en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank


3/2012
vol. 50
 
Share:
Share:
Case report

Eosinophilic fasciitis and hypoalbuminaemia

Łukasz Wolański
,
Piotr Otrocki
,
Hanna Kachaniuk

Reumatologia 2012; 50, 3: 255–259
Online publish date: 2012/06/27
Article file
- Rozlane zapalenie.pdf  [0.07 MB]
Get citation
 
 

Wstęp



Eozynofilowe zapalenie powięzi (EZP), inaczej zwane chorobą Schulmana, jest chorobą układową opisaną w 1974 r. przez tego właśnie autora [1]. Choroba charakteryzuje się postępującym zapaleniem powięzi o nieznanej etiologii, choć postuluje się, iż czynnikiem wyzwalającym może być wysiłek fizyczny [2, 3], produkty bogate w L-tryptofan [1, 3, 4] bądź zakażenie Borrelia burgdorferi [2, 3]. Dotychczas na świecie opisano nieco ponad 1000 przypadków zachorowania [2], w Polsce znaleziono opisy jedynie kilkunastu [3–10]. Chorują głównie osoby dorosłe, wg niektórych autorów z przewagą mężczyzn [2, 3, 10], wg innych – kobiet [4]. Eozynofilowe zapalenie powięzi może występować samodzielnie bądź współistnieć z innymi chorobami autoimmunologicznymi (z zapaleniem tarczycy, małopłytkowością, niedokrwistością) [2, 3], zespołami mielodysplastycznymi lub nowotworami (chłoniakami, białaczką limfocytową typu B, szpiczakiem mnogim) [2, 3, 11–15].

Stan zapalny z reguły obejmuje kończyny [2, 3], ale może się lokalizować w różnych częściach ciała [3], następnie pojawia się stwardnienie skóry i tkanki podskórnej [3]. W niektórych przypadkach oprócz zapalenia powięzi stwierdza się także typowe objawy twardziny układowej [16]. U chorych najczęściej obserwuje się nagły początek choroby, z pojawiającą się symetrycznie tkliwością, obrzękiem, nacieczeniem i rumieniem kończyn [2–4]. Skóra przybiera wygląd pofałdowany, przypominający bruk, może być hipo- lub hiperpigmentowana, niekiedy swędząca i łuszcząca się [4]. Zmiany powodują uczucie ciasnej skóry i ograniczają ruchomość dużych stawów. U ok. 1/3 chorych może się pojawić zespół cieśni nadgarstka [4, 17]. Dość często występują również zapalenie stawów [4] oraz stany podgorączkowe [2, 4]. Charakterystyczny jest brak objawu Raynauda i zajęcia narządów wewnętrznych [3, 4], natomiast na skórze widoczny jest objaw bruzdy i skórki pomarańczowej [2].

W badaniach laboratoryjnych w początkowym okresie charakterystyczna jest eozynofilia krwi obwodowej (20–30%), która może później ustępować [2–4], hipergammaglobulinemia [2–4], może także występować niedokrwistość aplastyczna i małopłytkowość. Nie stwierdza się natomiast obecności czynnika reumatoidalnego [3, 4] i przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies – ANA) [3], co może różnicować EZP z twardziną układową. Charakterystyczny jest również prawidłowy wynik badania kapilaroskopowego, niski poziom aktywności kinazy kreatynowej (CK) [2–4] oraz zwiększony poziom aktywności aldolazy [2]. Z reguły występuje również wzrost OB i stężenia białka C-reaktywnego (C reactive protein – CRP) [2–4]. Dodatkowo w badaniu elektromiograficznym (EMG) może występować obraz typowy dla miopatii [4], a w badaniach metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR) w obrazach T1-zależnych wzrost sygnału w obrębie powięzi po podaniu środka kontrastowego. Badanie histopatologiczne wycinka skórno-mięśniowego wykazuje nacieki obejmujące skórę właściwą, tkankę podskórną, obrzmienie włókien kolagenowych i pogrubienie powięzi [2–4]. Niekiedy stwierdza się okołonaczyniowe nacieki z limfocytów, plazmocytów i zmiennie granulocytów kwasochłonnych, które jednak nie muszą występować [2–4].

Dotychczas nie opracowano standardów leczenia EZP, a terapię stosuje się na podstawie opinii ekspertów i pojedynczych doniesień literaturowych [3]. Lekami z wyboru są glikokortykosteroidy (prednizolon w dawkach 40–60 mg/ dobę [4] bądź prednizon w dawce 1 mg/kg m.c. na dobę) [2]. Z innych leków wymienia się hydroksychlorochinę, chlorochinę, cyklofosfamid, cyklosporynę A [3]. Odpowiedź na leczenie jest na ogół dobra. Uzyskiwano poprawę również po zastosowaniu H2-blokera – cymetydyny [18, 19]. Opisywano również korzystną odpowiedź na fotochemioterapię UVA z użyciem psoralenu [13, 20]. Choroba przebiega przewlekle, powoli postępująco, ale ma tendencję do samoograniczania się, a w niektórych przypadkach nawet do całkowitej remisji po 2–5 latach jej trwania [2, 4]. U każdego chorego dodatkowo należy brać pod uwagę stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych oraz kinezyterapii w celu zapobiegania ewentualnym przykurczom i ograniczeniom ruchomości stawów lub ich leczenia [2].

Opis przypadku



Pacjent, lat 54, zgłosił się na Oddział Chorób Wewnętrznych SP ZOZ w Bychawie z powodu nasilonych ciastowatych obrzęków o charakterze limfatycznym, występujących z rumieniem i nadmiernym uciepleniem skóry. Obrzęk ten szczególnie był zaznaczony na dłoniach, stopach, przedramionach i podudziach, lecz obejmował także uda, ramiona i podbrzusze. Całkowicie wolne od rumienia i obrzęku pozostawały jedynie głowa i szyja. Według relacji pacjenta obrzęki pojawiły się dość nagle w ciągu kilku tygodni i były poprzedzone brakiem wydzielania potu utrzymującym się przez cały czas. Występowały stany podgorączkowe. Obrzęki zlokalizowane na rękach utrudniały pacjentowi codzienne funkcjonowanie ze względu na znaczne ograniczenie ruchomości w drobnych stawach. Ponadto występowały świąd oraz uczucie kłucia i rozpierania w tkance podskórnej stóp, podudzi i przedramion. W wywiadzie pacjent zgłaszał kilkakrotne pokąsanie przez kleszcza w odległym czasie.

Mężczyzna dotychczas nie był leczony przewlekle i nie przyjmował leków, pracował fizycznie jako operator koparki, negował natężony wysiłek fizyczny w ostatnim czasie, jak również zmianę diety czy ekspozycję na nieznane dotychczas substancje chemiczne.

W badaniach dodatkowych stwierdzono znaczną eozynofilię krwi obwodowej (28%), niewielką niedokrwistość normocytową (krwinki czerwone 3,93 mln/µl, hemoglobina 11,7 g/dl, hematokryt 35,6%, MCV 90 fl, MCH 29,7 pg, MCHC 32,9 g/dl, białe krwinki 13,6 tys./µl, w tym limfocyty 8,5%, monocyty 5,3%, granulocyty 86,2%, płytki krwi 334 tys./µl), a w surowicy zmniejszenie stężenia żelaza do 19 µg/dl (norma 59–58 µg/dl) i transferryny do 1,2 g/l (norma 2,0–4,0 g/l) oraz zmniejszenie stężenie białka całkowitego do 4,5 g/dl i albumin do 2,9 g/dl (norma 3,8–5,1 g/dl). Dodatkowo występowały: zwiększone stężenie CRP (80 mg/l) i D-dimeru 1,8 µg/ml (norma do 0,5 µg/ml) oraz podwyższona aktywność LDH 506 j.m./l (norma 135–225 j.m./l) i aldolazy 17,9 j.m./l (norma do 7,6 j.m./l) w surowicy.

W czasie hospitalizacji wykonano podstawową diagnostykę: układu sercowo-naczyniowego – wykluczono jego zaburzenia (badanie elektrokardiograficzne spoczynkowe, badanie echokardiograficzne, badania laboratoryjne enzymów uszkodzenia mięśnia sercowego, mózgowego peptydu natriuretycznego – BNP), płuc (badanie rentgenowskie klatki piersiowej, spirometria, badanie gazometryczne krwi tętniczej, tomografia komputerowa klatki piersiowej), nerek (dobowe wydalanie białka z moczem, monitorowanie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy), wątroby (podstawowe enzymy i próby wątrobowe, układ krzepnięcia), szpiku (trepanobiopsja, badania w kierunku szpiczaka i białek patologicznych) i tarczycy (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej, tyreoglobulinie i tyreotropinie). Wyniki wszystkich wyżej wymienionych badań mieściły się w granicach normy. Nie wykryto obecności przeciwciał przeciwjądrowych i odchyleń od normy w badaniu składowych układu dopełniacza. Podejrzenie EZP potwierdzono rozpoznaniem histopatologicznym pobranego wycinka skórno-mięśniowego z mięśnia brzuchatego łydki lewej, ocenianego w Zakładzie Patomorfologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Podstawowe dane demograficzne oraz wyniki badań diagnostycznych przypadków analizowanych w literaturze porównano z wynikami opisywanego pacjenta w tabeli I.

Po ustaleniu rozpoznania EZP, z uwagi na nasilające się obrzęki utrudniające pacjentowi codzienne prawidłowe funkcjonowanie, rozpoczęto terapię glikokortykosteroidami, po której uzyskano spektakularną poprawę stanu klinicznego i normalizację większości nieprawidłowych wcześniej laboratoryjnych wykładników choroby. Zwiększone stężenia zaobserwowano w przypadku: LDH (338 j.m./l); CRP (12 mg/l), D-dimerów (1,5 µg/ml), natomiast zmniejszyły się stężenia albumin (3,6 g/dl) i hemoglobiny (12,1 g/dl).

Pacjent w stanie ogólnym dobrym i ze znaczną poprawą kliniczną został wypisany do domu. W miarę ustępowania obrzęków i poprawy ogólnego stanu klinicznego obserwowano obniżenie wartości LDH (odpowiednio 506, 338 i 296 j.m./l).

Pacjent był kontrolowany w poradni co 2 tygodnie. W czasie pierwszej wizyty kontrolnej (ok. 10 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów) nastąpiło wyczuwalne stwardnienie powłok przedramion, ramion oraz podudzi, z niewielkim ograniczeniem ruchomości stawów łokciowych. Pojawił się po raz pierwszy objaw bruzdy oraz objaw skórki pomarańczowej na skórze ramion. W tym czasie pacjent przyjmował prednizon w dawce 45 mg/dobę, którą tymczasowo zwiększono do 60 mg/dobę.

Dyskusja i podsumowanie



Podczas prowadzonego procesu diagnostycznego uwagę zwracała towarzysząca objawom klinicznym hipoalbuminemia. Podjęto próby jej wyjaśnienia, łącznie z poszukiwaniem przyczyn ewentualnej utraty białka. Hipoalbuminemia jako objaw towarzyszący EZP nie została opisana w analizowanej literaturze i wydaje się objawem nietypowym. Podczas diagnostyki opisywanego chorego wykluczono utratę białka z moczem, choroby wątroby oraz choroby hematologiczne mogące zaburzać produkcję białek w organizmie. U pacjenta nie stwierdzono również żadnej zmiany patologicznej przewodu pokarmowego. W tabeli II przedstawiono porównanie wyników badania proteinogramu u opisywanego chorego oraz u chorego opisywanego w literaturze (przypadek nr 6) [4]. W przypadku 6. widoczne są pewne podobieństwa rozkładu białek i graniczny poziom albumin, jednak stężenie białka całkowitego było większe, pacjent nie miał żadnych objawów klinicznych, które zwróciłyby uwagę autorów. W pozostałych analizowanych przypadkach literaturowych nie załączono wyników proteinogramów, więc prawdopodobnie i u pozostałych chorych nie odnotowano odchyleń od normy w stężeniu białka w surowicy ani skłaniających ku pogłębionej diagnostyce objawów klinicznych. W opisanym przypadku po rozpoczęciu terapii prednizonem stężenie albumin zaczęło się wyrównywać (tab. III), osiągając poziom w dolnej granicy normy. Wyjaśnieniem obserwowanej hipoalbuminemii może być ucieczka albumin z przesiękiem do przestrzeni pozakomórkowej, powodująca wzrost ciśnienia onkotycznego płynu tkankowego i nasilenie obrzęków. Innym wyjaśnieniem może być zahamowanie produkcji albumin odgrywających rolę ujemnego białka ostrej fazy [21] jako wyraz nasilonego stanu zapalnego w ustroju.

Spośród infekcji przyczyniających się do rozwoju eozynofilowego zapalenia powięzi wymienia się najczęściej zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferi, którego obecność stwierdzono w preparatach tkankowych pobranych wycinków skórno-mięśniowych pacjentów z tą chorobą. W analizowanych przypadkach literaturowych takie zakażenie na podstawie stwierdzonej obecności swoistych przeciwciał udowodniono jedynie u jednego pacjenta (przypadek nr 4). W przypadku pacjenta opisywanego w niniejszym doniesieniu wynik badania poziomu przeciwciał Borrelia, zarówno w klasie IgG, jak i IgM, był ujemny. Jednak w dostępnej literaturze [22, 23] opinie co do wartości diagnostycznej samego poziomu przeciwciał pozostają rozbieżne i podają w wątpliwość czułość metodyki tych badań. U opisanego pacjenta udowodniono dodatkowo kontakt z wirusem cytomegalii (cytomegalovirus – CMV) (wynik badania przeciwciał w klasie IgG był dodatni). Chory przebył także zakażenie pałeczką Helicobacter pylori (w wywiadzie eradykacja pół roku przed zachorowaniem na EZP), które również niekiedy może odgrywać rolę w powstawaniu chorób skóry [24] o charakterze reakcji pseudoalergicznej na antygeny bakterii, choć zakażenia tego nie wiązano dotychczas z EZP.

Reasumując – EZP jest chorobą, której etiologia pozostaje niewyjaśniona z uwagi na rzadkie występowanie i zbyt małą liczbę obserwacji klinicznych. Należy podkreślić, że nawet pojedyncze doniesienia kliniczne zdiagnozowanych przypadków mogą w przyszłości przyczynić się do postawienia nowych hipotez oraz wyjaśnienia przyczyn i patogenezy tej jednostki chorobowej.

Piśmiennictwo



 1. Shulman LE. The eosinophilia-myalgia syndrome associated with ingestion of L-tryptophan. Arthritis Rheum 1990; 33: 913-917.

 2. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011. Wydanie 3. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.

 3. Bobrowska-Snarska D, Ostanek L, Brzosko M. Eozynofilowe zapalenie powięzi. Opis 5 przypadków i przegląd literatury. Pol Arch Med Wew 2007; 117: 184-191.

 4. Wisłowska M, Rok M, Matuszyk M. Eozynofilowe zapalenie powięzi – opis przypadku. Reumatologia 2005; 43: 35-38.

 5. Bukiej A, Dropiński J, Dyduch G, Szczeklik A. Eosinophilic fasciitis successfully treated with cyclosporine. Clin Rheumatol 2005; 24: 634-636.

 6. Pupka A, Janczak D, Maj J i wsp. Eozynofilowe zapalenie powięzi u chorego na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych i tętniaka aorty brzusznej. Trudności terapeutyczne. Przegl Dermatol 2003; 3: 193-196.

 7. Różycka B, Szepietowski J, Szybejko-Machaj G i wsp. Eozynofilowe zapalenie powięzi u chorego na sarkoidozę płucną: trudności teraputyczne. Post Dermat Alerg 2001; 28: 242-246.

 8. Samborski W, Żaba R. Zastosowanie dożylnej pulsacyjnej terapii glikokortykosteroidami u chorego na eozynofilowe zapalenie powięzi. Dermatol Klin 2000; 2: 33-36.

 9. Puszczewicz M, Zimmerman-Górska I, Pietrzak-Kaczmarek H i wsp. Problemy diagnostyczne związane z eozynofilowym zapaleniem powięzi. Pol Arch Med Wew 2006; 116: 777-780.

10. Małdykowa H, Jędryka-Góral A, Polowiec Z. Fasciitis eozynophilica w świetle obserwowanych przypadków. Reumatologia 1983; 21: 277-284.

11. Bachmeyer C, Monge M, Dhote R, et al. Eosinophilic fasciitis following idiopathic thrombocytopenic purpura, autoimmune hemolytic anemia and Hashimoto’s disease. Dermatology 1999; 199: 282-282.

12. Fleming CJ, Clarke P, Kemmett D. Eosinophilic fasciitis with myelodysplasia responsive to treatment with cyclosporin. Br J Dermatol 1997; 136: 297-299.

13. Varga J, Griffin R, Newman JH, Jimenez SA. Eosinophilic fasciitis is clinically distinguishable from the eosinophilia-myalgia syndrome and is not associated with L-tryptophan use. J Rheumatol 1991; 18: 259-263.

14. Khanna D, Verity A, Grossman JM. Eosinophilic fasciitis with multiple myeloma: a new haematological association. Ann Rheum Dis 2002; 61: 1111-1112.

15. Bonnotte B, Chauffert B, Caillot D, et al. Successful treatment with antithymocyte globulin and cyclosporin A of a severe aplastic anaemia associated with an eosinophilic fasciitis. Br J Rheumatol 1998; 37: 1358-1359.

16. Abeles M, Belin DC, Zurier RB. Eosinophilic fasciitis: a clinicopathologic study. Arch Intern Med 1979; 139: 586-588.

17. Wollheim FA, Lindstrom CG, Eiken O. Eosinophilic fasciitis complicated by carpal tunnel syndrome. J Rheumatol 1981; 8: 856-860.

18. Lakhanpal S, Ginsburg WW, Michet CJ. Eosinophilic fasciitis: clinical spectrum and therapeutic response in 52 cases. Semin Arthritis Rheum 1988; 17: 221-231.

19. Solomon G, Barland P, Rifkin H. Eosinophilic fasciitis responsive to cimetidine. Ann Intern Med 1982; 97: 547-549.

20. Romano C, Rubegni P, De Aloe G, et al. Extracorporeal photochemotherapy in the treatment of eosinophilic fasciitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 7: 10-13.

21. Dembińska-Kieć A, Naskalski JW. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

22. Dejmková H, Hulínska D, Tegzová D, et al. Seronegative Lyme arthritis caused by Borrelia garinii. Clin Rheumatol 2002; 21: 330-334.

23. Tylewska-Wierzbanowska S, Chmielewski T. Limiation of serologic testing for Lyme borreliosis: evaluation of ELISA and western blot in comparison with PCR and culture methods. Wien Klin Wochenschr 2002; 114: 601-605.

24. Deroń E, Kieć-Świerczyńska M. Rola Helicobacter Pylori w powstawaniu chorób skóry. Medycyna Pracy 2002; 53: 333-337.
Copyright: © 2012 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.



Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.