en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
2/2011
vol. 49
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Lower leg soft tissue abscess caused by Salmonella sp. in a patient with rheumatoid arthritis treated with adalimumab

Magdalena Marek
,
Aleksandra Multan

Reumatologia 2011; 49, 2: 142–145
Online publish date: 2011/05/06
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Stosowanie leków biologicznych jest związane ze zwiększonym ryzykiem występowania zakażeń. Są to najczęściej łagodne infekcje dotyczące górnych dróg oddechowych, dróg moczowych, wywołane przez typowe drobnoustroje, jak również ciężkie, wymagające systemowej antybiotykoterapii zakażenia skóry, tkanek miękkich, stawów lub narządów wewnętrznych.

Wśród czynników etiologicznych wymienia się drobnoustroje oportunistyczne, takie jak: Listeria monocytogenes, Aspergillus fumigatus, Histoplasma capsulatum, Pneumocystis jiroveci (dawniej Pneumocystis carinii), ponadto wirusy, najczęściej z grupy Herpes (ospa wietrzna, półpasiec, opryszczka). Obserwowanym powikłaniem stosowania leków biologicznych jest uaktywnienie zakażeń wewnątrzkomórkowych, np. gruźlicy, co obserwujemy w przypadku gruźlicy, w pierwszych miesiącach terapii, najczęściej o lokalizacji pozapłucnej [1–3].

Ponadto już samo stosowanie preparatów z grupy leków modyfikujących przebieg choroby, glikokortykosteroidów w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) oraz liczne współistniejące jednostki chorobowe, takie jak cukrzyca czy przewlekła choroba nerek, zwiększają ryzyko zakażeń [4].

Należy również podkreślić, że leki immunosupresyjne powodują osłabienie odpowiedzi immunologicznej, co tłumi objawy zakażenia oraz sprzyja uogólnianiu procesu [1, 2].

Prezentowany przypadek 60-letniej pacjentki leczonej adalimumabem pokazuje, jak nietypowy obraz może mieć zakażenie w tej wciąż powiększającej się grupie chorych leczonych lekami biologicznymi w porównaniu z osobami z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym.

Opis przypadku

Chora w wieku 60 lat, z rozpoznanym w 1999 r. RZS o agresywnym przebiegu, została przyjęta do Wojewódzkiego Zespołu Reumatologicznego w Sopocie z powodu bolesnego nacieku na bocznej powierzchni prawego podudzia, który utrzymywał się od ok. 10 dni. Pojawienie się tej zmiany było poprzedzone trzydniowym incydentem gorączki do 38°C, z towarzyszącymi dreszczami, która ustąpiła w momencie powstania nacieku. W tym czasie chora przyjmowała metotreksat w dawce 25 mg/tydz., metylprednizolon (Metypred) 4 mg/dobę oraz adalimumab w iniekcjach podskórnych 40 mg co 2 tygodnie od 3 miesięcy. W latach 2009–2010 przez ok. 10 miesięcy chora przyjmowała infliksymab, wcześniej była leczona leflunomidem. Ponadto pacjentka choruje na cukrzycę typu 2 insulinozależną, dobrze kontrolowaną dwoma wstrzyknięciami mieszanek insulinowych na dobę, oraz na nadciśnienie tętnicze.

W momencie przyjęcia chorej na oddział, do czasu zakończenia diagnostyki, odstawiono metotreksat i adalimumab.

W badaniu fizykalnym stwierdzono bolesny, twardy naciek na bocznej powierzchni prawego podudzia, pokryty zapalnie zmienioną skórą oraz obrzęk podudzia i prawej stopy (ryc. 1).

W wykonanych badaniach laboratoryjnych obserwowano wysokie wartości wskaźników stanu zapalnego (OB – 97 mm/h, białko C-reaktywne – 42,97 mg/l), w morfologii krwi obwodowej stwierdzono niedokrwistość normocytarną, nadpłytkowość, w proteinogramie hipoalbuminemię, podwyższoną frakcję 1-, 2-globulin, wartości glikemii w trakcie hospitalizacji były zadowalające.

Wykonano badanie ultrasonograficzne tkanek miękkich podudzia prawego, w którym uwidoczniono zbiornik płynowy o wymiarach 55 mm  39 mm  22 mm (ryc. 2). Podejrzewając ropień, pacjentkę skierowano do Chirurgicznej Izby Przyjęć, gdzie nacięto i zdrenowano zmianę, uzyskując ok. 60 ml ropnej treści. Wykonano posiew ewakuowanej treści w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych. Wyhodowano pałeczki Salmonella grupy serologicznej D. Biorąc pod uwagę ten wynik, trzykrotnie wykonano posiewy kału w kierunku Salmonella, wyniki były negatywne.

Zastosowano antybiotykoterapię wg antybiogramu: ceftriakson w postaci dożylnej w dawce 2 g/dobę, a następnie amoksycylinę z kwasem klawulanowym w postaci doustnej w dawce 2 g/dobę. Uzyskano prawidłowe gojenie się rany, ustąpienie nacieku zapalnego wokół rany, ustąpienie obrzęku podudzia i stopy (ryc. 3). W kontrolnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono obniżenie parametrów stanu zapalnego (OB – 60 mm/h, CRP – 9,04 mg/l).

Według zaleceń konsultującego specjalisty chorób zakaźnych utrzymano leczenie amoksycyliną z kwasem klawulanowym w dawce 2 g/dobę, do 14 dni.

Pacjentka została wypisana do domu z zaleceniem kontroli w poradni chorób zakaźnych.

Po 4 tygodniach pacjentka została ponownie przyjęta do szpitala w celu oceny stanu ogólnego i wykonania kontrolnych badań laboratoryjnych. Na podstawie badania fizykalnego oraz wyników badań dodatkowych stwierdzono zaostrzenie procesu reumatoidalnego; rana po ropniu goiła się prawidłowo przez ziarninowanie. Zadecydowano o podawaniu leflunomidu w dawce 20 mg/dobę jako leku modyfikującego przebieg choroby, zwiększono ponadto dawkę metylprednizolonu do 12 mg/dobę. Prawdopodobnie pacjentka już nigdy nie będzie kwalifikowana do stosowania leku biologicznego.

Omówienie

Salmonella sp. jest Gram-ujemną bakterią, która na­leży do grupy Enterobacteriaceae.

Stosowany jest podział pałeczek Salmonella wg Kaufmanna i White’a, oparty na określeniu antygenów rzęskowego (H) i somatycznego (O), tym sposobem można wyróżnić ok. 2000 serotypów.

W Polsce zakażenie pałeczkami duru brzusznego (Salmonella typhi, Salmonella paratyphi B) należą do rzadkości, Salmonella paratyphi A, C wstępuje tylko w krajach tropikalnych. Zakażenia mają ciężki przebieg, zwykle powikłany bakteriemią [2, 5].

W naszym kraju najczęstszym źródłem zakażenia są bakterie zapalenia jelit, zwykle Salmonella typhimurium, S. enteritidis, S. agona. Źródłem zakażenia są głównie produkty odzwierzęce: drób, mleko, jaja, mięso. Rzadziej do zakażenia dochodzi drogą fekalno-oralną, gdy źródłem jest osoba chora lub nosiciel. Po krótkim okresie wylęgania (od 1 do 2 dni) pojawiają się objawy kliniczne w postaci gwałtownego bólu brzucha, wymiotów, biegunki oraz gorączki. W przypadku osób ze sprawnym układem odpornościowym jedynie w 5% przypadków dochodzi do bakteriemii [2]. Jest to natomiast częste powikłanie u chorych z upośledzoną odpornością, jak w przypadku opisywanej chorej, której odporność była osłabiona przez cukrzycę i stosowane leki immunosupresyjne. Powikłaniami bakteriemii są: posocznica, ropnie przerzutowe kości, ropnie tkanek miękkich, ropnie narządów miąższowych, zapalenie opłucnej i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [3, 5].

Po przebyciu choroby pałeczki Salmonella sp. mogą być bezobjawowo wydalane z kałem od kilku tygodni do kilku miesięcy. Zwykle po tym czasie dochodzi do eradykacji bakterii, u 60% chorych po 2 tygodniach od zakażenia badania kału są negatywne [5], rzadziej wytwarza się stan nosicielstwa jelitowego lub żółciowego (częściej).

Analizując opisywany przypadek, należy rozważyć dwie możliwości. Pierwszą, bardziej prawdopodobną, jest zakażenie pałeczką Salmonella de novo; chora w wywiadzie podała, że 2 dni przed wystąpieniem gorączki jadła tort z kremem, jednak nikt z otoczenia nie zgłaszał podejrzanych objawów. Klinicznie zakażenie mogło się objawiać jedynie stanami gorączkowymi oraz dreszczami. Następnie mogło dojść do bakteriemii, której konsekwencją było powstanie ropnia przerzutowego w obrębie tkanek miękkich podudzia. W literaturze opisano przypadki zakażenia Salmonella sp. prowadzące u chorych leczonych inhibitorami czynnika martwicy nowotworów do posocznicy [6], powstania ropni pośladka [6] czy septycznego zapalenia stawu [7].

Należy również rozważyć możliwość, że pacjentka była nosicielką pałeczki Salmonella w drogach żółciowych lub w przewodzie pokarmowym w momencie rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego i w rezultacie doszło do reaktywacji oraz uogólnienia procesu. Ta możliwość wydaje się mniej prawdopodobna. Badanie Vad Diepena i wsp. dowiodło, że stosowanie leków anty-TNF- nie powodowało reaktywacji salmonellozy u myszy, które były jej nosicielami [8].

Na podstawie wyżej opisanego przypadku chorej oraz przytoczonych doniesień z literatury o podobnych przypadkach, warto być może rozważyć zasadność wykonywania badania kału w kierunku Salmonella u kandydatów do leczenia biologicznego, analogicznie do próby tuberkulinowej czy testów IGRA (interferon- release assai) zalecanych w celu wykrycia utajonej gruźlicy [4].

Powyższy przypadek był wart opisania również dlatego, iż wskazuje na nietypowy obraz kliniczny i etiologię zakażenia u chorych leczonych lekami biologicznymi w porównaniu z osobami immunokompetentnymi.

Piśmiennictwo

 1. Wiland P. Leczenie biologiczne chorób reumatycznych. Wydanie I. Termedia, Poznań 2009; 157-175.  

2. Herold G. Medycyna wewnętrzna. Wydanie III. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; 951-955.  

3. Korzeniewska-Koseła M. Zapobieganie gruźlicy u chorych le­czonych antagonistami czynnika martwicy nowotworów. Reumatologia 2010; 48: 4-13.  

4. Pablos J, Aragon A, Gomez-Reino J. Salmonellosis and systemic lupus erythematosus. Report of ten cases. Br J Rheumatol 1994; 33: 129-132.  

5. Adamek A. Bakteryjne zatrucia pokarmowe. Puls Medycyny 2007; 10: 153.  

6. Román-Ivorra J, Salvador-Suarez F, Abad-Franch L, et al. Incidence of moderate/severe infections in patients treated with anti-TNF. Ann Rheum Dis 2005; 64: 468.  

7. Pen~a-Sagredo J, Farin~as M, Pérez-Zafrilla B, et al. Non-typhi Salmonella infection in patients with rheumatic diseases on TNF-αlpha antagonist therapy. Clin Exp Rheumatol 2009; 27: 920-925.  

8. Van Diepen A, Martina C, Flierman R, et al. Treatment with anti-TNF alpha does not induce reactivation of latent Salmonella enteric serovar Typhimurium infection in C3H/HeN mice. Scand J Immunol 2007; 65: 407-411.
Copyright: © 2011 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.