Once again about undergraduate training in rheumatology

Wstęp
Program nauczania przeddyplomowego był omawiany na łamach „Reumatologii” kilkakrotnie [1–4], nadal budzi jednak niepokój [5].
Z punktu widzenia „organizacyjnego” wydaje się, że sytuacja jest opanowana: wszystkie medyczne uczelnie akademickie w kraju – z jednym tylko wyjątkiem – prowadzą zajęcia teoretyczne i praktyczne z reumatologii dla studentów wydziałów lekarskich IV, V lub VI roku [3, 4]. W tych uczelniach, w których wprowadzono już egzamin testowy jako część „dyplomowego” egzaminu z chorób wewnętrznych, od 10 do 20% pytań dotyczy reumatologii (dane nieopublikowane). W praktyce okazuje się jednak później, że absolwenci w ramach tej dziedziny niewiele sobie przyswoili wiedzy.
To samo zjawisko spostrzega się także w wielu innych krajach, w których reumatologia należy do programu studiów. Ocena znajomości częstych chorób reumatycznych i metod ich leczenia przeprowadzana wśród lekarzy rodzinnych dowodzi, że rozpoznanie jest często znacznie opóźnione, leki są stosowane w niewłaściwych dawkach, a stan chorych nie jest dostatecznie monitorowany [6, 7].

Przyczyny nieskutecznego nauczania reumatologii podczas studiów lekarskich
Można dopatrywać się wielu przyczyn nieskutecznego nauczania reumatologii podczas studiów lekarskich. Jedną z nich jest głęboko zakorzenione w społeczeństwie przekonanie, że „reumatyzm” to choroba wieku podeszłego, polegająca na bólu stawów i niepełnosprawności, niemożliwa do wyleczenia. To przekonanie rzutuje na podejście studentów i niektórych lekarzy do przedmiotu. Ugruntowuje je fakt, że w programie stażu podyplomowego lekarza, w którym choroby wewnętrzne podzielono na 8 działów związanych ze specjalnościami szczegółowymi należącymi do interny, w siedmiu specjalnościach wymieniono dokładnie jednostki chorobowe, których znajomość jest konieczna, natomiast reumatologię (dział 8., ostatni) skwitowano określeniem „choroby układu ruchu” [8].
Takie traktowanie reumatologii – jako chorób „układu ruchu” – jest niestety na świecie powszechne. Opracowane kilkakrotnie zasady nauczania tego przedmiotu na studiach przez angielskich reumatologów, szczególnie „podstawowy program nauczania reumatologii dla studentów”, ujmują choroby reumatyczne wyłącznie jako choroby „układu mięśniowo-szkieletowego” i łączą je ściśle z ortopedią [9–11]. Jako największe zagrożenie dla chorych, którymi zajmują się reumatolodzy, uznano w tym programie otwarte złamanie kości...
Inna bardzo ważna przyczyna braku właściwego zainteresowania reumatologią podczas studiów to brak odpowiedniego zaangażowania w procesie dydaktycznym wykazywany często przez nauczycieli akademickich. Studenta trzeba przekonać, że wiele chorób reumatycznych nie dotyczy układu ruchu. Należy zwrócić uwagę, że prawie każda z chorób należących do reumatologii jest związana ze zjawiskami immunologicznymi, podkreślić jak ogromny postęp, który dokonuje się właśnie w naukach podstawowych, umożliwia zastosowanie nowych metod leczenia. Trzeba zademonstrować przypadki, które studenci zapamiętają na całe życie: młodą kobietę chorą na toczeń rumieniowaty układowy z typowym rumieniem, stwardnienie skóry w przebiegu twardziny układowej, sylwetkę chorego na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, guzki dnawe i wiele innych. To wszystko jest trudne do zorganizowania przy zbyt licznych grupach studenckich i braku możliwości prowadzenia zajęć w ambulatorium, ale te trudności można chociaż częściowo pokonywać.

Zakres wiedzy i umiejętności, które powinien posiadać absolwent wydziału lekarskiego
Spośród wielu koncepcji i propozycji dotyczących treści nauczania reumatologii na studiach nadal najbardziej odpowiedni jest program opracowany przez Komitet Edukacji EULAR pod przewodnictwem J. Dequekera [12] (tab. I). Należy pamiętać, aby w programie nauczania podkreślić zagrożenia związane z przebiegiem poszczególnych zespołów chorobowych (tab. II).

Inicjatywy podejmowane w celu ulepszenia przeddyplomowego nauczania reumatologii
Zespół ekspertów, wyłoniony na wniosek i z udziałem przedstawiciela Polski spośród członków Komitetu ds. Edukacji EULAR, rozpoczął w 2008 r. przygotowywanie serii płyt DVD przeznaczonych do nauczania studentów. Pierwsza płyta jest już na ukończeniu. Rozpowszechnienie tych materiałów w krajach europejskich będzie służyło ujednoliceniu programu nauczania. Ponadto przewiduje się ich wykorzystanie w szkoleniu lekarzy rodzinnych, co pozwoli na „przypomnienie” wiadomości z reumatologii podczas praktyki lekarskiej. Na wznowienie czekają polskie podręczniki reumatologii dla studentów – wiedza z tego zakresu ulega ostatnio szybkiej dezaktualizacji [13, 14].
Miejmy ponadto nadzieję, że zostanie zrealizowane przyrzeczenie Ministerstwa Zdrowia, iż w kolejnym programie specjalizacji z interny punkt 8. będzie odpowiednio rozbudowany...

Piśmiennictwo
1. Zimmermann-Górska I. Nauczanie nauczycieli reumatologii (Teaching the teachers in rheumatology) – Sprawozdanie z Konferencji Komitetu ds. Edukacji EULAR. Reumatologia 1997; 35: 227.
2. Zimmermann-Górska I. Rola nauczania przed- i podyplomowego w kształceniu lekarzy rodzinnych. Reumatologia 2000; 38: 120-122.
3. Zimmermann-Górska I. Nauczanie reumatologii w Polsce. Część I. Szkolenie studentów wydziałów lekarskich. Reumatologia 2005; 43: 17-20.
4. Zimmermann-Górska I. Experience with undergraduate training in rheumatology in Poland and some new suggestions. Reumatologia 2006; 44: 247-250.
5. Kucharz EJ. Zakres wiedzy i umiejętności z reumatologii, jakie powinien mieć współczesny lekarz kończący studia. Materiały do dyskusji. Reumatologia 2008; 46: 263-265.
6. Zimmermann-Górska I. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – choroba nadal zbyt późno rozpoznawana. Family Medicine & Primary Care Review 2008; 10: 1162-1167.
7. Pascual E, Sivera T. Why is gout so poorly managed? Ann Rheum Dis 2007; 66: 1269-1270.
8. Ramowy program stażu podyplomowego lekarza. Dziennik Ustaw 2004; 57: 3237-3238.
9. Dacre JE, Fox RA. How should we be teaching our undergraduates? Ann Rheum Dis 2000; 59: 662-667.
10. Doherty M, Woolf A. Guidelines for rheumatology undergraduate core curriculum. EULAR Standing Committee on Education and Training. Ann Rheum Dis 1999; 58: 133-135.
11. Woolf AD, Walsh NE, Akesson K. Global core recommendations for a musculoskeletal undergraduate curriculum. Ann Rheum Dis 2004; 63: 517-524.
12. Dequeker J, Rasker JJ, Woolf AD. Educational issues in rheumatology. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000; 14: 715-729.
13. Zimmermann-Górska I. Choroby reumatyczne. Podręcznik dla studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
14. Zimmermann-Górska I, Puszczewicz M. Essentials of Rheumatology for Medical Students. Dział Wyd. Ucz. Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2003.