób hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych (Kavanagh i wsp. 2020). Zaburzenie osobowości borderline (borderline personality disorder – BPD) w ciągu ostatnich 20 lat jest diagnozowane coraz częściej, a przez wielu badaczy i klinicystów nazywane jest ono zaburzeniem osobowości naszych czasów (Broadbear i wsp. 2020). Według klasyfikacji DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition) BPD jest zaliczane wraz z antyspołecznymi, histrionicznymi i narcystycznymi zaburzeniami osobowości do tzw. wiązki B (cluster B). Wspólnym przejawem wymienionych stanów są zachowania cechujące się nadmierną emocjonalnością, niestabilnością czy pewnego rodzaju teatralnością w zachowaniu (DSM-5 2013). Ich rozpowszechnienie w populacji ogólnej szacowane jest pomiędzy 2% a 3,9%, jednak wśród pacjentów korzystających z opieki ambulatoryjnej występuje u 10–15%, a wśród osób hospitalizowanych z powodu zaburzeń psychicznych aż u 30–60% (DSM-5 2013). Z uwagi na to, że świadomość występowania objawów BPD w powszechnym odbiorze wzrasta, a pacjenci z tym rozpoznaniem coraz częściej oczekują specjalistycznej porady, istotne wydaje się szukanie nowych, dostępnych, ale też skutecznych sposobów pomocy dla tej grupy osób (Sempértegui i wsp. 2013; Jørgensen i wsp. 2021). W metaanalizie przeprowadzonej przez Storebø i wsp. (2020) ocenie poddano skuteczność wybranych form oddziaływań psychoterapeutycznych na redukcję objawów BPD w grupie 4507 pacjentów. Autorzy wykazali zdecydowaną skuteczność zaplanowanych i ustrukturalizowanych oddziaływań psychoterapeutycznych u pacjentów w uzyskaniu poprawy objawowej w porównaniu z osobami, które nie korzystały z pomocy psychoterapeutów (w szczególności w zakresie nasilenia objawów, poprawy funkcjonowania w relacjach z innymi oraz w łagodzeniu objawów depresji). Coraz większą popularność zyskują techniki terapeutyczne wywodzące się ze wspomnianej teorii wczesnych nieadaptacyjnych schematów Younga. Celem pracy jest przedstawienie rozumienia objawów zaburzeń osobowości borderline z perspektywy teorii schematów.

Teoria wczesnych nieadaptacyjnych schematów Younga

Doświadczenia, które wynosimy z najwcześniejszych etapów rozwojowych, kształtują względnie trwałe wzorce funkcjonowania i przekonań na temat samego siebie, innych ludzi oraz otaczającego nas świata. Wzorce te noszą nazwę schematów. Ich pierwotnym źródłem jest niezaspokojenie lub niewłaściwe zaspokojenie jednej (lub więcej) z podstawowych potrzeb rozwojowych (tzw. core needs), do których należą: 1) bezpieczne przywiązanie do innych, 2) autonomia, kompetencja i poczucie tożsamości, 3) wolność wyrażania prawdziwych potrzeb i emocji, 4) spontaniczność i zabawa oraz 5) realistyczne granice i samokontrola (Young i wsp. 2014).
Dziecko wychowywane w rodzinie dysfunkcyjnej (przemocowej, nadużywającej, zimnej emocjonalnie, ale również nadopiekuńczej czy nadmiernie wymagającej) może doświadczać trwałego niezaspokajania jednej lub kilku spośród wymienionych potrzeb rozwojowych (Mącik 2016). Długotrwałość i/lub intensywność deprywacji tych potrzeb prowadzi do wytworzenia się w dziecku przekonań na własny temat, powiązanych z deprywowaną potrzebą (np. „nie można mnie kochać”, „nie zasługuję na miłość”, „świat jest zagrażający”), jak również niesie za sobą trudne dla dziecka emocje, takie jak lęk, złość, wstyd czy poczucie winy. Starając się unikać ich doświadczania, przyjmujemy różnorodne strategie zachowań, które zmniejszając napięcie, stają się utrwalonymi, nie zawsze adaptacyjnymi sposobami reakcji (Mącik 2018). Young definiuje schemat jako ogólny wzorzec funkcjonowania składający się z emocji, wspomnień i przekonań dotyczących relacji z innymi ludźmi, który został ukształtowany w dzieciństwie, ale umacniany był na kolejnych etapach rozwoju (Renner i wsp. 2013). Schematy w tym ujęciu obejmują nie tylko przekonania, lecz także wspomnienia, sferę emocjonalną oraz doznania cielesne. Podobnie jak w przypadku cech osobowości, schematy są nieodzownym elementem struktury psychicznej każdego z nas. Mają charakter bezwarunkowych przekonań, niekwestionowanych przez daną osobę. Od ich siły, umocnienia i częstości aktywowania zależy wpływ, jaki wywierają na nasze codzienne funkcjonowanie (Leppänen i wsp. 2015). Ich obecność sama w sobie nie świadczy jednak o zaburzeniu. Dla ujawnienia się zaburzenia w dorosłym życiu mają bowiem znaczenie dodatkowe czynniki osłabiające zdolność radzenia sobie w konkretnej sytuacji (Mącik 2016, 2018).
W obliczu pojawiających się wyzwań mogą zostać aktywowane różne rodzaje schematów, pozwalające na poradzenie sobie z trudną sytuacją i emocjami, które są jej konsekwencją. Aktywacja schematów wiąże się z przeżywaniem określonych stanów emocjonalnych oraz uruchomieniem strategii radzenia sobie. Reakcje te wpisują się zwykle w mechanizm podtrzymywania schematów, utrudniając ich samoistną zmianę. Należą do nich: nadkompensacja, podporządkowanie się schematowi oraz unikanie schematu (Young i wsp. 2014).

Zaburzenia osobowości borderline

Pojęcie zaburzenia borderline (zaburzenie z pogranicza, graniczne, pograniczne) wprowadził do literatury psychiatrycznej i psychoanalizy pod koniec lat 30. XX wieku William Stern. Używał go do określenia takiego zespołu symptomów, które z jednej strony są charakterystyczne dla stanów neurotycznych, z drugiej zaś – psychotycznych (Cierpiałkowska 2017). Zaburzenie osobowości borderline charakteryzuje utrwalony wzorzec niestabilności relacji interpersonalnych, obrazu Ja, emocji oraz znacznej impulsywności, który przejawia się już w okresie adolescencji, a stabilizuje w okresie wczesnej dorosłości (ICD-10 2000). Osoby te są bardzo wrażliwe na warunki środowiskowe. Doświadczają intensywnego strachu przed porzuceniem i nieadekwatnej złości, kiedy stają w obliczu rzeczywistej rozłąki lub kiedy wystąpią trudne do uniknięcia zmiany w ich planach (Millon i wsp. 2005). Mogą sądzić, że nieobecność osoby lub odmowa uzyskania od niej zaspokojenia jest związana z tym, że zrobili coś złego lub że są złymi ludźmi. Jednostki te są skłonne do nagłych, nieoczekiwanych zmian w ocenie innych osób, które w jednej chwili postrzegają jako odpowiednio wspierające, w drugiej zaś jako surowo karzące (Hastrup i wsp. 2019; Broadbear i wsp. 2020). Zaburzenie borderline charakteryzuje się również impulsywnością, która ujawnia się w postaci samoniszczących zachowań ryzykownych lub polega na uporczywym podejmowaniu prób samobójczych i działań samouszkadzających. W konsekwencji zachowań samobójczych lub poważniejszych aktów samouszkodzenia umiera ok. 10% pacjentów z rozpoznaniem BPD. Działania autodestrukcyjne są zazwyczaj wywołane antycypacją odrzucenia lub straty, ale też oczekiwaniem ze strony najbliższych wzięcia większej odpowiedzialności za skutki własnych działań (Oumaya i wsp. 2008; Söderholm i wsp. 2020).
W okresie nasilonego stresu osoby te mogą ujawniać przejściowe myśli paranoidalne i objawy dysocjacji (np. depersonalizacja), które jednak trwają dość krótko (kilka minut lub godzin). U osób z osobowością borderline występują także zaburzenia tożsamości, charakteryzujące się chronicznie niestabilnym obrazem siebie i oscylującym od wysokiego do niskiego poczuciem własnej wartości (Lee i wsp. 2020). W tabeli 1 przedstawiono kryteria diagnostyczne BPD wg obowiązujących klasyfikacji zaburzeń psychicznych, a na rycinie 1 wskazówki, z jakimi grupami zaburzeń należy różnicować zaburzenie osobowości borderline. Warto wspomnieć, że wg klasyfikacji ICD-10 rozpoznanie osobowości chwiejnej emocjonalnie obejmuje dwa typy funkcjonowania: typ impulsywny (F60.30) oraz borderline/z pogranicza (F60.31). Obie wymienione kategorie są odpowiednikiem zaburzeń osobowości typu borderline uznawanej przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (DSM-5).

Nieadaptacyjne schematy a cechy osobowości borderline

Pojęcie schematu w teorii Younga wpisuje się w definicję zaburzeń osobowości rozumianych jako głęboko zakorzenione i utrwalone wzorce zachowań, które przejawiają się mało elastycznymi reakcjami w szerokim zakresie sytuacji społecznych, w szczególności zaś odnoszenia się do innych (ICD-10 2000; DSM-5 2013). Zdaniem Mącik teoria schematów wyjaśnia genezę tworzenia się zaburzonej osobowości (Mącik 2016). Im schematy są silniejsze i bardziej rozległe, tym bardziej nieprawidłowo kształtuje się osobowość, od pojedynczych zachowań poprzez rysy osobowości nieprawidłowej aż po w pełni nieprawidłową osobowość pozwalającą na postawienie diagnozy zaburzenia (Mącik 2016, 2018). W rozumieniu teorii wczesnych nieadaptacyjnych schematów zaburzenie osobowości borderline jest efektem wyjątkowo traumatycznych doświadczeń w okresie dzieciństwa ze strony bliskich osób: przemocy (zarówno psychicznej, jak i fizycznej oraz seksualnej), opuszczenia i braku bezpieczeństwa (Arntz i Jacob 2018). Young i wsp. (2014) opisują cztery czynniki cechujące środowisko rodzinne, które prowadzą do wykształcenia się cech BPD. Są to: a) niebezpieczne i niestabilne emocjonalnie środowisko rodzinne, b) środowisko rodzinne deprywujące potrzeby emocjonalne dziecka, c) środowisko rodzinne, w którym typowe są surowe kary i odrzucenie, a brakuje akceptacji, wybaczenia i miłości, d) środowisko rodzinne narzucające podporządkowanie, tłumiące potrzeby i uczucia dziecka („Nie okazuj tego, co czujesz”, „Nie proś o to, czego chcesz”, „Nie miej słabości, nie odczuwaj smutku i złości”, „Bądź tym, kim my chcemy, abyś był”).
Young w swojej teorii opisał 18 nieadaptacyjnych schematów determinujących nasze reakcje. Z uwagi na sformułowany wcześniej cel artykułu, autorka skoncentruje się na nieadaptacyjnych schematach oraz trybach schematów charakterystycznych dla osób z rozpoznaniem zaburzenia osobowości borderline. W BPD na skutek niezaspokojenia najważniejszych potrzeb dziecka i jego nadwrażliwości temperamentalnej powstaje dziewięć z 18 wczesnych nieprzystosowawczych schematów: porzucenia/nadużycia, niepełnowartościowości, zależności, poddania się (podporządkowania), braku zaufania, nieadekwatnej samodyscypliny, emocjonalnego zahamowania, winy/kary oraz emocjonalnej deprawacji (Bach i Farell 2018). Interesujące wyniki badania przeprowadzonego na populacji dorosłych Polaków (n = 450) przedstawiła Mącik (2016). Autorka podjęła próbę odpowiedzi na pytanie, czy schematy odpowiadające za rozwój zaburzeń osobowości, są powiązane z typami osobowości nieprawidłowej u osób w populacji nieklinicznej. Co ciekawe, rys osobowości borderline korelował dodatnio (korelacja istotna na poziomie statystycznym 0,01) z większością nieadaptacyjnych schematów wyróżnionych przez Younga. W prezentowanym badaniu wyjątek stanowiły dwa schematy: samopoświęcanie i – co ciekawe – samokaranie, rozumiane jako skłonność do wymierzania sobie kar. Najsilniejsze korelacje cech osobowości borderline i nieadaptacyjnych schematów (r ≥ 0,50) dotyczyły: opuszczenia, podatności na zranienie, podporządkowania oraz pesymizmu. Treści kryjące się w tych schematach są zgodne z silnymi podstawowymi przekonaniami charakterystycznymi dla osobowości borderline: „świat jest wrogi”, „jestem podatny na zranienie”, „jestem nie do przyjęcia”, „wszyscy odrzucają i ranią” (Arntz i Jacob 2018) (tabela 2).
Aby lepiej zrozumieć stan emocjonalny pacjenta w danej chwili, Young zaproponował pojęcie trybów schematów. Tryby te są względnie niezależnymi od siebie wzorcami myślenia, odczuwania i zachowania, które leżą u podstaw różnych stanów świadomości. Reprezentują one chwilowe stany emocjonalne i poznawcze oraz sposoby radzenia sobie, które są aktywne w danym momencie. Tryby zostają aktywowane przez wydarzenia emocjonalne, a dana osoba może się przełączać z jednego trybu w inny bardzo szybko (Khosravi 2020). Wymieniona wcześniej duża liczba schematów widocznych wśród osób z osobowością borderline wydaje się strategią radzenia sobie z doświadczanymi emocjami i odpowiada za charakterystyczną zmienność w obserwowanym zachowaniu pacjenta, opisywaną jako chwiejność (Cwalina 2007). Wśród trybów schematów Young zidentyfikował 5 głównych trybów, które charakteryzują pacjentów z tym zaburzeniem osobowości. Poza słabo rozwiniętym trybem zdrowego dorosłego, pozostałe cztery to tryby nieadaptacyjne. Należą do nich: opuszczone i maltretowane dziecko, karzący rodzic, złoszczące się i impulsywne dziecko, a także odłączony obrońca (Young i wsp. 2014; Khasho i wsp. 2019). Charakterystyka wymienionych trybów została przedstawiona w tabeli 3, a w tabeli 4 zawarto połączenie poszczególnych objawów BPD z trybami schematów typowymi dla nich.
Należy pamiętać o związku pomiędzy nieadaptacyjnymi wczesnymi schematami a ryzykiem występowania tendencji suicydalnych. Wśród pacjentów leczonych z powodu zaburzeń depresyjnych stwierdzono istotnie wyższe wskaźniki występowania wszystkich nieadaptacyjnych schematów poznawczych w porównaniu z osobami dotkniętymi zaburzeniami depresyjnymi, lecz bez historii samobójczej (Joiner i wsp. 2016). Do schematów współwystępujących z tendencjami samobójczymi zalicza się: rozłączenie/odrzucenie, osłabioną autonomię oraz nadmierną czujność i zahamowanie (Ahmadpanah i wsp. 2017). Zjawisko to może być powiązane z faktem, że ryzyko podejmowania zachowań samobójczych silnie koreluje z poczuciem osamotnienia, odmienności od grupy, a także z brakiem poczucia przynależności do niej (Ahmadpanah i wsp. 2017).

Podsumowanie

Gdy za Youngiem popatrzymy na wczesne nieadaptacyjne schematy jako na możliwą genezę formowania nieprawidłowej osobowości, terapia tak wytworzonych i utrwalonych wzorców wymaga pracy opartej przede wszystkim na jakości relacji terapeutycznej (Slepecky i wsp. 2015). Obecnie przedstawiciele CBT w psychoterapii zaburzeń psychicznych z tzw. osi II coraz częściej stosują klasyczną terapię poznawczą Becka równocześnie z terapią tzw. trzeciej fali CBT, do której, jak wspomniano na początku artykułu, zalicza się terapię schematów Younga. Najnowsze badania pokazują, że techniki wykształcone w ramach tych dwóch podejść psychoterapeutycznych są z dużym powodzeniem stosowane w leczeniu zaburzeń osobowości, a ich skuteczność jest porównywalna z technikami innych nurtów psychoterapeutycznych, np. psychodynamicznych i psychoanalitycznych (Romanowska 2013; Fassbinder i wsp. 2016). Mataanaliza Storebø i wsp. (2020) podkreśla istotną skuteczność EMS w łagodzeniu wielu spośród objawów BPD: poprawa relacji z innymi, zmniejszenie impulsywności, zmniejszenie natężenia objawów dysocjacyjnych oraz doznań psychotycznych. Należy również pamiętać o wytycznych NICE dotyczących opieki psychoterapeutycznej nad osobami z diagnozą zaburzeń osobowości borderline (tabela 5).

Oświadczenie

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo