Wstęp
Łupież rumieniowy (erythrasma) jest bakteryjną infekcją naskórka okolic wyprzeniowych wywołaną przez Gram-dodatni maczugowiec Corynebacterium minutissimum (C. minutissimum) [1–3]. Do rodzaju Corynebacterium należą także inne gatunki patogenne dla skóry i jej przydatków, takie jak C. tenis wywołujący grzybicę włosów pach (trichomycosis axillaris), Corynebacterium species (Corynebacterium sp.) (różne gatunki) wywołujące dziobatą keratolizę (pitted keratolysis) oraz C. diphteriae (typ mitis) – czynnik etiologiczny błonicy skóry. Poza tym opisywano gatunki kolonizujące skórę i błony śluzowe: 1) nielipofilne: C. jeikeium, C. urealyticum; 2) ipofilne: C. striatum, C. amycolatum, C. pseudodiphteriticum i C. propinquum. Wymienione gatunki kolonizujące mogą być przyczyną oportunistycznych zakażeń tkanek miękkich, układu moczowego, wsierdzia, płuc, otrzewnej, opon mózgowo-rdzeniowych lub posocznicy [4–7]. C. minutissimum – nielipofilny gatunek Corynebacterium Sp. – został izolowany od chorego z łupieżem rumieniowym w 1961 r. [3], a opisany przez Collinsa w 1983 r. [8]. Biologiczną właściwością gatunku jest wytwarzanie porfiryn, co stanowi podstawową cechę diagnostyczną (koralowoczerwona fluorescencja w świetle lampy Wooda) [9, 10]. C. minutissimum, poza zmianami skórnymi, może wywoływać infekcje narządowe lub ogólne. Opisywano przypadki nawracających ropni [11, 12], przetok u chorych z cewnikami żylnymi [13, 14], infekcji okulistycznych [15], zapalenia wsierdzia [16], odmiedniczkowego zapalenia nerek [17], zapalenia tkanki podskórnej [18], a także ogólne infekcje u chorych dializowanych otrzewnowo [19] oraz bakteriemie w przebiegu białaczek i szpiczaka [12, 20]. Infekcje bakteryjne, podobnie jak grzybicze, wykazują zmienność czasową, regionalną i środowiskową. W związku z tym w pracy własnej przedstawiono wybrane dane epidemiologiczne infekcji skórnych wywołanych przez C. minutissimum w dawnym województwie kieleckim w latach 1997–2004.
Materiał i metody
Materiał badawczy stanowiło 28 238 osób, kobiet i mężczyzn z dawnego województwa kieleckiego, kierowanych w latach 1997–2004 do Pracowni Mikologicznej Wojewódzkiej Przychodni Skórno-Wenerologicznej w Kielcach z klinicznym podejrzeniem infekcji grzybiczych oraz wywołanych przez C. minutissimum. Zakażenie C. minutissimum ustalano w oparciu o stwierdzoną koralowoczerwoną fluorescencję w świetle lampy Wooda [9], a w przypadkach wątpliwych badano preparaty sporządzone z zeskrobin naskórka barwione metodą Giemsy lub Grama [2, 10]. W opracowaniu statystycznym wyników posłużono się testem U-frakcji, podając wartość testu (U) i poziomy znamienności różnic (p).
Wyniki
Spośród 28 238 osób poddanych badaniu laboratoryjnemu dodatnie wyniki badań mikologicznych oraz w kierunku C. minutissimum uzyskano u 9734 (34,47%) osób. Z tej liczby izolacje C. minutissimum uzyskano u 199 osób, co stanowiło 0,7% ogółu badanych i 2% osób z dodatnimi wynikami badań laboratoryjnych w ogóle (tab. 1.). U kobiet i mężczyzn łącznie izolacje C. minutissimum w poszczególnych latach przedziału 1997–2004 wykazywały trend wzrostowy. W 2002 r. w porównaniu z wyjściowym rokiem 1997 wzrost był statystycznie znamienny (p<0,05) (ryc. 1.). U kobiet i mężczyzn łącznie w latach 1997–2004 C. minutissimum izolowano ze zmian pachwinowych w 85%, a ze zmian o lokalizacji pozapachwinowej w 15% przypadków, a zatem wysoce znamiennie (p<0,001) rzadziej (ryc. 2.). U kobiet i mężczyzn łącznie najwyższe wartości odsetkowe izolacji C. minutissimum przypadały na wiek od 31 do 80 lat (15–20% na każdą dekadę), niższe na przedziały 21–30 lat (10%) i 81–90 lat (2%). U osób w wieku do 20 lat oraz powyżej 90 lat C. minutissimum nie izolowano (ryc. 3.). U kobiet najwyższe wartości odsetkowe izolacji C. minutissimum przypadały na wiek 71–80 (35%), 61–70 (28%) i 51–60 (24%) lat. Drobnoustrój rzadko był izolowany w wieku 31–40 i 81–90 lat, a w wieku do 30, 41–50 i powyżej 90 lat nie był izolowany w ogóle (ryc. 4.). U mężczyzn najwyższe wartości odsetkowe izolacji C. minutissimum przypadały na wiek 31–70 lat (16–20% na każdą dekadę), niższe na wiek 21–30 i 71–80 lat. Drobnoustrój izolowano sporadycznie u mężczyzn w wieku 81–90 lat, a w wieku do 20 i powyżej 90 lat nie izolowano w ogóle (ryc. 5.). Generalnie C. minutissimum izolowano wysoce znamiennie (p<0,001) częściej u mężczyzn niż kobiet; u obu płci – ok. 2-krotnie częściej u osób zamieszkujących miasta niż zamieszkujących wsie (ryc. 6.). U mieszkańców miast, kobiet i mężczyzn łącznie, C. minutissimum izolowano najczęściej w przedziale wiekowym 21–80 lat (12–18% na każdą dekadę). U osób w wieku 81–90 lat drobnoustrój izolowano z częstością 3%, a w wieku do 20 i powyżej 90 lat – nie izolowano w ogóle (ryc. 7.). U kobiet zamieszkujących miasta C. minutissimum izolowano najczęściej w wieku (kolejno): 71–80 (40%), 61–70 (30%) i 51–60 lat (25%). W wieku 81–90 lat częstość izolacji wynosiła 5%, a u kobiet do 50. roku życia i powyżej 90. drobnoustroju nie izolowano w ogóle (ryc. 8.). U mężczyzn zamieszkujących miasta C. minutissimum izolowano najczęściej w wieku (kolejno): 31–40 (22%), 41–50 (21%), 51–60 (16%), 61–70 (15%), 21–30 (14%), 71–80 (10%) lat. U mężczyzn w wieku 81–90 lat drobnoustrój izolowano sporadycznie, a do 20. roku życia i powyżej 90. nie izolowano w ogóle (ryc. 9.). U mieszkańców wsi, kobiet i mężczyzn łącznie, C. minutissimum izolowano najczęściej w przedziałach wiekowych 51–60 (28%), i 31–40 (20%) lat, rzadziej w przedziałach 61–70 (18%), 41–50 (15%), 71–80 (13%) lat. W przedziałach 21–30 i 81–90 lat drobnoustrój izolowano sporadycznie, a w wieku do 20 i powyżej 90 lat nie izolowano w ogóle (ryc. 10.). U kobiet zamieszkujących wsie C. minutissimum izolowano najczęściej w wieku 31–40 (34%) lat oraz w wieku 51–80 lat (po 22% na każdą dekadę). W pozostałych przedziałach wiekowych drobnoustroju nie izolowano (ryc. 11.). U mężczyzn zamieszkujących wsie C. minutissimum izolowano najczęściej w wieku (kolejno): 51–60 (30%), 41–50 (19%), 31–40 i 61–70 (po 16%) oraz 71–80 (11%) lat. W wieku 21–30 i 81–90 lat drobnoustrój izolowano sporadycznie, a w wieku do 20 i powyżej 90 lat nie izolowano (ryc. 12.).
Omówienie
Szacuje się, że ok. 20% populacji jest zainfekowane C. minutissimum, jednak ta wielkość może ulegać wahaniom związanym z klimatem, szczególnie wilgotnością. Na częstość występowania łupieżu rumieniowego wpływają również nadmierna potliwość, choroby metaboliczne – cukrzyca i otyłość oraz niskie standardy higieniczne [1, 6, 21–24], a także zaburzenia odporności ustroju [14, 18, 25]. W materiale własnym dotyczącym regionu kieleckiego w latach 1997–2004 częstość występowania łupieżu rumieniowego – potwierdzona izolacjami C. minutissimum – wynosi 0,7% ogółu osób kierowanych do badań laboratoryjnych (mikologicznnych i w kierunku C. minutissimum) oraz 2% osób z dodatnimi wynikami tych badań. Zważywszy jednak, że z powodu niewielkich dolegliwości subiektywnych i w wielu przypadkach słabo wyrażonych zmian klinicznych [2, 10, 14] schorzenie wyzwala mierną świadomość potrzeby zdrowotnej i związaną z tym niską zgłaszalność do lekarza, w porównaniu z populacją ogólną, przytoczone dane mogą być zaniżone. Wyrażony pogląd pośrednio wydają się potwierdzać odnotowane w badaniach własnych znacząco częstsze izolacje C. minutissimum u mieszkańców miast w porównaniu z mieszkańcami wsi. Typową lokalizacją zmian klinicznych łupieżu rumieniowego są okolice wyprzeniowe, głównie pachwiny i doły pachowe, a w dalszej kolejności przestrzenie międzypalcowe stóp, bruzda międzypośladkowa, okolica pępka i fałdy podsutkowe u kobiet. Wymienia się również, chociaż w niewielkim stopniu, możliwość zajęcia różnych okolic skóry gładkiej [6, 26]. W materiale własnym C. minutissimum izolowano z okolic pachwinowych w 85%, a z ww. wyprzeniowych okolic pozapachwinowych – u 15% chorych, a więc znamiennie rzadziej. Generalnie przypadki łupieżu rumieniowego z badań własnych, potwierdzone laboratoryjnie, dotyczą częściej mężczyzn niż kobiet, co wydaje się związane z różnicami w rozkładzie zakażeń ze względu na wiek. U mężczyzn mianowicie zakażenia występują w porównywalnym natężeniu w kolejnych dekadach wiekowych pomiędzy 20. i 80. rokiem życia, podczas gdy u kobiet, w podobnym natężeniu, jednak w wieku późniejszym – pomiędzy 50. a 80. rokiem życia, z wyjątkiem kobiet zamieszkujących wsie, u których C. minutissimum izolowano również w wieku 31–40 lat. C. minutissimum nie izolowano u wszystkich mężczyzn przed 20. rokiem życia, natomiast u kobiet zamieszkujących miasta – przed 50., a zamieszkujących wsie przed 30. rokiem życia. Zaobserwowane różnice związane z rozkładem wiekowym izolacji C. minutissimum u obu płci wynikają prawdopodobnie (lub przynajmniej częściowo) z większej dbałości młodych kobiet o higienę osobistą. Być może nie bez znaczenia są również różnice anatomiczne fałdów pachwinowych u obu płci oraz różnice hormonalne. Łupież rumieniowy jest schorzeniem o łagodnym przebiegu. Jednak w wyjątkowych okolicznościach, m.in. u osób z obniżoną odpornością oraz poddawanych zabiegom inwazyjnym (cewniki wewnątrznaczyniowe), C. minutissimum może wywoływać ciężkie zakażenia ogólne [16, 20].
Wnioski
W materiale Pracowni Mikologicznej Wojewódzkiej Przychodni Skórno-Wenerologicznej w Kielcach z lat 1997–2004 łupież rumieniowy rozpoznano u 0,7% ogółu badanych osób, co stanowi 2% osób z dodatnimi wynikami badań laboratoryjnych w ogóle; w poszczególnych latach omawianego okresu częstość izolacji C. minutissimum wykazywała stałą tendencję wzrostową. Częstość izolacji C. minutissimum była wyższa u mężczyzn niż u kobiet, a u obu płci częstsza u mieszkańców miast niż u mieszkańców wsi. C. minutissimum izolowano u mężczyzn po 20. roku życia, u kobiet zamieszkujących wsie po 30., a u kobiet zamieszkujących miasta po 50. roku życia.
Piśmiennictwo
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH i wsp. Choroby bakteryjne. Dermatologia. Czelaj, Lublin 2002; 121-223. 2. Jabłońska S, Chorzelski T. Choroby skóry. PZWL, Warszawa 1997; 58-9. 3. Sarkany I, Taplin D, Blank H. The etiology and treatment of erythrasma. J Invest Dermatol 1961; 37: 283-90. 4. Gracia-Bravo M, Aguado JM, Morales JM, et al. Influenze of external factors in resistance of Corynebacterium urealyticum to antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 497-9. 5. Jucgla A, Sais G, Moreno A, et al. A papular eruption to infection with Corynebacterium jeikeium with histopathological features mimicking botrytomycosis. Br J Dermatol 1995; 133: 801-4. 6. Mikucka A. Znaczenie Corynobacterium sp. w zakażeniach szpitalnych. Post Mikrobiol 2003; 42: 403-18. 7. Soriano F, Rodriguez-Tudela JL, Ferna`ndez-Roblas R, et al. Skin colonization by Corynebacterium groups D2 and JK in hospitalized patients . J Clin Microbiol 1988; 26: 1878-80. 8. Collins MD, Jones D. Corynebacterium minutissimum sp. nov., nom. rev. Int J Syst 1983; 33: 870-1. 9. Asawanonda P, Taylor CR. Wood’s light in dermatology. Int J Dermatol 1999; 38: 801-7. 10. Holdiness MR. Management of cutaneous erythrasma. Therapy in Practise 2002; 62: 1131-41. 11. Berger SA, Gorea A, Sadler J, et al. Recurrent breast abscesses caused by Corynebacterium minutissimum. J Clin Microbiol 1984; 20: 1219-20. 12. Golledge CL, Phillips G. Corynebacterium minutissimum infection. J Infect 1991; 23: 73-6. 13. Cavendish J, Cole JB, Ohl CA. Polimicrobial central venous catheter sepsis involving a multiantibiotic-resistant strain of Corynebacterium minutissimum. Clin Infect Dis 1994; 19: 204-5. 14. Rupp ME, Stiles KG, Tarantolo S, et al. Central venous cather-related Corynebacterium minutissimum bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 786-9. 15. Arson A.K., Sizmaz S., Ozkan S.B. i wsp. Corynebacterium minutissimum endophtalmitis: management with antibiotic irrigation of the capsular bag. Int Ophtalmol 1995-96; 19: 313-6. 16. Herschorn BJ, Brucker AJ. Embolic retinopathy due to corynebacterium minutissimum endocarditis. Br J Ophtalmol 1985; 69: 29-31. 17. Craig J, Grigor W, Doyle B, et al. Pyelonephritis caused by Corynebacterium minutissimum. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 1151-2. 18. Granok AB, Benjamin P, Garrett LS. Corynebacterium minutissimum. Bacteremia in an immunocompeteny host with cellulitis. CID 2002; 35: 40-2. 19. Fernandez Giron F, Saavedra Martin JM, Benitez Sanchez M, et al. Corynebacterium minutissimum peritonitis in a CAPD patient. Perit Dial Int 1998; 18: 345-6. 20. Guarderas J, Karnad A, Alvarez S i wsp.: Corynebacterium minutissimum bacteremia in a patient with chronic myeloid leucemia in blast crisis. Diagn Microbiol Infect Dis 1986; 5: 327-30. 21. Montes LF, Dobson H, Dodge BG, et al. Erythrasma and diabetes mellitus. Arch Dermatol 1969; 99: 674-8. 22. O’Dell ML. Skin and wound infections; an overview. Am Fam Physician 1998; 57: 2424-32. 23. Henslee TM, Tanaka TJ, Hodson SB, et al. Interdigital erythrasma. Part 2: an incidence study. J Am Pediatr Med Assoc 1988; 78: 559-61. 24. Hodson SB, Henslee TM, Tachibana DK, et al. Interdigital erythrasma. Part 1: a review of the literature . J Am Pediatr Med Assoc 1988; 78: 551-8. 25. Bandera A, Gori A, Rossi MC, et al. A case of costochondral abscess due to Corynebacterium minutissimum in an HIV infected patient. J Infect 2000; 41: 103-5. 26. Dellion S, Morel P, Vignon-Pennamen D, et al. Erythrasma owing to an unusual pathogen. Arch Dermatol 1996; 132: 716-7.
