Mucous membrane pemphigoid with oesophageal and cutaneous involvement – report of two cases

Wprowadzenie

Pemfigoid bliznowaciejący (ang. mucous membrane pemphigoid – MMP), dawniej określany jako cicatricial pemphigoid (CP), jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym, o przewlekłym i nawrotowym przebiegu. Występuje zazwyczaj u osób w podeszłym wieku, dwa razy częściej u kobiet [1].

Etiologia MMP pozostaje nieznana; prawdopodobnie istotny jest udział czynników genetycznych, środowiskowych, immunologicznych oraz urazów mechanicznych [1, 2]. Do powikłań MMP błon śluzowych zalicza się grożące ślepotą bliznowacenie spojówki gałkowej, zwężenie dróg oddechowych i przełyku oraz zaburzenia układu moczowo-płciowego wymagające leczenia chirurgicznego [3].

Cel pracy

Przedstawienie dwóch przypadków MMP z rzadkim zajęciem przełyku oraz owłosionej skóry głowy.

Opis przypadków

Przypadek 1.



Kobieta, lat 86, z wieloletnim wywiadem pemfigoidu ocznego została przyjęta do Kliniki Dermatologii w lipcu 2011 r. z powodu rozległych owrzodzeń na skórze owłosionej głowy. Od po­nad 10 lat chora była pod stałą opieką Kliniki Okulistyki, gdzie kilkakrotnie leczono ją operacyjnie z powodu zrostów spojówkowych i nieprawidłowego wzrostu rzęs (ryc. 1.) (1999–2000). W wykonanym w 2000 r. badaniu metodą immunofluorescencji bezpośredniej (ang. direct im­munofluorescence – DIF) wycinka spojówki stwierdzono obecność złogów IgG++, IgA+ oraz składowej C3 dopełniacza. Wówczas do leczenia włączono prednizon oraz dapson, który odstawiono w sierpniu 2011 r. z powodu narastającej methemoglobinemii (do 4,1%). Po 5 latach trwania choroby u pacjentki pojawiło się rozległe owrzodzenie na owłosionej skórze głowy, bez tendencji do gojenia (ryc. 2.). W lipcu 2011 r. u chorej wykonano DIF ze skóry głowy, w któ­rym stwierdzono obecność złogów IgG wzdłuż błony podstawnej. W leczeniu zastosowano dożylne pulsy metyloprednizolonu w każdorazowej dawce

4 × 250 mg. Po sześciomiesięcznej terapii, w listopadzie 2011 r. nastąpiło wygojenie się owrzodzenia (ryc. 3.).



Przypadek 2.



Kobieta 72-letnia, będąca pod opieką okulistyczną od 2007 r. z powodu ocznego MMP, zgłosiła się do Poradni Przyklinicznej Kliniki Dermatologii z powodu nadżerek na błonie śluzowej podniebienia i sromu oraz na skórze okolicy kostki przyśrodkowej prawej. W wykonanym wcześniej (2007 r.) badaniu DIF ze spojówki stwierdzono obecność złogów przeciwciał IgA wzdłuż błony podstawnej nabłonka. Chora przyjmowała dapson, który odstawiono z powodu wzrostu parametrów funkcji wątroby oraz methemoglobinemii. Przy przyjęciu do Kliniki Dermatologii u chorej obserwowano obustronnie w obrębie błony śluzowej podniebienia twardego zmiany rumieniowe, po stronie lewej z obecnością nieregularnego, wiotkiego krwotocznego pęcherza (ryc. 4.) oraz zmiany oczne o charakterze zrostów w obrębie worka spojówkowego, wyraźniej zaznaczone w obrę­bie powieki dolnej oka lewego. Z uwagi na zgłaszane przez pacjentkę dolegliwości bólowe podczas przełykania wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. W okolicy górnego zwieracza przełyku stwierdzono pojedyncze płaskie nadżerki (ryc. 5.), cechy zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka z ogniskową metaplazją jelitową oraz wysoko dodatni test ureazowy w kierunku Helicobacter pylori. W leczeniu zastosowano doustną glikokortykosteroidoterapię – metyloprednizolon w dawce 16/8 mg/ dobę, i uzyskano remisję zmian skórnych oraz ustąpienie dolegliwości subiektywnych.

Omówienie

Pemfigoid bliznowaciejący jest drugą co do częstości występowania po pemfigoidzie pęcherzowym autoimmunologiczną chorobą pęcherzową. Podnaskórkowe pęcherze pękają, gojąc się z pozostawieniem blizny. Mogą lokalizować się na błonach śluzowych jamy ustnej, nosowo-gardłowej, oczu, przełyku, krtani i narządów płciowych oraz na skórze [3, 4]. Choroba najczęściej zajmuje błony śluzowe jamy ustnej (90,2%) oraz spojówki (60,1–80%) [5, 6]. Najczęstszym obrazem MMP jamy ustnej jest złuszczające się zapalenie dziąseł [7]. W ocznym MMP po­czątkowo choroba przebiega w postaci przewlekłego zapalenia spojówek, objawiającego się zespołem suchego oka i pieczeniem. Powstające na spojówkach pęcherze i następcze bliznowacenie są przyczyną nieprawidłowego wzrostu rzęs oraz zrostów między spojówką powiekową i gałkową (symblepharon). Nieleczony pemfigoid bliznowaciejący oczu może prowadzić do poważnych powikłań, ze ślepotą włącznie [8]. Zmiany na skórze zwykle dotyczą skóry głowy, szyi lub górnej części tułowia. Na skórze owłosionej głowy zmiany mogą prowadzić do łysienia bliznowaciejącego [8], podobnie jak u przedstawionej pacjentki (przypadek 1). Zdecydowanie rzadziej choroba obejmuje błony śluzowe gardła, krtani, przełyku czy dróg oddechowych. Zmiany bliznowaciejące przełyku występują u ok. 0–7% pacjentów z MMP. W obrazie klinicznym przeważa dysfagia.

Nieleczony pemfigoid może spowodować zrosty przełyku wymagające interwencji chirurgicznej [9]. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, badaniu histopatologicznym oraz DIF wycinków z otoczenia zmian i stwierdzeniu obecności linijnych złogów IgG i/lub IgA oraz składowej dopełniacza C3 wzdłuż błony podstawnej. W surowicy pacjentów z MMP mogą być obecne przeciwciała skierowane przeciwko błonie podstawnej naskórka w klasie IgG [10]. Ze względu na przebieg choroby i lokalizację Chan i wsp. podzielili pacjentów z MMP na grupę niskiego i wysokiego ryzyka [10]. U pacjentów wysokiego ryzyka następuje zajęcie błon śluzowych oczu, narządów płciowych, krtani, przełyku i jamy nosowo-gardłowej, a u chorych z grupy niskiego ryzyka choroba lokalizuje się tylko w obrębie błon śluzowych jamy ustnej lub jamy ustnej i skóry [10]. Obie grupy chorych wymagają nieco odmiennego postępowania terapeutycznego (tab. I) [2, 8, 10–14].

U opisywanej chorej (przypadek 1.) zastosowano pulsy metyloprednizolonu, ponieważ inne leczenie było nieskuteczne. W drugim przypadku zastosowano metyloprednizolon p.o., dzięki któremu uzyskano remisję zmian na błonach śluzowych i poprawę do­legliwości związanych z połykaniem. Należy podkreślić, że pacjenci z MMP wymagają indywidualnego podejścia i dobrania terapii odpowiedniej do stanu klinicznego.

W pracy przedstawiono dwa przypadki pemfigoidu błon śluzowych ze względu na rzadkie zajęcie przełyku i skóry owłosionej głowy. Pacjenci z pemfigoidem błon śluzowych powinni być stale kontrolowani, ponieważ możliwy jest nieoczekiwany nawrót choroby, często w innej lokalizacji.

Piśmiennictwo

 1. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landhaler M.: Dermatologia Braun-Falco. Wydawnictwo Czelej, Lu­blin, 2010, 674-690.

 2. Chan L.: Mucous membrane pemphigoid. Clin Dermatol 2001, 19, 703-711.

 3. Freitas V.A., Goncales H.M., Giumardaes R.E., Franco L.P., Giumardaes F.F., Martins M.F.: Cicatricial pemphigoid in the upper aerodigestive tract: report of two cases. Rev Bras Otorinolaringol 2008, 74, 941-944.

 4. Kwaśniewicz D., Białynicki-Birula R., Zalesska-Kręcicka M., Baran E., Morawska-Kochman M.: Pemfigoid bliznowaciejący – opis przypadku. Otorynolaryngologia 2011, 10, 134-137.

 5. Higgins G., Allan R., Hall R., Field E., Kaye S.: Development of ocular disease in patients with mucous membrane pemphigoid involving the oral mucosa. Br J Ophthalmol 2006, 90, 964-967.

 6. Foster C., Wilson L., Ekins M.: Immunosuppressive therapy for progressive ocular cicatricial pemphigoid. Ophthal­mology 1982, 89, 340-353.

 7. Wójcicka-Rubin A., Kurnatowska A., Żebrowska A., Peterson-Jęckowska R.: Pemfigoid błon śluzowych – opis przypadku oraz uwagi diagnostyczno-terapeutyczne dla stomatologów. Dent Med Probl 2005, 42, 683-687.

 8. Bruch-Gerhaz D., Hertl M., Ruzicka T.: Mucous membrane pemphigoid: clinical aspects, immunopathological features and therapy. Eur J Dermatol 2007, 17, 191-200.

 9. Kuczborska I., Maj J., Kuczborska-Majda D., Kaniowski M., Białynicki-Birula R.: Pemfigoid bliznowaciejący z rzadkim zajęciem przełyku – opis dwóch przypadków. Dermatol Klin 2011, 13, 137-140.

10. Chan L., Ahmed R., Anhalt G., Bernauer W., Cooper K., Elder M. i inni: The first international consensus on mu-cous membrane pemphigoid. Arch Dermatol 2002, 138,

370-379.

11. Megahed M., Schmiedeberg S., Becker J., Ruzicka T.: Treatment of cicatricial pemphigoid with mycophenolate mofetil as a steroid-sparing agent. J Am Acad Dermatol 2001, 45, 156-159.

12. Canizares M., Smith D., Conners M., Maverick K., Heffernan M.: Successful treatment of mucous membrane pemphigoid with etanercept in three patients. Arch Dermatol 2006, 142, 1457-1461.

13. Reduta T., Ludańska H., Woźniak K., Kowalewski C., Chodynicka B.: Przypadek pemfigoidu bliznowaciejącego skutecznie leczonego tetracykliną. Przegl Dermatol 2007, 94, 423-427.

14. Neff A., Turner M., Mutasim D.: Treatment strategies in mucous membrane pemphigoid. Ther Clin Risk Manag 2008, 4, 617-626.



Otrzymano: 7 V 2013 r.

Zaakceptowano: 27 V 2013 r