eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
 
4/2009
vol. 47
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

Joint protection in rheumatoid arthritis. Daily living

Beata Żuk
,
Krystyna Księżopolska-Orłowska

Reumatologia 2009; 47, 4: 193–201
Online publish date: 2009/10/19
Article file
- Ochrona.pdf  [0.67 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), przewlekłej i postępującej choroby, jest dla każdego chorego silnym przeżyciem emocjonalnym, niosącym ze sobą lęk, smutek, często rozpacz. Osobistą niezależność ogranicza często brak samodzielności w wykonywaniu czynności dnia codziennego na skutek bólu, obrzęku wielu stawów (przede wszystkim rąk) [1]. Może to prowadzić do wycofania się chorej osoby z życia społecznego w wyniku poczucia bezradności, utraty perspektyw oraz niemożności wpływania na własne życie.
Zadaniem zespołu rehabilitacyjnego (wraz z psychologiem klinicznym w rehabilitacji), edukatorów i promotorów zdrowia, jest umożliwienie choremu zrozumienia choroby, pozytywne wzmacnianie go w podejmowaniu wysiłku umniejszającego znaczenie niepełnosprawności i powrotu do normalnego życia. Niezwykle cenny dla chorego jest kontakt z grupami wsparcia, przede wszystkim ze stowarzyszeniami reumatyków. Wymiana doświadczeń oraz prowadzone działania edukacyjne sprzyjają modyfikacji zachowań chorego w zmienionej sytuacji zdrowotnej [2]. Członkowie zespołu rehabilitacyjnego, korzystając ze swojego dorobku teoretycznego i empirycznego, powinni współdziałać w edukacji chorego, dostarczać rzetelnych informacji z zakresu patomechaniki narządu ruchu. Tylko takie podejście może sprzyjać świadomej ochronie stawów w czynnościach dnia codziennego.
Zdolność do wykonywania czynności życiowych jest uwarunkowana stopniem deformacji ręki (cztery stopnie wg Seyfrieda) i jej zdolnością manipulacyjną. Dysfunkcja ręki (najbardziej precyzyjnej struktury w narządzie ruchu), występująca u ok. 90% pacjentów z RZS, jest zauważalna już w pierwszym kontakcie z chorym. Charakterystyczny sposób podania ręki – unikanie mocnego uścisku przy powitaniu – jest naturalną reakcją chorego wynikającą ze strachu przed bólem. Długotrwały proces zapalny sprzyja ograniczeniu zakresu ruchu w stawach: promieniowo-nadgarstkowym, promieniowo-łokciowym dalszym oraz w stawach nadgarstka: międzynadgarstkowym i śródnadgarstkowym oraz drobnych stawach palców. Nadgarstek osoby chorej (tzw. rheumatoid wrist) jest uważany za najbardziej skomplikowany staw w układzie ruchu – to kluczowy staw dla utrzymania równowagi mięśniowej ręki [3, 4]. Ustabilizowanie nadgarstka znacznie poprawia siłę chwytu.
Na funkcję ręki składają się: jakość chwytu (zdolność dopasowania ręki do trzymanego przedmiotu), wartość chwytu (zdolność do przenoszenia obciążeń zewnętrznych – siła mięśni, wydolność aparatu więzadłowego) i zdolność manipulacyjna (układ nerwowy, struktura układu dynamicznego). W ujęciu biomechanicznym, wg Seyfrieda i Musur [5, 6], im więcej stawów ręki bierze udział w określonym chwycie, tym szybciej dochodzi do jego ograniczenia. Siła chwytu zależy od zaawansowania procesu chorobowego. Nordenskiöld i wsp. [7] zauważają, że istnieje silna korelacja pomiędzy wartościami siły mięśni rąk oraz nasileniem bólu stawów a stopniem zdolności do wykonywania czynności dnia codziennego. W badaniach przeprowadzonych w 20-osobowej grupie kobiet zauważono, że 65% z nich unikało czynności wymagających użycia dużej siły rąk (otwieranie słoików) i zręczności manipulacyjnej (zapinanie guzików czy wiązanie sznurowadeł). Problemem dla badanych kobiet było też odkurzanie mieszkania, angażujące wiele stawów do wykonania czynności (stawy biodrowe, kolanowe, łokciowe, ramienne). Dlatego proponuje się chorym zmianę rodzaju chwytu, by chronić stawy i nie przyspieszać procesu ich destrukcji.
Dla ręki reumatoidalnej najbardziej wskazany jest chwyt hakowy (niesienie walizki). Zwrot siły zewnętrznej działającej na stawy ręki (siła ciążenia przedmiotu utrzymywanego) jest skierowany prostopadle do osi poprzecznej ręki. Towarzyszy temu układowi minimalne tarcie pomiędzy przenoszonym przedmiotem a skórą, efektem czego jest niewielkie zaangażowanie mięśni kompresujących stawy w opisywanym chwycie. Siła zewnętrzna prowadzi do pojawienia się trakcji w zaatakowanych przez chorobę stawach. Siła wewnętrzna, stanowiąca aktywną reakcję na oddziałujące na rękę siły zewnętrzne, przenoszona jest przez układ więzadłowy, dzięki czemu czynność podnoszenia nie jest bolesna.
Dla ręki reumatoidalnej niekorzystne są precyzyjne chwyty: chwyt opuszkowy i szczypcowy. Wymagają one pełnego, bezbolesnego zakresu ruchów wszystkich stawów ręki, co u pacjenta reumatycznego, nawet w początkowej fazie choroby, jest niemożliwe. W wykonaniu chwytu konieczne jest również silne dociśnięcie palców do utrzymywanego przedmiotu, skutkujące bolesną kompresją stawów ręki. W celu ich odciążenia oraz umożliwienia wykonania chwytu, pomimo występujących ograniczeń ruchomości, stosuje się pogrubienia uchwytów przedmiotów użytku codziennego. Duża bolesność ręki towarzyszy również chwytowi cylindrycznemu oraz młotowemu. W przypadku chwytu cylindrycznego zwrot siły zewnętrznej oddziałującej na stawy jest równoległy do osi poprzecznej ręki, tym samym występuje duże tarcie pomiędzy przedmiotem utrzymywanym a skórą. Siły wewnętrzne ręki muszą zatem w powyższym przypadku zrównoważyć zewnętrzną siłę ciężkości utrzymywanego przedmiotu, jak również zewnętrzną siłę tarcia. W rezultacie wartość siły wewnętrznej jest wysoka i skutkuje dociskaniem powierzchni stawowych. W chwycie młotowym również występują duże wewnętrzne siły kompresujące powierzchnie stawowe ręki, w wyniku oddziaływania siły zewnętrznej przenoszonej na stawy ręki przez układ dźwigniowy [7].
Czynności dnia codziennego
Utrzymanie higieny przez chorego wymaga zaangażowania wielu stawów kończyn górnych i dolnych. Stanowi dużą trudność, chociażby z uwagi na tzw. sztywność poranną – typową dla RZS. Ograniczony chwyt ręki i zakres ruchomości obręczy barkowej utrudniają mycie zębów, włosów, dbanie o paznokcie, golenie się czy kąpiel [8]. W celu zmniejszenia dyskomfortu odczuwanego przez chorego podczas wykonywania tych czynności i/lub adaptacji do zmienionych warunków zdrowotnych zaleca się:
• mycie/suszenie włosów: mycie włosów pod prysznicem podczas kąpieli; jeżeli chory jest przyzwyczajony do mycia włosów nad umywalką, koniecznie powinien zadbać o postawę stojącą (pochylenie tułowia powinien wykonać dopiero wówczas, gdy jedna z kończyn dolnych jest zgięta, oparta np. o niski stołek lub dno miski); używanie lekkiej suszarki do włosów z pogrubionym uchwytem,
• mycie zębów: uchwyt szczoteczki do zębów pogrubiony, o cylindrycznym kształcie; korzystanie z tuby dawkującej pastę przez nacisk kłębem kciuka ręki,
• golenie: pogrubiony uchwyt golarki lub golarka o kształcie cylindrycznym (np. elektryczna bądź na baterię); żel lub krem do golenia w sprayu,
• paznokcie: korzystanie z obcinaczy do paznokci o wydłużonym i pogrubionym trzonku; używanie pilników do paznokci elektrycznych lub na baterię. Komfort chorego jest uzależniony od adaptacji łazienki i toalety do jego potrzeb (ryc. 1). Wskazane jest:
• podwyższenie podstawy sedesu/bidetu (wykorzystanie specjalnych nakładek na sedes),
• dopasowanie uchwytów w miejscach dogodnych dla chorego, ułatwiających siadanie/wstawanie z sedesu lub bidetu oraz wchodzenie/wychodzenie z wanny albo z kabiny prysznicowej,
• wyposażenie kabiny prysznicowej w krzesełko mocowane do ściany, pod kątem mniejszym niż 90° (przy zakupie siedziska należy zwrócić uwagę na to, by jego powierzchnia była chropowata, co zmniejsza poślizg namydlonego ciała),
• zamocowanie ławeczki wannowej z oparciem lub bez oparcia.
• zastosowanie mat antypoślizgowych w kabinie prysznicowej i w wannie.
Ubieranie się to kolejna czynność dnia codziennego, która niesie ze sobą liczne trudności dla chorego na RZS. Wymaga wykonania wielu złożonych ruchów obu kończyn górnych i dolnych oraz segmentów kręgosłupa, często z przykrymi odczuciami bólowymi. W celu ich złagodzenia i rozluźnienia napiętych struktur układu ruchu wskazane jest rozpoczynanie ubierania się po ciepłej kąpieli (zmniejsza to sztywność), wykonanie kilku ćwiczeń porannych, przyjęcie pozycji wymagającej użycia jak najmniejszego wysiłku [9].
Choremu zaleca się:
• rozpoczynanie nakładania koszuli, swetra od kończyny bardziej bolesnej, a zdejmowania od kończyny mniej bolesnej; w przypadku występowania znacznego ograniczenia ruchów sugeruje się wykorzystanie różnego rodzaju środków pomocniczych do zakładania skarpet, rajstop czy butów (ryc. 2),
• zakładanie spódnic, spodni, skarpet, butów w pozycji siedzącej z oparciem pleców; rozpoczynanie wkładania spodni od kończyny bardziej bolesnej, z mniejszym zakresem ruchu.
• w przypadku problemów z zapinaniem guzików, wiązaniem sznurowadeł czy zasuwaniem suwaka w spodniach zamianę zapięcia na rzepy,
• kupowanie ubrania wierzchniego lekkiego i niekrępującego ruchów,
• przy zakupie nowego obuwia zwrócenie uwagi na elastyczność podeszwy, twardy zapiętek oraz szerokość i wysokość podnosków.
Ograniczone pole pracy kończyn górnych, będące konsekwencją dysfunkcji układu stawowo-mięśniowego obręczy barkowej, stawów łokciowych i rąk, wymaga ergonomicznego urządzenia kuchni (ryc. 3) [10]. Obniżenie szafek kuchennych, dostosowanie uchwytów do siły i możliwości funkcjonalnych rąk, zamontowanie łatwo wysuwalnych szuflad wpływa na komfort pracy chorego. Wysoki stołek lub krzesło ułatwią dłuższą pracę w kuchni [11].
Narzędzia powinny mieć pogrubione trzonki (stosownie do deformacji rąk). Z powodu mniejszej siły rąk większość czynności w kuchni należy wykonywać oburącz (przenoszenie talerzy czy garnka). Proponuje się wykorzystywanie rękawic do ochrony rąk przed oparzeniem (ryc. 4a–c). Wskazane jest krojenie (np. pieczywa czy mięsa) długim nożem lub tzw. nożem „piłą”. Chwyt młotowy, z wykorzystaniem noża „piły”, powoduje, że siły zewnętrzne działają rozwierająco na rękę (jest zalecany szczególnie chorym z radializacją nadgarstka i ulnaryzacją palców I i II stopnia).
Chorym zaleca się również:
• przenoszenie rondelków, patelni lub czajnika z wykorzystaniem przedramienia drugiej ręki, z uwagi na osłabioną siłę chwytu (ryc. 6a, b),
• podnoszenie, przesuwanie kubka czy owalnego pojemnika oburącz (zabronione jest trzymanie kubka za tzw. ucho – tego typu chwyt pogłębia odchylenie ulnarne palców) (ryc. 7a, b),
• korzystanie z łyżki o wydłużonym, pogrubionym trzonku, np. do wyjmowania jajka z garnka (ryc. 8),
• wykorzystanie rondelka/garnka z wilgotną ściereczką do przełożenia czy przesunięcia np. pokrojonej sałatki z miseczki/salaterki na talerz (ryc. 9),
• używanie nadgarstka, przedramienia do otwierania kranu (wskazane zamocowanie kranów uchylnych z przedłużeniem lub elektronicznych działających na ruch ręki), zamykania pojemników (ryc. 10); wyciskanie płynu do naczyń za pomocą kłębu kciuka (ryc. 11),
• otwieranie puszek, słoików z wykorzystaniem dodatkowego sprzętu; dobrym rozwiązaniem jest zamocowanie na stałe do blatu kuchennego specjalnego oprzyrządowania,
• otwieranie lodówki oburącz (ryc. 12),
• przenoszenie ciężkich przedmiotów blisko tułowia (ryc. 13),
• noszenie siatki z zakupami na przedramieniu lub w chwycie hakowym, wykorzystywanie wózka na zakupy,
• wykorzystywanie obu rąk do wieszania lub wyjmowania ubrania z szafy (ryc. 14),
• zasuwanie szuflady, np. w komodzie, biodrem (ryc. 15).
Codzienne życie chorych na RZS nie ogranicza się jedynie do omówionych powyżej czynności. Osoby czynne zawodowo lub komunikujące się za pomocą komputera powinny zwrócić uwagę na dostosowanie wysokości krzesła/fotela do wysokości stolika/biurka (krzesło bądź fotel z tylnym podparciem pod odcinek lędźwiowy kręgosłupa; stopy oparte całą płaszczyzną na podłodze, stawy kolanowe i biodrowe najkorzystniej zgięte do kąta 90°; stolik powinien być na takiej wysokości, by przedramiona spoczywały na nim swobodnie, a kąt zgięcia w stawach łokciowych nie przekraczał 90°). Należy używać podkładki pod mysz z podparciem nadgarstka (ryc. 16). Jest ona konieczna ze względu na zniekształcenia stawu promieniowo-łokciowego (przemieszczenie wyrostka rylcowatego kości łokciowej na stronę grzbietową).
Chorym, którym korzystanie z aparatu telefonicznego sprawia trudności, zaleca się w przypadku aparatu z tarczą używanie np. ołówka/długopisu do wybrania numeru (ryc. 17). Osobom ze znacznym ograniczeniem zakresu ruchu w stawie łokciowym zaleca się używanie funkcji głośnomówiącej.
Często chorzy spędzają czas wolny w domu czy w szpitalu, przeglądając prasę lub czytając książki. Ta na pozór „mało ważna czynność” może prowadzić do pogłębiania już istniejących deformacji rąk. Zaleca się trzymanie gazety/książki na stole lub na kolanach (wymagane podłożenie poduszki), w taki sposób, by przedramiona były oparte na podłożu (ryc. 18), bądź używanie specjalnej podstawki pod książkę lub uchylnego blatu biurka.
Podsumowanie
Przystosowanie się do zmian w życiu codziennym, spowodowanych przewlekłą chorobą układu ruchu, jest dla chorych na RZS i ich rodzin sprawą trudną. Niesie ze sobą wiele wyrzeczeń w sferze egzystencjalnej. Zadaniem zespołu rehabilitacyjnego (prewencja trzeciorzędowa), edukatorów i promotorów zdrowia, stowarzyszeń reumatyków jest podejmowanie działań umożliwiających chorym normalne funkcjonowanie w życiu.
Nauczanie nowych zachowań, służących ochronie stawów, powinno odbywać się już w szpitalu lub klinice, w początkowym okresie choroby. Tego typu edukacja, prowadzona w formie praktycznych warsztatów, rozwiązałaby wiele problemów, z jakimi spotyka się chory w domu i w pracy (jeśli może ją dalej wykonywać), umożliwiłaby mu poznanie specyfiki choroby, zrozumienie znaczenia nieprawidłowej kompensacji wewnętrznej dla narządu ruchu (stawów sąsiednich), jego postawy ciała, a także zwróciłaby uwagę na znaczenie systematycznych ćwiczeń w zapalnej chorobie reumatoidalnej.
Niestety, stosując wyłącznie leczenie farmakologiczne, nie można zmienić nieprawidłowych wzorców ruchu, które szybko przechodzą w nieprawidłowe nawyki. Zakodowany, na ogół nieprawidłowy sposób podporu (np. ułożenie ręki zmniejszające ból) wraz z aktywnym procesem zapalnym prowadzi do powstania i/lub pogłębienia deformacji.
Ochrona stawów w czynnościach dnia codziennego jest zagadnieniem, któremu poświęca się mało uwagi, tłumacząc się ograniczeniami finansowymi placówek zdrowia. Wydaje się jednak, że znacznie łatwiej „dodawać zdrowia” chorym na RZS, budując ich świadomość życia z chorobą, podnosić ich jakość życia, niż leczyć pacjentów nieakceptujących swojej niesprawności.
Piśmiennictwo
1. Klippel J, Dieppe A, Ferri F. Reumatologia. Czelej, Lublin 2000; 143-154.
2. Kowalik S. Psychologia rehabilitacji. Wydawnictwa Akademickie i Profesorskie Warszawa 2007; 15-38.
3. Jung L, Michalak C, Słowińska I. Leczenie operacyjne nadgarstka reumatoidalnego. Reumatologia 2006; 44: 102-105.
4. Shahady E. Primary care of musculoskeletal problems in the outpatient setting. Springer Science and Business Media, LLC. New York 2006; 51-156.
5. Musur M. Ocena wydolności statycznej ręki reumatoidalnej w podstawowych chwytach. Reumatologia 1974; 12: 287-295.
6. Seyfried A. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi. W: Rehabilitacja medyczna. Milanowska K, Dega W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001; 402-412.
7. Nordenskiöld U, Grimby G. Assessment of disability in women with rheumatoid arthritis. In relation to grip force and pain. Disabil Rehabil 1997; 19: 13-19.
8. Noaker J. Enhancing functional ability: alternative techniques, assistive devices, and environmental modification. In: Clinical Care in the Rheumatic Diseases. Wegner S, Belza B, Gall E (eds). American College of Rheumatology, Atlanta, Georgia 1996; 89-93.
9. Clark A, Allard L, Braybrooks B. Rehabilitation in Rheumatology. The Team Approach. Martin Dunitz Ltd, London 1987; 244-265.
10. Prusinowska A. Zaburzenia kinematyki stawów obręczy barkowej i stawu łokciowego objętych procesem reumatoidalnym. Praca doktorska, AWF, Warszawa 1998.
11. Lorig K, Fries JF. The arthritis helpbook. Addison – Wesley Publishing Company, Inc. California, New York, England, Tokyo, Madrid 2003; 121-149.
Copyright: © 2009 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe