Joints protection in rheumatoid arthritis. Proper positions and the ways to change them

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą autoimmunologiczną, przewlekłą i postępującą, z okresami zaostrzeń i remisji. Występuje trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Dotyczy całego narządu ruchu, powodując dysfunkcje w wielu stawach (zniszczenie chrząstki) oraz ich otoczeniu (kaletki, ścięgna, pochewki ścięgniste, więzadła, mięśnie oraz kości). Długotrwały proces chorobowy prowadzi do destrukcji stawu, w wyniku czego dochodzi do jego deformacji, utraty fizjologicznego kształtu oraz patologicznego ustawienia powierzchni stawowych względem siebie. Powstałe zaburzenia dotyczą początkowo drobnych stawów rąk, nadgarstków, łokci, obręczy barkowej z odcinkiem szyjnym kręgosłupa oraz kończyn dolnych z zespołem lędźwiowo-miedniczno-biodrowym. Sztywność, ograniczenie ruchomości i ból wielu stawów (często jednocześnie) powoduje wiele problemów natury psychospołeczno -zawodowej w życiu chorego [1]. Wpływa na jego aktywność fizyczną oraz obniża jakość życia chorych.
Leczenie chorych na RZS powinno być prowadzone systematycznie przez wielu specjalistów, koordynowane przez reumatologa (podstawowe leczenie farmakologiczne), specjalistę rehabilitacji i fizjoterapeutę. Usprawnianie narządu ruchu ma na celu zapobieganie powstawaniu nowych i zwalczanie już istniejących dysfunkcji, poprzez działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające. Leczenie ruchem (kinezyterapia) jest podstawową metodą terapii pacjentów z RZS. W zależności od zaawansowania choroby, jej dynamiki, wieku pacjenta, stopnia uszkodzenia stawu oraz lokalizacji dobierane są ćwiczenia nacelowane na konkretną dysfunkcję. Powinny być wykonywane systematycznie zarówno w okresie ostrym, jak i wyciszenia choroby.
Niezwykle ważnym zadaniem spoczywającym na zespole rehabilitacyjnym jest nauczenie chorego ochrony stawów przed ich przeciążaniem, zgodnie z zasadami rozkładu sił działających na dźwignię w układzie ruchu (tzw. nauka ergonomii czynności dnia codziennego). Specyfiką rehabilitacji reumatoidalnej jest sterowanie kompensacją dysfunkcji. Ze względu na zmiany w wielu odcinkach narządu ruchu, zdolność kompensacji wewnętrznej jest ograniczona. Obniżona wartość tkanki łącznej uniemożliwia na ogół wykorzystywanie funkcji sprawnych odcinków narządów ruchu. Dlatego też w procesie usprawniania chorych na RZS często wykorzystuje się przedmioty z zaopatrzenia ortopedycznego, ułatwiające wykonywanie czynności dnia codziennego (kompensacja zewnętrzna).
Celem artykułu (pierwszego z trzech) jest przybliżenie zespołowi leczącemu chorego na RZS znaczenia modyfikacji zachowań pacjenta, sprzyjających ochronie stawów. Omówione zostaną prawidłowe pozycje: spoczynkowe, siedząca i stojąca oraz zalecany sposób ich zmiany. Kolejny artykuł poświęcony będzie profilaktyce deformacji w czynnościach dnia codziennego. Trzeci – wykorzystaniu zaopatrzenia ortopedycznego jako kompensacji zewnętrznej w leczeniu RZS.
Prawidłowe pozycje i ich zmiana
Ból towarzyszący RZS zmniejsza aktywność chorego i powoduje przyjmowanie przez niego pozycji sprzyjających powstawaniu szkodliwej dla postawy ciała kompensacji wewnętrznej. Nieprawidłową kompensacją przykurczu zgięciowego w stawie kolanowym (duży wysięk, przykurcz tylnej torebki stawowej, więzadła krzyżowego przedniego lub mięśni zginaczy) jest ustawienie kończyny w zgięciu w stawie biodrowym i skokowym. Dodatkowe pochylenie tułowia do przodu powoduje zmniejszenie obciążenia w stawie rzepkowo--udowym, a tym samym zmniejszenie bólu kolana. Przykurcz zgięciowy stawu biodrowego w pozycji stojącej chory kompensuje zgięciem w stawie kolanowym i skokowym (funkcjonalne skrócenie kończyny i wtórne skrzywienie kręgosłupa). Ograniczone zgięcie w biodrze w pozycji siedzącej kompensuje zniesieniem lordozy lędźwiowej (tworzy kifozę odcinka lędźwiowego kręgosłupa). Dokładne badanie funkcjonalne chorego (w tym bardzo ważna ocena chodu) warunkuje ustalenie programu leczenia usprawniającego, którego głównym celem jest zapobieganie i korekta deformacji oraz wyrobienie i utrwalenie prawidłowych stereotypów kompensacji [2]. Nieprawidłowy chód w zaburzonych wzorcach, długie utrzymywanie nieprawidłowych pozycji spoczynkowych sprzyja utrwalaniu przykurczu w stawie/stawach. Dlatego też niezwykle ważne jest zwracanie choremu uwagi na konsekwencje, jakie niesie ze sobą przyjmowanie nieprawidłowych pozycji spoczynkowych oraz nauka prawidłowych.
Chorym na RZS w okresie zaostrzenia procesu zapalnego zaleca się leżenie w łóżku na plecach lub na boku „niebolesnym”. Podczas leżenia na boku, pod odcinek szyjny kręgosłupa pacjent powinien mieć podłożony wałek, zrolowaną poduszkę, jasiek lub poduszkę wyprofilowaną, tak by głowa leżała w jednej linii z kręgosłupem (ryc. 1). Utrwalaniu dysfunkcji w stawie biodrowym i kolanowym sprzyja ułożenie jednej kończyny dolnej w przywiedzeniu, zgięciu i rotacji wewnętrznej. Dlatego też zaleca się podczas leżenia na boku układanie poduszki między kolana (zmniejszenie bólu w zespole lędźwiowo-miedniczno-biodrowym).
Zakazane jest długie leżenie tyłem, z kilkoma poduszkami pod plecami, głową ustawioną w zgięciu oraz ugiętymi kończynami dolnymi (ryc. 2). Układanie rąk pod segmentami szyjnymi kręgosłupa prowadzi do zwiększenia lordozy, pogłębienia ustawienia głowy w protrakcji. Nie należy podkładać poduszek pod kolana. Dopuszczalne jest jedynie podkładanie wałka o średnicy ok. 10 cm w przypadku przeprostów w stawach kolanowych. Stopy powinny być zgięte grzbietowo (zabezpieczone przed ciężarem kołdry). W celu przeciwdziałania przykurczom w stawach biodrowych zalecane jest leżenie przodem 2–3 razy dziennie przez około 20–30 minut. Pod brzuch (między dolne żebra i miednicę) chory powinien podłożyć zrolowany jasiek, tak by zmniejszyć lordozę lędźwiową. Kończyny dolne ułożone w odwiedzeniu, stopy poza brzegiem łóżka [3].
Istotnym elementem profilaktyki przykurczów w stawach jest zwrócenie uwagi choremu na dobór odpowiedniego łóżka oraz materaca (wysokość w pozycji siedzącej: kąt zgięcia w stawach kolanowych ok. 90°, stopy swobodnie spoczywają całą powierzchnią na podłodze). Twardość materaca powinna być dopasowana do indywidualnych potrzeb oraz pozycji, w których sypia chory. Śpiącym najczęściej w pozycji leżącej tyłem z niewielką poduszką pod głową lub pod szyją, przy wyborze materaca zaleca się wsunięcie ręki między odcinek lędźwiowy a materac. Jeżeli chory wsunie rękę łatwo – materac jest za twardy, jeżeli jest to niemożliwe – jest za miękki. Osobom śpiącym na boku należy zwrócić uwagę, by dobierały materac tak, aby ramiona i biodra mogły się swobodnie w nim zapaść (wówczas kręgosłup pozostaje w linii prostej) [4].
Przejście z pozycji leżącej tyłem do siedzącej, ze względu na wielość zajętych stawów w RZS, wymaga nauki. Wstawanie z pozycji leżącej tyłem z ugiętymi kolanami pacjent powinien rozpocząć od przekręcenia się na bok niebolesny. Następnie zsunąć ugięte kończyny z łóżka, jednocześnie podpierając się na przedramieniu, a następnie przejść do pozycji siedzącej (ryc. 3a–c). Przeciwwskazane jest przechodzenie do pozycji siedzącej z kończynami dolnymi wyprostowanymi w kolanach, leżącymi na łóżku, z uwagi na bardzo duże działanie przeciążające odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Prawidłowa pozycja siedząca to równomierne obciążenie pośladków (tzw. siedzenie na guzach kulszowych) z całkowitym oparciem stóp na podłodze. Miednica jest lekko pochylona do przodu (utrzymana lordoza lędźwiowa), łopatki lekko ściągnięte, ramiona obniżone i na tej samej wysokości, głowa cofnięta, kręgosłup rozciągnięty (w elongacji – polecenie: „rośnij”), ręce luźno spoczywają na udach lub na podparciu fotela (ryc. 4). Utrzymanie tak skorygowanej pozycji dłużej niż kilkanaście minut dziennie jest bardzo trudne, czasami wręcz niemożliwe. Dlatego też zaleca się chorym podkładanie na krzesło (szczególnie przy długotrwałej pracy siedzącej) poduszki sensomotorycznej (umożliwiającej tzw. aktywne siedzenie) (ryc. 5) lub klinów (wymuszających lordozę lędźwiową, ułatwiających wstawanie).
Uszkodzenie układu więzadłowego nadgarstka i drobnych stawów rąk przez proces zapalny powoduje ich rozluźnienie, zmniejszenie stabilizacji i siły. Prowadzi do stopniowego rozwoju deformacji w przebiegu RZS. Pozycje ułożeniowe są jednym z elementów profilaktyki, wpływającym również na poprawę samopoczucia pacjenta, który umiejętnie może „tuszować” jej inność. W pozycji siedzącej wskazane jest układanie ręki na udzie powierzchnią dłoniową, utrzymując ją w osi przedramienia (ryc. 6) lub w pozycji na boku zewnętrznym (tzn. pozycji pośredniej) (ryc. 7). Jest to pozycja bardzo ważna dla chorych, u których istnieje tendencja do ulnaryzacji palców i łabędzich szyjek.
Kolejną zalecaną pozycją jest ułożenie jednej ręki stroną dłoniową na kolanie, drugą objęcie nadgarstka. Uzyskana w ten sposób stabilizacja pozwala w miarę możliwości na pełną korekcję deformacji obu rąk (ryc. 8).
Problemem wielu chorych na RZS jest wstawanie z pozycji siedzącej. Zmiany w stawach kolanowych, biodrowych, ból i osłabiona siła mięśni kończyn dolnych w znacznym stopniu utrudniają wykonanie tej podstawowej czynności. Dlatego należy zwrócić uwagę pacjentowi na dobór odpowiedniego siedziska, które powinno być na tyle twarde, by nie „zapadało się” pod ciężarem ciała oraz mieć wysokość minimum 50–60 cm (ustawienie kończyn dolnych opisano wyżej). Zaleca się: krzesło z regulowaną wysokością, jeżeli na kółkach, to koniecznie z blokadą (ważne dla osób czynnych zawodowo – praca biurowa, przy komputerze). Wysoki stołek (pozycja półstojąca, półsiedząca) wskazany jest przede wszystkim dla chorych z ograniczeniem wyprostu w biodrze, chociażby podczas przygotowywania posiłków w kuchni (ryc. 9).
Nie każdy chory, ze względów ekonomicznych, może sobie pozwolić na szybką adaptację mieszkania do niepełnosprawności. Pomimo że nie zaleca się siedzenia na niskich fotelach, miękkich kanapach, wielokrotnie chorzy są w sytuacji, gdy muszą z takich mebli korzystać. W powyższych przypadkach należy doradzić podłożenie ułożonych w klin poduszek pod kość ogonową (lub zakup specjalnej poduszki do siedzenia w kształcie klina – ryc. 5), pochylenie się do przodu, następnie wykonanie tzw. rozkołysania tułowia, by wstać bez pomocy osób trzecich (ryc. 10a–c).
Podczas wstawania z krzesła/fotela z poręczą, wskazane jest podpieranie się ręką zamkniętą w pięść jedynie w sytuacji, gdy chory może utrzymać ją w osi kończyny, lub ręką otwartą, obejmującą krawędź podłokietnika, palcami skierowanymi przodem do kierunku ruchu (ryc. 11). Niekorzystne jest opieranie się na ręce niedomykającej się lub nieutrzymującej osi kończyny, ze względu na występowanie w trakcie ruchu dużych przeciążeń pogłębiających deformacje (szczególnie odchylenie ulnarne palców).
Zaburzona harmonia ułożenia poszczególnych segmentów ciała względem siebie (głównej osi ciała) powoduje, że postawa ciała chorych na RZS jest na ogół nieprawidłowa. Ból stawu/stawów i towarzyszące zmiany strukturalne, czynnościowe jednego z elementów postawy w łańcuchu kinematycznym, prowadzą do zaburzeń biomechanicznych, funkcjonalnych w innych jego elementach. Dlatego też, korygując jedną dysfunkcję, należy pamiętać o możliwych następstwach w innych częściach łańcucha [5]. Stwarzanie prawidłowej postawy u chorych na RZS, pomimo że jest niezwykle trudne, powinno być prowadzone nie tylko jako działanie naprawcze, ale również jako profilaktyczne, świadomie podejmowane przez chorego i rozpoczęte już w momencie zadziałania czynnika patologicznego.
Prawidłowa pozycja stojąca (z kulami lub bez) to: równomierne obciążenie obu kończyn dolnych, miednica lekko pochylona do przodu, mięśnie pośladkowe i „dolny brzuch” napięty, łopatki lekko ściągnięte, ramiona na równej wysokości, głowa cofnięta. Wskazana jest nauka prawidłowej postawy ciała przed lustrem (ryc. 12).
W przypadku konieczności długiego stania wskazane jest podparcie jednej z kończyn na podwyższeniu (ryc. 13) i/lub naprzemienne przenoszenie ciężaru ciała z jednej kończyny na drugą [6].
Problemem dla chorych na RZS jest podniesienie się z podłogi, np. po upadku. Zaleca się wówczas, rozpoczynanie wstawania z pozycji leżącej od ugięcia kolan oraz przekręcenia się na bok. Następnie poprzez podparcie się na łokciu należy przyjąć pozycję siedzącą, umożliwiającą przejście do klęku podpartego poprzez uniesienie bioder. W pozycji klęku podpartego należy przesunąć się do najbliższego stołka, krzesła, fotela. Opierając się silnie rękami/przedramionami o mebel, należy zgiąć „zdrowszą/mocniejszą” kończynę i podnieść się do pozycji stojącej (ryc. 14a–c) [7].
Podsumowanie
Głównym celem programu usprawniania chorych na RZS jest ochrona stawów poprzez leczenie ruchem. Tego typu działania podejmowane na polu rehabilitacji, medycyny mają charakter profilaktyczny. Powinny być kierowane nie tylko do konkretnej jednostki, ale też do grup chorych i ich rodzin. Celem jest ograniczenie i zredukowanie trwałych następstw niepełnosprawności, minimalizowanie cierpienia oraz wspieranie pacjentów w zmienionych przez ból warunkach życia. Są skierowane na status quo zdrowia. Jednak nie są tym samym, co promocja zdrowia, choć ich obszary się krzyżują. Profilaktyka chorób i promocja zdrowia wykorzystują odmienne modele edukacyjne [8].
Fizjoterapeuci podczas terapii uczą chorych nowych, prawidłowych wzorców ruchu. Podejmują w ten sposób działania edukacyjne zmierzające do świadomego, ekonomicznego wykonywania przez chorego czynności dnia codziennego w warunkach najmniej bolesnych. Dążą do przywrócenia prawidłowej równowagi fizjologicznej mięśni i stawów.
Zamiarem pracy było zwrócenie uwagi zespołowi leczącemu chorych na RZS na znaczenie edukacji chorych w obszarze czynności dnia codziennego. Jedynie przekazywanie rzetelnej wiedzy może wpłynąć na poprawę jakości życia w dziedzinie fizycznej, a tym samym ułatwić normalne funkcjonowanie w środowisku.

Piśmiennictwo
1. Zimmermann-Górska I. Reumatoidalne zapalenie stawów. Choroby reumatyczne. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004; 143-163.
2. Seyfried A. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi. W: Rehabilitacja medyczna. Milanowska K, Dega W. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001; 372-418.
3. Rosławski A. Rehabilitacja lecznicza w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Wyd. Spółdzielcze, Warszawa 1981; 36-39.
4. Rakowski A. Kręgosłup w stresie. GWP, Gdańsk 1995; 222.
5. Myers TW. Anatomy Trains. Churchill Livingstone, Edinburgh 2001; 51-60.
6. Dziak A. Bóle i dysfunkcje kręgosłupa. Medicina Sportiva, Kraków 2007; 920-939.
7. Lorig K, Fries JF. The Arthritis Helpbook. Addison-Wesley Publishing Company, Inc. California, New York, London, Tokyo, Madrid 2003; 117-119.
8. Słońska Z, Misiuna M. Promocja zdrowia. Słownik podstawowych terminów. Wyd. Agencja Promo-Lider, Warszawa 1993; 31-32 (http://zakladepidemiologii.ikard.pl/slownik.htm).