en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
6/2010
vol. 48
 
Share:
Share:
more
 
 
Original paper

Health problems of patients with osteoarthritis and their impact on the health-related quality of life

Matylda Sierakowska
,
Stanisław Sierakowski
,
Monika Wróblewska
,
Elżbieta Krajewska-Kułak

Reumatologia 2010; 48, 6: 372–379
Online publish date: 2010/12/20
Article file
- Problemy zdrowotne.pdf  [0.47 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) (osteoar­thritis) jest jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości ze strony narządu ruchu, obniżonej sprawności i trudności w funkcjonowaniu w życiu codziennym [1–3]. Charakteryzuje się ona przewlekłym procesem destrukcji chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kostnej, współistniejącym z procesami naprawczymi. Zmianom towarzyszyć może wtórnie proces zapalny błony maziowej. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu [2]. Dotyczy populacji w starszym wieku, choć może stanowić poważny problem zdrowotny u osób przed 50. rokiem życia. Cięższe postaci ChZS częściej dotyczą kobiet. Postać ChZS z zajęciem stawów kolanowych i biodrowych jest główną przyczyną inwalidztwa osób starszych [4].

Podstawowym problemem klinicznym jest ból stawów, nasilający się w czasie obciążenia i ruchu, a ustępujący w spoczynku. W przypadku bardzo zaawansowanych zmian ból jest silny i pojawia się także przy braku aktywności oraz w nocy (problem bezsenności). Dolegliwością chorych jest również sztywność stawowa, tzw. sztywność startowa, po okresie bezruchu. Ograniczenie ruchomości w stawach występuje z wtórnym zanikiem okolicznych mięśni. Na skutek zmian destrukcyjnych w obrębie stawów dochodzi do zniekształceń i przykurczów. Pacjenci skarżą się na niestabilność w stawach – zwłaszcza w stawie kolanowym [2, 5].

W profilaktyce ChZS istotne jest wczesne wykrywanie schorzeń, które mogą sprzyjać rozwojowi w przyszłości zaburzeń wpływających na funkcje stawu, np. wad postawy, zniekształceń kręgosłupa, nadwagi w zapobieganiu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego (koksartrozy), czy wczesne korygowanie koślawości i szpotawości kolan – w profilaktyce ChZS kolana (gonartrozy).

Leczenie powinno być zindywidualizowane, wykorzystujące przede wszystkim metody niefarmakologiczne, w przypadku których szczególną wagę przypisuje się edukacji pacjenta, redukcji masy ciała, ćwiczeniom kinezyterapeutycznym i fizykoterapii, a także zaopatrzeniu w pomoce ortopedyczne oraz sprzęt ułatwiający poruszanie się i samoobsługę [6–8].

Akceptacja choroby połączona z profesjonalną opieką, systematycznym przyjmowaniem leków i ćwiczeniami usprawniającymi korzystnie wpływa na poprawę jakości życia.

Badania jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia oceniają, w jaki sposób wystąpienie choroby i związane z nią ograniczenia wpływają na funkcjonowanie pacjenta. Stanowią ważne źródło wiedzy o samopoczuciu chorego i jego problemach [9–11].

Celem badań była identyfikacja głównych problemów zdrowotnych pacjentów z ChZS; ocena jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (Health Related Quality of Life – HRQOL) w wymiarze funkcjonowania fizycznego, psychicznego, relacji społecznych i wpływu środowiska, ocena stopnia sprawności pacjentów i umiejętności radzenia sobie w życiu codziennym, określenie roli zespołu terapeutycznego w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych pacjentów i poprawie jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono wśród 100 pacjentów z rozpoznaną chorobą zwyrodnieniową stawów wg kryteriów Amerykańskiego Kolegium Reumatologii (American College of Rheumatology – ACR). W pracy posłużono się metodą sondażu diagnostycznego, z wykorzystaniem kwestionariusza ankiety i indeksu niesprawności HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire, Disability Index 0–3), indeksu bólowo-czynnościowego Lequesne’a (Leguesne Index 0–4), skali WOMAC (Western Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis Index: A – ból 0–100, B – sztywność 0–100, C – sprawność fizyczna 0–100), wzrokowo-analogowej skali oceny bólu VAS w ruchu i spoczynku (Visual Analogue Score 0–100) i kwestionariusza jakości życia WHOQOL-BREF (4 dziedziny życia – fizyczna, psychologiczna, relacji społecznych i środowiska) (4–20) w polskiej wersji językowej.

Do analizy statystycznej posłużono się pakietem statystycznym 8.0. Rezultaty weryfikowano testami t-Studenta i 2. Za istotne statystycznie przyjęto wyniki, gdy poziom istotności p  0,05.

Wyniki

Grupę badaną stanowiło 100 pacjentów z rozpoznaną ChZS. Ze względu na wiek dokonano podziału na trzy grupy: 45–60 lat (n = 39), 61–76 lat (n = 38),  77 lat (n = 23). Wśród 100 ankietowanych były 72 kobiety i 28 mężczyzn. Ze względu na czas trwania choroby badanych podzielono również na trzy grupy: I – 0–5 lat (n = 30), II – 6–10 lat (n = 39) oraz III  11 lat (n = 31). Większość respondentów (n = 65) zamieszkiwało obszary miejskie, miało wykształcenie podstawowe (n = 40), średnie (n = 30) i zawodowe (n = 27). Najliczniejszą grupę chorych stanowili pacjenci z wykształceniem podstawowym i z czasem trwania choroby  11 lat (60%) oraz z wykształceniem średnim, chorujący 6–10 lat (56,7%); 1/3 badanych pracowała zawodowo, pozostali w porównywalnych grupach przebywali na emeryturze lub rencie.

Problemy natury fizycznej

Zmiany zwyrodnieniowe zdiagnozowane w badanej populacji obejmowały zwykle kilka stawów, głównie kręgosłupa (51%) oraz rąk (49%). Na zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych i kolan uskarżało się kolejno 43% i 41% badanych.

Ankietowani zamieszkujący tereny wiejskie nieco częściej wskazywali na problemy ze strony stawów rąk (60%) oraz stawów biodrowych (51%) w porównaniu z mieszkańcami miast. Zaobserwowano progresję zmian zależną od czasu trwania choroby. U pacjentów z wczes­ną ChZS (0–5 lat) zmiany dotyczyły głownie stawów kręgosłupa (63,3%), natomiast przy dłuższym czasie trwania ChZS ( 11 lat) zmiany obejmowały najczęściej stawy biodrowe (80,6%), stawy rąk (61,3%) oraz kręgosłupa (58%).

Spośród wielu skarg najbardziej dokuczliwym problemem zdrowotnym był ból (82%). Ograniczenie ruchomości (47%) oraz sztywność stawów (40%) oceniono porównywalnie. Nie bez znaczenia była również świadomość przewlekłego, postępującego przebiegu choroby (35%). Analiza nasilenia problemów w zależności od wieku badanych wykazała progresję zmian, szczególnie w zakresie ograniczenia ruchomości. Wraz z wiekiem zwiększało się uzależnienie od pomocy innych osób.

Ocena jakości życia pacjentów na podstawie kwestionariusza WHOQOL-BREF wskazała na gorsze funkcjonowanie badanych w dziedzinie psychologicznej (uczucia, samoocena, duchowość) (QOL – 11) i fizycznej (mobilność, ból, zdolność do pracy, czynności życia codziennego) (QOL – 11,2). Najwyższe wyniki uzyskano w dziedzinie społecznej (związki osobiste, wsparcie społeczne, aktywność seksualna) (QOL – 13,6), nieco niższe w dziedzinie środowiskowej (finanse, bezpieczeństwo, dostępność opieki, informacja) (QOL – 12,36). W grupie najstarszych pacjentów (grupa III) obserwowano zdecydowanie niższe wartości HRQOL w dziedzinie fizycznej (9,11) i psychologicznej (9,55) w porównaniu z grupą I i II (p  0,05) (tab. I).

U pacjentów chorujących dłużej niż 10 lat uwagę zwraca znaczny wzrost indeksu Lequesne’a (18,06), WOMAC (wartość średnia 47,55), a także wskaźnika HAQ (2,1) w stosunku do chorych z krótszym czasem trwania choroby (p  0,05) (tab. II).

Wśród badanych 64/100 bardzo często odczuwało bóle stawów, a 36/100 tylko niekiedy. Im dłuższy był czas trwania choroby, tym częściej występowały dolegliwości bólowe (grupa z czasem trwania choroby 6–10 lat – 74,4%, grupa  11 lat – 93,6%). Badani, którzy bardzo często odczuwali bóle stawów, wskazywali na wyższe wartości indeksu WOMAC A (56,86) oraz większe nasilenie bólu stawów w ruchu (61,14), a także w spoczynku (47,33) w stosunku do pacjentów odczuwających ból tylko niekiedy (p  0,05) (tab. III).

Większość chorych (n = 61) odczuwało typową dla ChZS sztywność stawów. Obserwowano nasilanie się objawu wraz ze wzrostem wieku pacjentów: powyżej 77. roku życia u 78,3%, w wieku 61–76 lat – u 68,4%.

Ogółem 51 ankietowanych deklarowało trwałe ograniczenie ruchomości stawów, na co wskazuje wysoki indeks WOMAC C (71,48), indeks Lequesne’a (17,47) oraz HAQ (1,9) (p  0,05) (tab. IV). Problem dotyczył głównie chorych powyżej 77. roku życia (82,6%) i z czasem trwania choroby ponad 10 lat (84%).

Prawie połowa ankietowanych (n = 49) potrzebowała pomocy w niektórych czynnościach dnia codziennego, natomiast 17 wymagało stałej systematycznej opieki. Pacjenci, którzy wszystkie czynności dnia codziennego wykonywali samodzielnie, w mniejszym stopniu odczuwali nasilenie bólu (WOMAC A – 27,1), sztywność stawów (WOMAC B – 25,39), pogarszanie się sprawności fizycznej (WOMAC C – 27,8), a także lepiej funkcjonowali w swoim środowisku (HAQ – 0,67) w porównaniu z osobami zależnymi od otoczenia, częściowo lub stale (p  0,05) (tab. V).

Biorąc pod uwagę kryterium wieku, zaobserwowano, że 56,5% chorych powyżej 77. roku życia potrzebowało stałej, systematycznej opieki. Pacjenci zależni od osób trzecich mieli bardzo niską wartość HRQOL w dziedzinie fizycznej (6,82) i psychologicznej (8,46), nieco wyższą w środowiskowej (11,19) oraz społecznej (12,96) (p  0,05) (tab. VI).

Problemy natury psychologicznej i społecznej

Większość respondentów (n = 65) cały czas odczuwała stany obniżonego nastroju. Dotyczyło to w nieco większym stopniu kobiet (69,4%) niż mężczyzn (53,6%).

Osoby odczuwające stany przygnębienia cały czas znacznie gorzej oceniały swoje funkcjonowanie we wszystkich czterech dziedzinach jakości życia (dziedzina fizyczna – 10,25, psychologiczna – 10,25, środowiskowa – 11,92, społeczna – 13,09) w porównaniu z pozostałymi badanymi (p  0,05) (tab. VII).

Z przeprowadzonej analizy wynika, że przewlekły i postępujący przebieg choroby wpływał na poczucie izolacji społecznej oraz ograniczenie w pełnieniu ról, szczególnie w stanach pogorszenia zdrowia (n = 47). Zgłaszane problemy nasilały się wraz z wiekiem; 1/3 badanych skarżyła się na poczucie izolacji społecznej przez cały czas.

W ocenie jakości życia w odniesieniu do odczuwanej izolacji społecznej zaobserwowano istotne różnice w grupie chorych cierpiących z powodu izolacji społecznej przez cały czas (grupa I) w porównaniu z chorymi odczuwającymi izolację w stanach pogorszenia zdrowia (grupa II) czy nieodczuwającymi jej wcale (grupa III). Osoby z grupy I nisko oceniły swoje funkcjonowanie w czterech dziedzinach HRQOL: fizycznej (8,64), psychologicznej (9,47), społecznej (12,59) oraz środowiskowej (11,37) w porównaniu z badanymi z pozostałych grup (p  0,05) (tab. VIII).

Dyskusja

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą chorobą układu ruchu. Charakteryzuje się destrukcją chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości, czego następstwem są przewlekły ból, sztywność i ograniczenie ruchomości. W jej przebiegu dochodzi do upośledzenia funkcji biologicznych organizmu, niesprawności fizycznej, kalectwa, a także zmian w funkcjonowaniu psychicznym i społecznym pacjenta, prowadzących do niskiej oceny jakości życia [1, 2].

Na ocenę jakości życia w ChZS wpływa wiele takich czynników, m.in.: odczuwanie dolegliwości bólowych, poziom sprawności fizycznej, świadomość życia z przewlekłą chorobą, pozycja w społeczeństwie, osobnicze możliwości człowieka dotkniętego chorobą, potencjał jego sił adaptacyjnych oraz stopień uzyskanego wsparcia społecznego [9, 10].

Ocena jakości życia badanych pacjentów na podstawie kwestionariusza WHOQOL-BREF wskazuje na gorsze funkcjonowanie w dwóch głównych dziedzinach HRQOL: psychologicznej (11) i fizycznej (11,2).

W grupie pacjentów w wieku  77 lat obserwuje się najniższą jakość życia w każdej dziedzinie.

Dane z piśmiennictwa potwierdzają, że ból jest dominującym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów [12, 13]. Ból stawów zgłaszali prawie wszyscy pacjenci. Bardzo często był to ból o dość znacznym nasileniu, odczuwało go 64 badanych (WOMAC A – 56,86, ból w ruchu – 61,14, ból w spoczynku – 47,33) (p  0,05).

Zaobserwowano, że wraz z wiekiem dolegliwości bólowe nasilały się, a ich częstość się zwiększała (82,6% badanych  77. roku życia bardzo często odczuwało bóle stawów). Podobną zależność zauważono, badając zmienną czasu trwania choroby. U niemal wszystkich badanych z ChZS trwającą  11 lat (93,6%) bóle stawów występowały regularnie.

W wyniku zmian zwyrodnieniowych dochodzi do ograniczenia sprawności fizycznej, prowadzącej do pojawienia się specyficznych problemów w życiu codziennym chorego, w tym ograniczenia zdolności do dalszego funkcjonowania w roli aktywnego społecznie członka społeczeństwa. Wynikiem spadku wydolności fizycznej jest uzależnienie od pomocy innych, ograniczenie pełnionych ról społecznych, co niewątpliwie wpływa na zaburzenia nastroju, niską samoocenę i wystąpieniem depresji [14, 15].

Wśród badanych trwałe ograniczenie ruchomości stawów deklarowało 51 pacjentów. Były to głównie osoby z długim czasem trwania choroby ( 11 lat – 84%) oraz starsze ( 77 lat – 82,6%).

Respondenci z czasem trwania choroby ponad 10 lat w ponad 46% wymagali stałej, systematycznej opieki przez cały czas (WOMAC A – 79,4, WOMAC B – 84,06, WOMAC C – 86,3 i indeks Lequesne’a – 20,75 oraz HAQ – 2,6) (p  0,05).

Jakość życia zależy od dynamiki procesu chorobowego oraz od umiejętności radzenia sobie z problemami, jakie niesie choroba. Dla większości chorych priorytetem jest samodzielne funkcjonowanie, co wpływa korzystnie na fizyczny i psychiczny stan chorego, wzmacnia wiarę we własne siły oraz przywraca pozytywny sens egzystencji [9, 10, 16, 17].

W ocenie HRQOL zaobserwowano istotną zależność między osobami potrzebującymi stałej systematycznej pomocy w czynnościach dnia codziennego a osobami samodzielnymi bądź wymagającymi tylko częściowego wsparcia (p  0,05). Pacjenci zależni od osób trzecich mieli bardzo niską wartość HRQOL w dziedzinie fizycznej (6,82) i psychologicznej (8,46), nieco wyższą w środowiskowej (11,19) oraz społecznej (12,96).

Dla osoby chorej czy niepełnosprawnej bardzo ważne jest zachowanie możliwości aktywnego, niezależnego życia. Wszelkie niepowodzenia zniechęcają chorego, który może odczuwać bezradność i beznadziejność wobec zaistniałej sytuacji zdrowotnej, mieć poczucie małej możliwości oddziaływania na nią [18]. W sferze zaburzeń emocjonalnych obserwuje się stany obniżonego nastroju, lęki, przygnębienie. Częstość występowania zaburzeń lękowych i depresyjnych wśród chorych na choroby reumatyczne, w tym ChZS, jest wyższa niż w populacji ogólnej [19, 20]. Zadaniem zespołu terapeutycznego jest nie tylko skuteczne leczenie, ale również wsparcie i porada, jak radzić sobie z problemami życia codziennego, ze stresem i z ograniczeniami, jakie niesie choroba [5, 8, 21, 22].

Analizując wyniki badań własnych, stwierdzono, że stany obniżonego nastroju cały czas odczuwało 65 badanych, były to głównie kobiety. Pacjenci z tej grupy znacznie gorzej ocenili swoje funkcjonowanie we wszystkich czterech dziedzinach jakości życia (dziedzina fizyczna – 10,25, psychologiczna – 10,25, środowiskowa – 11,92, społeczna – 13,09) w porównaniu z pozostałymi badanymi (p  0,05).

Otrzymane wsparcie społeczne zwiększa samoocenę oraz poczucie własnej wartości, co jest ważnym czynnikiem do przezwyciężania trudności. Doświadczenie bliskości z innymi ludźmi, poczucie zrozumienia, akceptacji wzmacnia odporność psychiczną, sprzyja wzrostowi samooceny [23].

W badaniach własnych zaobserwowano, że postępujący charakter choroby wpływał na poczucie izolacji społecznej i ograniczał pełnienie ról u 46 ankietowanych, aczkolwiek tylko w stanach pogorszenia zdrowia. Dysfunkcję w tym zakresie przez cały czas odczuwało 34 pacjentów, głównie powyżej 77. roku życia. Respondenci odczuwający izolację społeczną przez cały czas znacznie niżej ocenili swoje funkcjonowanie w czterech dziedzinach HRQOL: fizycznej (8,64), psychologicznej (9,47), środowiskowej (11,37) i społecznej (12,59), w porównaniu z pozostałymi badanymi (p  0,05).

Standardy leczenia opracowane przez Polskie Towarzystwo Reumatologiczne wskazują na duże znaczenie samoopieki, właściwego stylu życia i rehabilitacji w ChZS [2]. Pacjent, który potrafi samodzielnie kierować własnym życiem, akceptujący chorobę, staje się niezależny, adaptuje się do zmieniających się warunków i uczy się żyć oraz funkcjonować, pomimo istniejących ograniczeń w środowisku domowym, zawodowym i społecznym [21, 22, 24].

Wnioski

1. Głównymi problemami zdrowotnymi występującymi w grupie badanej były: dolegliwości bólowe, ograniczenie ruchomości stawów, ich sztywność oraz przewlekły, postępujący charakter choroby.

2. Problemy fizyczne oraz społeczne, towarzyszące chorobie zwyrodnieniowej stawów, wpływały negatywnie na stan psychiczny chorych, wywołując lęk, przygnębienie i poczucie rezygnacji. Ankietowani ze wszystkich dziedzin jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia najniżej ocenili funkcjonowanie psychologiczne i fizyczne.

3. Postępująca niesprawność oraz odczuwanie dolegliwości bólowych znacząco wpływały na trudności pacjentów w wykonywaniu czynności dnia codziennego. Badani zależni od otoczenia gorzej ocenili swoje funkcjonowanie we wszystkich dziedzinach HRQOL, szczególnie w dziedzinie fizycznej i psychologicznej.

4. Przewlekły, postępujący przebieg choroby wpływał na poczucie izolacji społecznej oraz ograniczenie w zakresie dotychczas pełnionych ról rodzinnych i zawodowych.

5. Jednym z ważnych zadań zespołu terapeutycznego w opiece nad pacjentem z chorobą zwyrodnieniową stawów jest wsparcie emocjonalne i pomoc w zmaganiu się z przewlekłą, postępującą chorobą, akceptacji choroby i niepełnosprawności oraz edukacja zdrowotna, mająca na celu przygotowanie chorego do samoopieki i samokontroli własnego zdrowia.

Piśmiennictwo

 1. Pazdur J. Choroba zwyrodnieniowa stawów – postępowanie terapeutyczne. Przew Lek 2003; 10: 77-78.  

2. Szczepański L. Choroba zwyrodnieniowa stawów. Reumatologia 2004; (supl. I) 42: 36–48.  

3. Szczygłowski J. Zwyrodnienia narządu ruchu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 74-85.  

4. Gburek Z, Goździk J. Zmiany zwyrodnieniowe a choroba zwyrodnieniowa stawów. Reumatologia 2004; 42: 435-446.  

5. Friedrich MJ. Kroki w kierunku zrozumienia i złagodzenia choroby zwyrodnieniowej stawów będą pomocne dla starzejącej się populacji. JAMA 2000; 2: 87-90.  

6. Tuchocka A, Piotrowska M. Możliwości farmakoterapii w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Przew Lek 2007; 3: 60-71.  

7. Long AF, Kneafsey R, Ryan J. Rehabilitation practice: challenges to effective team working. Internat J Nurs Studies 2003; 40: 663-673.  

8. Long AF, Kneafsey R, Ryan J, Berry J. The role of the nurse the multi-professional rehabilitation team. J Adv Nurs 2002; 37: 70-78.  

9. Sierakowska M, Krajewska-Kułak E. Jakość życia w chorobach przewlekłych – nowe spojrzenie na pacjenta i problemy zdrowotne w aspekcie subiektywnej oceny. Pielęgniarstwo XXI wieku 2004; 2: 23-26.

10. Sierakowska M. Ocena jakości życia pacjentów. Reumatologia 2006; 44: 298-303.

11. Stucki G. Understanding disability. Ann Rheum Dis 2003; 62: 289-290.

12. Hill J. Pain and stiffness. In: Rheumatology nursing. A creative approach. Hill J (ed.). John Wiley&Sons, Ltd; 2006; 218-243.

13. Grime J, Richardson JC, Ong BN. Perceptions of joint pain and feeling well in older people who reported being healthy: a qualitative study. Br J Gen Pract 2010; 60: 597-603.

14. Stanisławska-Biernat E. Społeczne i ekonomiczne aspekty choroby zwyrodnieniowej stawów. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 50-53.

15. Zimmermann-Górska I. Choroba zwyrodnieniowa stawów – problem społeczny. Fam Med Prim Care Rev 2005; 7: 653-656.

16. Wołowicka L, Jaracz K. Wybrane problemy metodologii badań jakości życia związanej ze stanem zdrowia. W: Jakość życia w naukach medycznych. Dział Wydawnictw Uczelnianych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2001; 231-246.

17. Jędryka-Góral A, Łastowiecka E, Bugajska J. Jakość życia w chorobach reumatycznych a praca zawodowa. Reumatologia 2004; 42: 458-465.

18. Stucki G. Understanding disability. Ann Rheum Dis 2003; 62: 289-290.

19. Ryan S. Rheumatology. Part 4. Psychosocial issues. Professional Nurse 1999; 14: 509-512.

20. Popielski K. Psychologiczne aspekty doświadczenia schorzeń reumatycznych. Reumatologia 2005; 43: 160-165.

21. Hill J. Patient education. In: Rheumatology nursing. A creative approach. Hill J (ed.). John Wiley&Sons, Ltd, 2006; 436-458.

22. Sierakowska M, Lewko J, Krajewska K i wsp. Jak żyć z przewlekłą chorobą reumatyczną – rola pielęgniarki w edukacji pacjentów. Probl Pielęg 2008; 16: 199-204.

23. Wiraszka G, Stępień R, Wrońska J. Badanie jakości życia w naukach medycznych. Pielęgniarstwo XXI wieku 2004; 2: 9-13.

24. Sierakowska M, Doroszkiewicz H, Nyklewicz W, Mojsa W. Zalecenia Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej – implikacje dla opieki pielęgniarskiej. Probl Pielęg 2010; 18: 232-238.
Copyright: © 2010 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.