Editorial paper
Scope of knowledge and skills in the field of rheumatology required from the contemporary medical graduate. Topics for discussion

Celem niniejszego artykułu jest próba analizy problemu, jakim jest zakres wiedzy i umiejętności z dziedziny reumatologii, które powinien nabyć każdy lekarz kończący studia medyczne. Artykuł jest również próbą wywołania dyskusji w środowisku reumatologów, mającą na celu ustalenie wymogów i założeń kształcenia przeddyplomowego lekarzy w zakresie reumatologii, tak aby kolejne roczniki lekarzy kończących studia, niezależnie od wyboru kierunku rozwoju zawodowego i miejsca pracy, były dobrze przygotowane do sprawowania właściwej opieki nad osobami z chorobami narządu ruchu.
Przesłanki analizy problemu
1. Ostatnie dekady to okres istotnego zwielokrotnienia ilości wiedzy medycznej. Nie jest to jednak jednoznaczne ze zwiększeniem w tym samym stopniu efektywności działań medycznych, ale stwarza znaczący problem przy właściwym przyswojeniu sobie w miarę pełnej wiedzy, nawet w zakresie wąskich specjalizacji szczegółowych. 2. Ostatnie dwie, trzy dekady to okres znaczących, a w niektórych aspektach nawet przełomowych, zmian w reumatologii. Dokonał się istotny rozwój diagnostyki, a jeszcze bardziej terapii, co znacznie przekłada się na efektywność działań reumatologa, ale też wyznacza mu inne zadania szczegółowe w lecznictwie. Zmiany te pociągają za sobą potrzebę innego spojrzenia na problemy chorego, m.in. na wczesne wykrywanie chorób narządu ruchu, ocenę skuteczności i przebiegu leczenia i rolę chorób towarzyszących. 3. Nauczanie przeddyplomowe, mimo obowiązujących zaleceń i wymogów ujednolicających je w Polsce i krajach Unii Europejskiej, jest bardzo zróżnicowane między uczelniami. Dotyczy to zarówno cech formalnych nauczania reumatologii (placówki nauczające, układ godzin, podręczniki), jak i nieformalnych. Te ostatnie decydują o „randze” reumatologii wśród przedmiotów internistycznych i innych przedmiotów klinicznych. Niestety, obserwuje się pewnego rodzaju „rywalizację” pomiędzy nauczanymi przedmiotami, a ich zakres i stopień przyswojenia przez studentów zależy od rygorystyczności egzaminatora i osób nauczających oraz ich „siły przebicia” wśród różnych przedmiotów nauczanych, a także udziału zagadnień reumatologicznych w końcowych egzaminach sprawdzających. Zjawiska te są ograniczane przez działalność zespołów koordynujących nauczanie chorób wewnętrznych, organizatorów egzaminów testowych z chorób wewnętrznych, a także wymogi obowiązującego po studiach Lekarskiego Egzaminu Państwowego. Z pojedynczych danych wynika jednak, że nauczanie reumatologii przebiega w bardzo różny sposób w poszczególnych ośrodkach akademickich w Polsce. 4. Nieznajomość zmian zachodzących w reumatologii, nawet wśród lekarzy zbliżonych specjalności, sprawia, że czasami jest przyjmowany błędnie stary obraz reumatologii jako dyscypliny o małych możliwościach leczniczych i małym znaczeniu społecznym w całokształcie lecznictwa. 5. Nie uważam, że celem potrzebnych zmian jest zwiększanie liczby zajęć z zakresu reumatologii ani też znaczące zwiększanie ilości przekazywanej i wymaganej wiedzy w tym zakresie. Nie dotyczy to ośrodków, w których liczba godzin nauczania reumatologii jest rażąco mała lub zakres nauczania bardzo wąski. Jestem przekonany, że korzystne zmiany można uzyskać, zmieniając treść nauczania, a nie zwiększając liczbę godzin nauczania. Możliwości dodawania godzin lub zwiększenie ilości materiału do przyswojenia są ograniczone i mogą prowadzić do dalszego rozwoju spirali stałego zwiększania wiedzy wymaganej od studenta. Proces ten prowadzi jedynie do szybkiego i powierzchownego uczenia się „do zaliczenia”, z równie szybkim zapominaniem i „wypierania” wiedzy z jednego przedmiotu przez wiedzę z innego. Jedynie zmiana treści (i czasami formy) nauczania może pomóc w lepszym wykształceniu reumatologicznym lekarzy kończących studia.
Zakres i cele przeddyplomowego nauczania reumatologii
1. Lekarz kończący studia ma bardzo zróżnicowane możliwości wyboru drogi rozwoju zawodowego. Przedmiotem analizy w niniejszej pracy są jedynie lekarze ubiegający się o prawo wykonywania zawodu. Wśród nich można wyróżnić, w pewnym uproszczeniu, następujące grupy: • lekarze, którzy będą pełnić funkcję lekarzy rodzinnych, • lekarze specjalizujący się w dyscyplinach zachowawczych, przede wszystkim w chorobach wewnętrznych i związanych z nimi specjalizacjach szczegółowych, • lekarze specjalizujący się w dyscyplinach niezachowawczych i niezwiązanych z chorobami wewnętrznymi lub pediatrią. Z powyższego podziału wynika, że lekarze dwóch pierwszych grup otrzymują jeszcze pewien zakres wiedzy reumatologicznej w ramach szkolenia podyplomowego. Jego zakres powinien być przedmiotem odrębnej dyskusji. Dla lekarzy ostatniej grupy wykształcenie w zakresie reumatologii może być jedynym źródłem obligatoryjnym wiedzy o chorobach narządu ruchu (w procesie specjalizacji w niektórych specjalizacjach wymagane jest odbycie szkoleń reumatologicznych, np. w ortopedii, rehabilitacji). Dlatego, formułując zakres wiedzy i umiejętności w szkoleniu przeddyplomowym, mamy na uwadze przede wszystkim lekarzy trzeciej grupy, którzy mogą już nigdy nie spotkać się z obowiązującym szkoleniem reumatologicznym, jak również lekarzy, którzy nie będą ubiegać się o żadną specjalizację. 2. Szkolenie przeddyplomowe (a może w jakiejś części również staż podyplomowy) powinno przygotować lekarza ubiegającego się o uzyskanie prawa wykonania zawodu do właściwego podejścia do rozwiązywania następujących problemów: • wyodrębnienia (tj. rozpoznania) chorych wymagających leczenia reumatologicznego i ustalenia orientacyjnego wstępnego rozpoznania; umiejętność ta powinna dotyczyć wszystkich lekarzy, którzy na podstawie właściwie zebranego wywiadu, badania fizykalnego i ewentualnych badań pracownianych powinni umieć wskazać chorych wymagających leczenia reumatologicznego (a nie kierować przykładowo chorych na zapalenie wielostawowe do ortopedy), • rozpoznania stanów naglących w reumatologii oraz istotnych zagrożeń życia i zdrowia (np. zagrożenia utraty wzroku u chorych na olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej), • znajomości związków swojej specjalności z reumatologią, rozumienie w tym zakresie terminologii reumatologicznej (przykładowo: lekarz okulista wobec zapaleń błony naczyniowej oka czy zespołu suchości), • ogólnego zrozumienia współczesnych metod diagnostyki i terapii chorób narządu ruchu, tak aby odpowiedzieć choremu na podstawowe (wyłącznie) pytania w tych sprawach; często chory zwraca się do „swojego” lekarza z różnymi wątpliwościami i to jego opinia mocno kształtuje pogląd chorego; nie jest dobrze, jeżeli lekarz innej specjalności zniechęca chorego do leczenia, którego nie zna (np. do stosowania metotreksatu, glikokortykosteroidów czy leków biologicznych), • właściwego, krytycznego stosunku do metod o nieustalonej wartości, o które często pyta chory lekarza, podobnie jak w wyżej opisanym problemie. 3. Ustalenie zakresu podstawowego (tzw. minimum programowego) jest trudne. Nie jest bowiem łatwo powiedzieć „tego nie musi znać lekarz kończący studia”, a jak wspomniano ilość wymaganej wiedzy musi być ograniczona. Wydaje się, że minimum programowe powinno uwzględnić następujące elementy: • składowe wywiadu, które są niezbędne do wykrycia zmian lub objawów wskazujących na chorobę narządu ruchu, • znajomości najważniejszych i najczęstszych czynników związanych z występowaniem chorób reumatologicznych (np. charakterystyka demograficzna chorych, u których najczęściej występują określone choroby), • umiejętności przeprowadzenia orientacyjnego badania fizykalnego narządu ruchu, • znajomości najważniejszych pozostałych zmian towarzyszących chorobom reumatycznym, • znajomości podstawowych zasad interpretacji wyników badań laboratoryjnych stosowanych najczęściej w reumatologii, • znajomości ogólnej charakterystyki następujących grup chorób: – reumatoidalnego zapalenia stawów, – spondyloartropatii seronegatywnych, – choroby zwyrodnieniowej stawów, – krystalopatii, – układowych chorób tkanki łącznej, – zmian stawowych towarzyszących chorobom innych narządów, • znajomości ogólnych zasad stosowania najczęściej używanych leków w reumatologii. Podając powyższy zakres nauczania, mam świadomość ogólności użytych sformułowań. Nie jest jednak celem artykułu podanie dokładnego sylabusa, a raczej uświadomienie potrzeby zmian i ustalenia ich kierunku, tak aby uniknąć takich częstych błędów, jak: • odwlekanie leczenia zapalenia stawów przez stosowanie jedynie leków przeciwbólowych, • „nadrozpoznania” tocznia rumieniowatego u chorych w wieku starszym ze zwiększonym mianem przeciwciał przeciwjądrowych i wpajanie tym pacjentom poczucia ciężkiej choroby, • lekceważenie objawów mniej częstych chorób, takich jak wczesna faza twardziny („objaw za ciasnych rękawiczek”), • wylewanie płynu stawowego po odbarczeniu stawu zamiast przekazania go do badania w laboratorium, • lekceważenie objawów miopatii (bez cech zapalenia mięśni), • leczenie osteoporozy na podstawie pojedynczych wyników badań gęstości kości, wykonanych niewłaściwymi metodami, • nieznajomość objawów układowych zapaleń naczyń, • rozpoznania „kolagenozy” u każdego chorego z niejasnymi dla lekarza objawami, • „straszenie” chorych skutkami leczenia modyfikującego lub immunosupresyjnego. Myślę, że każdy praktykujący reumatolog mógłby wydłużyć tę listę. Dlatego zachęcam do dyskusji i współdziałania w ustaleniu realnego do wykonania (i przyswojenia) minimum programowego z reumatologii.
Uwagi końcowe
Właściwe nauczanie na wszystkich etapach jest bardzo złożone i uwarunkowane wieloma czynnikami. Nauczanie przeddyplomowe stanowi część kształcenia lekarza. Pozostałymi częściami dotyczącymi reumatologii są staż podyplomowy zakończony egzaminem, kształcenie w zakresie chorób wewnętrznych, kształcenie specjalistyczne, kształcenie lekarzy innych specjalizacji związanych z reumatologią oraz kształcenie ustawiczne (zarówno reumatologów, jak i lekarzy innych specjalności). Tematyka, zakres i sposób kształcenia na wszystkich etapach powinny być skoordynowane, a głos zainteresowanych, tj. reumatologów, powinien istotnie wpływać na przebieg procesu edukacyjnego. Dlatego wyrażam nadzieję, że przedstawiony artykuł będzie podstawą do dalszej dyskusji.