en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
6/2009
vol. 47
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

Management of low back pain – treatment strategies

Anna Kuryliszyn-Moskal

Reumatologia 2009; 47, 6: 368-371
Online publish date: 2010/04/08
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp
Zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa stanowią jedną z najczęstszych przyczyn wizyt w gabinecie lekarza rodzinnego. Z badań epidemiologicznych wynika, że 65–80% osób z całej populacji doświadczy przynajmniej raz w życiu epizodu bólu krzyża, co odpo- wiada rocznemu występowaniu dolegliwości w granicach 5% [1]. Częstość tych zespołów bólowych zwiększa się z wiekiem i sięga ok. 49% wśród osób powyżej 65. roku życia [1]. Niewielka skuteczność postępowania terapeutycznego, pomimo znacznej dostępności środków farmaceutycznych oraz licznych możliwości w zakresie postępowania fizjoterapeutycznego, wynika z dużej różnorodności przebiegu klinicznego, który może być powodowany lub podtrzymywany przez wiele czynników biopsychospołecznych. Należą do nich czynniki biologiczne, takie jak wiek, sprawność fizyczna, zmniejszona ruchomość i siła mięśni, czynniki psychologiczne, a także społeczne, wynikające z sytuacji w miejscu pracy czy braku akceptacji ze strony najbliższego otoczenia.
Niespecyficzny charakter dolegliwości bólowych i tendencja do ich opanowania „za wszelką cenę”, bez wnikania w istotę przyczyn bólu, prowadzi często do polipragmazji w leczeniu zarówno farmakologicznym, jak i fizjoterapeutycznym. Skutki takiego postępowania mogą być często nieodwracalne i mogą prowadzić do bólów nawrotowych oraz przejścia choroby w postać przewlekłą. Nietypowy przebieg choroby nie zwalnia jednak z wnikliwej diagnostyki, ponieważ leczenie przyczynowe często pozwala na odzyskanie pełnej sprawności fizycznej. Jednocześnie rzetelne leczenie metodami medycyny konwencjonalnej wymaga nie tylko cierpliwości i wyrzeczeń, lecz także pokonania wielu ograniczeń w konsekwentnym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym.
W ciągu ostatniej dekady zagadnienia związane z etiopatogenezą, diagnostyką i klinicznymi przejawami zespołów bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego stały się przedmiotem szczególnego zainteresowania nie tylko reumatologów, lecz także patologów, neurologów, neurochirurgów, ortopedów, specjalistów rehabilitacji medycznej oraz fizjoterapeutów. Rezultatem wspólnych prac przedstawicieli wielu dziedzin medycyny jest opracowanie zaleceń dotyczących postępowania w zespole bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w okresie ostrym oraz przewlekłym, które zostały przyjęte jako zalecenia Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji [2]. Obejmują one wiele działań z zakresu edukacji zdrowotnej, poradnictwa zawodowego, nauki zasad ergonomii i psychoterapii, które obok farmakoterapii, kinezyterapii i fizykoterapii stanowią nieodzowny warunek skuteczności leczenia.
Szeroki aspekt kliniczny dolegliwości bólowych i często trudna lub wręcz niemożliwa do określenia ich etiologia wymagają indywidualizacji postępowania terapeutycznego. Możliwe jest ono dzięki opracowanym zaleceniom terapeutycznym, które stanowią podsumowanie badań klinicznych z randomizacją, z uwzględnieniem oceny siły wiarygodności danych oraz skuteczności poszczególnych metod leczenia. Wobec rozbieżności poglądów prezentowanych przez różne ośrodki kliniczne, dotyczących postępowania w zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa, podsumowanie dotychczasowej wiedzy w tej dziedzinie jest konieczne w celu zaplanowania i realizacji właściwej strategii terapeutycznej.


Definicja i czynniki sprzyjające wystąpieniu zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego
Ból krzyża definiowany jest jako ból zlokalizowany pomiędzy 12. żebrem a dolnymi fałdami pośladkowymi, ale może mu towarzyszyć ból kończyn dolnych [3]. Tylko w ok. 10% przypadków można określić konkretną przyczynę fizyczną, np. kompresja korzenia nerwu, uraz, infekcja czy obecność guza. W 90% jest to ból niespecyficzny, który zgodnie z definicją wg Waddella występuje u pacjentów w wieku 20–55 lat, dotyczy okolicy lędźwiowo-krzyżowej, pośladków i uda, ma charakter mechaniczny, jest uzależniony od mechanicznej aktywności i zmienia się w czasie, a stan pacjenta jest dobry [4].
Z uwagi na duże konsekwencje ekonomiczne ocena ryzyka wystąpienia i przewlekłości oraz niekorzystnego przebiegu nieswoistego bólu krzyża ma znaczenie nie tylko do określenia indywidualnej terapii, lecz także odgrywa rolę w planowaniu strategii działań społecznych. W tym celu zostały wyodrębnione trzy grupy czynników rokowniczych. Należą do nich czynniki osobnicze (wiek, sprawność fizyczna, siła mięśni grzbietu i brzucha, palenie tytoniu), psychospołeczne (stres, lęk, nastrój, emocje, czynności poznawcze, zachowania bólowe) oraz zawodowe (praca fizyczna, wibracje, monotonne zadania, stosunki w pracy i wsparcie społeczne), które określono jako „żółte flagi”. Do czynników wpływających na przewlekłość dolegliwości bólowych należą m.in.: otyłość, słabe wykształcenie, duże natężenie bólu i duży stopień niepełnosprawności, depresyjny nastrój, niezadowolenie w pracy, niemożność otrzymania lżejszych obowiązków po powrocie do pracy czy też konieczność podnoszenia ciężarów przez 3/4 dnia [5].
Do czynników sprzyjających wystąpieniu niespecyficznych bólów krzyża należą sytuacje sprzyjające przeciążeniu kręgosłupa, takie jak: otyłość, wysoki wzrost (u kobiet > 170 cm, u mężczyzn > 180 cm), ciąża, niewydolność mięśni brzucha i pasa biodrowego, siedzący tryb życia, długotrwałe prowadzenie samochodu, uprawianie pewnych sportów (np. hokej, żeglarstwo), ciężka praca fizyczna, narażenia na wibracje, niektóre zaburzenia osobowości (hipochondria, histeria) i stany depresyjne. Przeciążenie może dotyczyć mięśni, więzadeł lub torebek stawowych, co warunkuje czas trwania i charakter dolegliwości bólowych.


Przebieg kliniczny i prognoza
Nieswoisty ból krzyża nie wiąże się ze zmianami strukturalnymi i ma zazwyczaj przebieg korzystny. Dolegliwości bólowe samoistnie zmniejszają się w ciągu 4–6 tygodni u ok. 80–90% chorych i ustępują po 12 tygodniach [6], aczkolwiek u około 1/3 pacjentów dolegliwości bólowe o umiarkowanej intensywności utrzymują się przez rok od wystąpienia pierwszego incydentu bólowego, co u jednego na 5 chorych jest powodem ograniczenia aktywności fizycznej [7].
Ból może być sklasyfikowany wg czasu trwania jako ostry (0–6 tygodni trwania), podostry (7–12 tygodni trwania) lub przewlekły (powyżej 12 tygodni trwania). Jako nawracający definiowany jest taki ból, który występuje częściej niż dwa razy w ciągu roku, a jego całkowity czas trwania nie przekracza 6 miesięcy. Nawracające dolegliwości bólowe wiążą się z długotrwałą niepełnosprawnością i problemami uczestnictwa w życiu społecznym, co pogarsza rokowanie.
W typowym przebiegu choroby aktywność pacjenta i stopień uczestnictwa stopniowo zwiększają się do poziomu sprzed pierwszego epizodu bólowego. Nie zawsze oznacza to ustąpienie dolegliwości bólowych, lecz powrót chorego do normalnej aktywności. W przebiegu nietypowym niepełnosprawność i ograniczenie uczestnictwa nie zmniejszają się w miarę upływu czasu, lecz utrzymują się na jednakowym poziomie lub nawet ulegają nasileniu. Umownie przyjęto okres 3 tygodni, w którym powinno nastąpić zwiększenie poziomu aktywności pacjenta. Nietypowy przebieg może dotyczyć zarówno pacjentów z ostrym, jak i przewlekłym zespołem bólowym dolnego odcinka kręgosłupa. Nietypowy przebieg choroby może być wynikiem oddziaływania czynników biopsychospołecznych, które wraz z narastaniem stopnia niepełnosprawności odgrywają coraz większą rolę w procesie terapeutycznym, wpływając na stopień kontroli pacjenta nad dolegliwościami [8].


Leczenie
A. Leczenie farmakologiczne – ocena skuteczności interwencji terapeutycznych
Osiągnięcie zamierzonego celu terapeutycznego, polegającego nie tylko na opanowaniu dolegliwości bólowych i naprawie uszkodzonych tkanek, lecz także umożliwieniu choremu powrotu do pełni aktywności życiowej i partycypacji w życiu społecznym oraz w przyszłości – zapobieganiu niepełnosprawności, możliwe jest wyłącznie dzięki kompleksowemu i wielospecjalistycznemu leczeniu. Obejmuje ono farmakoterapię, fizjoterapię, psychoterapię i leczenie operacyjne.
Należy jednak pamiętać o tym, że w przypadku zaawansowanych zmian prowadzących do długotrwałej destabilizacji struktur kręgosłupa żadna forma leczenia nie spełni oczekiwań chorego. Właściwe rozpoznanie, ocena przebiegu choroby, stopnia nasilenia dolegliwości, upośledzenia funkcji, a także poznanie potrzeb i oczekiwań pacjenta powinny poprzedzać rozpoczęcie terapii.
W odniesieniu do większości chorych do leków „pierwszej linii” należą acetaminofen i niesteroidowe leki przeciwzapalne [9]. Wiarygodne dane dotyczą krótkotrwałej skuteczności niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków zmniejszających napięcie mięśni szkieletowych (w ostrych zespołach bólowych) oraz trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (w bólach przewlekłych). Nie wykazano jednak istotnej różnicy w zakresie skuteczności terapeutycznej którejkolwiek z wymienionych grup leków [10]. Kolejną alternatywą jest stosowanie flupirtyny – leku przeciwbólowego, należącego do grupy SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Chanel Opener), który poza działaniem przeciwbólowym zmniejsza napięcie mięśniowe. Korzystny efekt terapeutyczny wykazano m.in. w terapii podostrego zespołu bólowego dolnego odcinka kręgosłupa [11]. Terapia powinna być stosowana indywidualnie, po uwzględnieniu wskazań i przeciwwskazań oraz kompleksowego planu postępowania leczniczego.


B. Leczenie niefarmakologiczne – ocena skuteczności interwencji terapeutycznych
Z przeglądu danych opartych na faktach wynika, że pozostawanie w łóżku nie jest korzystne dla pacjentów z ostrym lub podostrym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Zaleca się, aby było ono możliwie krótkie, nie dłuższe niż kilka dni [12]. Wyniki badań z randomizacją potwierdzają skuteczność ćwiczeń fizycznych w przewlekłych bólach krzyża. Brak jest jednak wystarczających dowodów na określenie optymalnej zawartości programu ćwiczeń, dlatego też rekomenduje się stosowanie zróżnicowanego programu ćwiczeń, dostosowanego do potrzeb pacjenta [13].
Również leczenie poznawcze i behawioralne u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża jest skuteczniejsze niż pozostawienie pacjenta bez leczenia, aczkolwiek nie wykazano różnic w odniesieniu do innych metod aktywnego postępowania [14].
Z kolei w badaniach dotyczących skuteczności stosowania wyciągów w bólach krzyża istnieją wiarygodne dane wskazujące na brak poprawy po stosowaniu wyciągów w leczeniu zarówno ostrych, jak i przewlekłych dolegliwości bólowych [15].
Wyniki badań dotyczące skuteczności stosowania takich metod, jak: biofeedback, TENS [16], terapia ultradźwiękowa [17], elektroterapia [18] i laseroterapia [19], nie potwierdzają ich skuteczności w leczeniu bólu krzyża. Istnieją sprzeczne dane na temat skuteczności masażu w leczeniu bólów krzyża [20], natomiast wykazano, że ćwiczenia w wodzie przynoszą poprawę w zakresie stanu czynnościowego pacjentów z przewlekłym bólem krzyża [21]. W zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Fizjoterapii na podstawie badań wysokiej wiarygodności podkreśla się umiarkowaną skuteczność terapii poznawczej i behawioralnej, ćwiczeń i terapii manualnej w przewlekłych i podostrych bólach krzyża [22]. W ostrych dolegliwościach bólowych jedyną skuteczną terapią było natomiast powierzchowne stosowanie ciepła [22]. W świetle zaprezentowanych badań szczególnego znaczenia nabiera kompleksowe, a zarazem indywidualne traktowanie chorego, zrozumienie jego potrzeb i oczekiwań oraz konsekwentne i wspólne realizowanie zaplanowanych celów terapeutycznych. Takie podejście wymaga zwiększenia poziomu aktywności pacjenta, możliwego dzięki opanowaniu zachowań bólowych. Celem tego działania jest umożliwienie choremu aktywności, pomimo odczuwanego bólu. Jednocześnie coraz lepsze poznanie złożonych mechanizmów patogenetycznych pozwala na zrozumienie istoty zjawisk prowadzących do rozwoju zmian patologicznych.
Zastosowanie coraz doskonalszych metod diagnostycznych przy jednoczesnym partnerskim, indywidualnym i kompleksowym postępowaniu terapeutycznym warunkuje spełnienie oczekiwań chorego. Jednocześnie różnicowanie celów terapii wymaga niejednokrotnie modyfikacji dotychczasowej strategii postępowania terapeutycznego w celu uzyskania możliwie maksymalnego efektu klinicznego.


Piśmiennictwo
1. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 128-134.
2. Kwolek A, Korab D, Majka M. Rehabilitacja w zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa – zasady postępowania. Post Rehab 2004; 18: 27-31.
3. Krismer M, van Tulder M, The Low Back Pain Group of the Bone and Joint Health Strategies for Europe Project. Low back pain (non-specific). Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21: 77-91.
4. Waddell G. The back pain revolution. Churchill Livingstone, Philadelphia 1998.
5. van Tulder MW. Low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002; 16: 761-775.
6. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG et al. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327: 323.
7. von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996; 21: 2833-2837.
8. Waddell G. A new clinical model for the treatment of low back pain. Spine 1987; 12: 632-644.
9. Chou R, Qaseem A, Snow V et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-491.
10. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147: 505-514.
11. Li C, Ni J, Wang Z. Analgesic efficacy and tolerability of flu-pirtine vs. tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentre trial. Curr Med Res Opin 2008; 24: 3523-3530.
12. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract 1997; 47: 647-652.
13. Hilde G, Bo/ K. Effect of exercise in the treatment of low back pain: a systematic review emphasizing type and dose of exercise. Phys Ther Rev 1998; 3: 107-117.
14. Turner JA. Educational and behavioral interventions for back pain in primary care. Spine 1996; 21: 2851-2859.
15. van der Heijden GJMG, Beurskens AJHM, Assendelft WJJ, et al. The efficacy of traction for back and neck pain: a systematic blinded review of randomized clinical trial methods. Phys Ther 1995; 75: 18-29.
16. Van Tulder MW, Koes BW, Assendelft WJJ, et al. The effectiveness of conservative treatment of acute and chronic low back pain. EMGO Institute, Amsterdam 1999. 17. Gam JN, Johannsen J. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a metaanalysis. Pain 1995; 63: 85-91.
18. van der Heijden GJMG, Torenbeek N, van der Windt DAWM, et al. Transcutaneous electrotherapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. In: De effectiviteit van fysische therapie, electrotherapie, lasertherapie ultrageluidbe-handeling. Den Haag. The Netherlands. Gezondheidsraad, 1999.
19. Gam AN, Thorzen H, Lonnberg F. The effect of low-level laser therapy on musculoskletal pain: a meta-analysis. Pain 1993; 52: 63-66.
20. Ernst E. Massage therapy for low back pain: a systematic review. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 65-69
21. Sjogren T, Long N, Storay I. Group hydrotherapy versus group land-based treatment for chronic low back pain. Physiother Res Int 1997; 4: 212-222
22. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of he evidence for an American Pain Society/ American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2007; 147: 492-504.
Copyright: © 2010 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.