en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
4/2006
vol. 44
 
Share:
Share:
more
 
 

Original paper
Anaesthesia and postoperative pain analgesia in rheumatoid arthritis foot surgery patients

Barbara Lisowska
,
Cezary Michalak
,
Renata Ćwiek
,
Paweł Małdyk
,
Bogumiła Blachowska-Wasiutyńska

RU 2006; 44, 4: 220-225
Online publish date: 2006/09/04
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Dolegliwości bólowe w obrębie stóp występują u prawie 90–100% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów o wieloletnim przebiegu i stanowią częstą przyczynę poszukiwania pomocy u reumoortopedy. Wielu chorych decyzję o operacji odwleka tak długo, jak długo udaje im się tolerować dolegliwości bólowe spowodowane staniem, chodzeniem, uciskiem obuwia oraz niedogodności w poruszaniu się. Rozwijające się latami zniekształcenia przysparzają chorym tyle cierpienia, że w końcu decydują się na leczenie operacyjne. Zmiany chorobowe obejmują zarówno tyłostopie, śródstopie, jak i przodostopie. Najczęściej jednak zmiany w przodostopiach powodują więcej dolegliwości, zwykle silniejszych i mniej podatnych na leczenie zachowawcze. Świadczy o tym fakt, że rekonstrukcje przodostopia, w tym paluchy koślawe, stanowiły 77% operacji stóp w Klinice Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w Warszawie w 2005 r. Zaobserwowano również, że pacjenci z zaawansowanymi zmianami wielostawowymi często w pierwszej kolejności decydują się na leczenie operacyjne stóp. Uraz operacyjny prowadzi do bardzo nasilonej stymulacji nocyceptywnej i stanowi główną przyczynę bólu pooperacyjnego, na nasilenie którego mają wpływ zarówno zakres, jak i lokalizacja zabiegu. Najczęściej nasilenie dolegliwości bólowych jest proporcjonalne do rozległości wykonanej korekcji, chociaż i od tej zasady istnieją wyjątki. Wybór leczenia analgetycznego powinien być uzależniony od stanu ogólnego pacjenta, jego cech osobowości, oczekiwań i chęci do współpracy oraz od możliwości organizacyjnych oddziału.
Leczenie operacyjne
Typowy obraz stopy reumatoidalnej to utrwalone zniekształcenie płasko-koślawe, z koślawością palucha (hallux valgus) i szpotawością I kości śródstopia, a w stawach MTP II–V zwichnięcie lub podwichnięcie, z ustawieniem palca młotkowatym czy kogucim. W drobnych stawach palców występują zrosty włókniste. W stawach śródstopno-paliczkowych stwierdza się zmiany destrukcyjne znacznego stopnia (często IV° i V° wg LDE). Na podeszwie stopy występują bolesne modzele oraz kaletki zawierające płyn (ryc. 1.). Wskazania do operacji stopy reumatoidalnej to przede wszystkim występowanie uporczywego bólu – zarówno w spoczynku, jak i w pozycji stojącej i podczas chodzenia, oraz trudności z dopasowaniem obuwia, a także względy estetyczne. Korekcja zniekształceń stopy reumatoidalnej wymaga zastosowania rozmaitych zabiegów, w zależności od typu i nasilenia deformacji. Operacje na stopach wykonuje się najpierw na tyłostopiu, potem na przodostopiu, niemniej jednak od tej zasady istnieją liczne wyjątki i zawsze należy uwzględnić oczekiwania pacjenta. Miejscowymi przeciwwskazaniami do operacji są zaburzenia krążenia obwodowego (słabo wyczuwalne tętno na grzbiecie stóp, żylaki), zmiany zapalne i troficzne (skóra posteroidowa), nasilone objawy zapalenia naczyń. Znaczna niewydolność oddechowa i krążenia (NYHA III i IV) i inne poważne obciążenia ogólnoustrojowe oraz ryzyko wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym, przekraczające korzyści leczenia operacyjnego, stanowią również przeciwwskazania do planowych operacji stóp. Operacje w obrębie tyłostopia zwykle wykonuje się jednostronnie, natomiast korekcje przodostopia najczęściej wykonuje się jednocześnie obustronnie. W wypadku braku zmian radiologicznych w stawach lub przy ich niewielkim nasileniu wykonuje się zabiegi tylko na tkankach miękkich (tenosynowektomie, synowektomie), jeżeli natomiast stwierdza się zmiany w obrazie radiologicznym, to wykonuje się zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne (osteotomie, artrodezy, plastyki stawów, endoprotezoplastyki). Typy zabiegów można oczywiście łączyć (ryc. 2.). W obrębie tyłostopia wykonuje się profilaktycznie synowektomię stawu skokowo-goleniowego, stawu skokowo-łódkowego i innych drobnych stawów, tenosynowektomię kanału kostki przyśrodkowej lub bocznej i grzbietu stopy. Przy większych zmianach destrukcyjnych wykonuje się artrodezę skokowo-goleniową, artrodezę skokowo-łódkową, artrodezę triplex (skokowo-piętową, skokowo-łódkową i piętowo-sześcienną), artrodezę skokowo-piętową, panartrodezę (artrodezę skokowo-goleniowo-piętową), endoprotezoplastykę stawu skokowo-goleniowego, artrodezę klinowo-śródstopną I, osteotomię klinową stopy. Zmiany destrukcyjne dotyczące przodostopia są charakterystyczne dla RZS. Jeżeli stawy MTP II–V nie uległy destrukcji (co stwierdza się rzadko), to można wykonać synowektomię stawów śródstopno-paliczkowych, kapsulotomię grzbietową stawów II–V śródstopno-paliczkowych z wydłużeniem ścięgna mięśnia prostownika palucha i palców (EHL + EDL) oraz z tenotomią ścięgna prostownika krótkiego palców (EDB), operację sposobem Scherba – przeszczepienie długich prostowników palców na szyjki kości śródstopia (w celu uniesienia do góry głów kości śródstopia). Zabieg ten uzupełnia się jednoczesną resekcją podstaw paliczków podstawowych palców. W wypadku stwierdzenia palca młotkowatego bez destrukcji stawu MTP wykonuje się artrodezę stawu PIP z jego resekcją bądź wycięcie podstawy paliczka. Jeżeli w stawach MTP II–V stwierdza się ich destrukcję z podwichnięciem lub zwichnięciem, to wykonuje się klazję palców, czyli manipulację – wyprostowanie przykurczonych palców i rozerwanie zrostów w stawach palców. To, w połączeniu z resekcją głów kości śródstopia, zwykle wystarcza do wyprostowania palca młotkowatego; korekcję utrwala się przez transfiksję drutem Kirschnera (2–3 tyg.). Najczęściej wykonywany na stopie reumatoidalnej zabieg to resekcja głów II–V kości śródstopia i korekcja palucha koślawego. Wykonuje się ją z cięcia soczewka na podeszwie stopy, usuwa nadmiar skóry wraz z modzelami i kaletkami, po czym kolejno resekuje się głowy kości śródstopia, zachowując test metatarsalny (ryc. 3.–6.).
Koślawy paluch stanowi osobne zagadnienie w chirurgii stopy reumatoidalnej. Istnieje wiele metod operacyjnego leczenia palucha koślawego: zabieg wg Silvera, wg Kellera, Mayo, Koczewa i inne. Artrodeza stawu śródstopno-paliczkowego palucha (MTP I) wydaje się metodą wartą uwagi, ponieważ nie powinno być po niej nawrotów. W planowaniu operacji należy uwzględnić ewentualną korekcję ustawienia I kości śródstopia za pomocą odpowiedniej osteotomii (np. Van Nessa, Trethowana). Wartościową metodą do uzyskania prawidłowego ustawienia I kości śródstopia jest artrodeza klinowo-śródstopna I. Operacja palucha koślawego z użyciem endoprotezy to zabieg, o którym wspominamy z obowiązku, być może jednak w przyszłości nastąpi większe zainteresowanie tą metodą. Po operacji pacjenci przebywają w szpitalu średnio 2 tyg., z reguły do czasu zdjęcia szwów. W tym okresie stosuje się leczenie przeciwbólowe, przeciwzakrzepowe i przeciwobrzękowe, w razie potrzeby uzupełniane zabiegami fizykoterapii. Z powikłań pooperacyjnych należy wymienić: obrzęki, krwiaki, opóźnione gojenie się rany, brzeżną martwicę skóry, infekcję przyranną oraz rzadko występujące przejściowe zaburzenia czucia w palcach. Na ryzyko powikłań narażeni są szczególnie pacjenci ze stopami dotkniętymi znacznymi deformacjami, wskazane jest zatem, aby przed zabiegiem dokładne omówić z chorym korzyści i zagrożenia związane z leczeniem operacyjnym.
Anestezjologiczne postępowanie okołooperacyjne
Większość operacji stóp jest wykonywana w znieczuleniu przewodowym – podpajęczynówkowym, zewnątrzoponowym lub w połączonym znieczuleniu podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym ciągłym (CSE). Alternatywą dla znieczulenia regionalnego jest znieczulenie odcinkowe dożylne i znieczulenie ogólne. Z licznych zalet odcinkowego znieczulenia dożylnego należy wymienić prostą technikę, duży margines bezpieczeństwa, szybki początek działania oraz możliwość kontroli czasu i zasięgu blokady [1]. Wadą tego znieczulenia, podobnie zresztą jak anestezji ogólnej, jest konieczność zapewnienia wczesnej analgezji pooperacyjnej, średnio już 2 godz. po operacji, w porównaniu z 9,5 godz. po blokadach nerwów obwodowych z użyciem pojedynczych dawek leków znieczulenia miejscowego [2]. Jak się również okazało, wybór znieczulenia może wpływać na przebieg procesu gojenia i związane z nim powikłania. Wykazano, że częstość występowania powikłań w postaci przedłużonego procesu gojenia rany pooperacyjnej w 11% związana była z odcinkowym znieczuleniem dożylnym i odpowiednio w 5 i 6% ze znieczuleniem ogólnym i regionalnym [2]. Otrzymane wyniki autorzy tłumaczą intensywnością występowania zaburzeń krążeniowych, związanych z poszczególnymi metodami.
Znieczulenie pni nerwowych często bywa technicznie trudniejsze niż znieczulenie centralne. Uzyskanie znieczulenia kończyny dolnej wymaga ponadto blokady kilku nerwów, co wiąże się z koniecznością kilku wkłuć. Metoda ta nie jest więc popularna wśród lekarzy i chorych [3]. Nerw kulszowy (L4-S3) należy do największych nerwów obwodowych. Zgodnie z przebiegiem może być zablokowany z dostępu klasycznego tylnego, dostępu w pozycji do litotomii i na poziomie kolana. Identyfikację nerwu wykonuje się zawsze za pomocą stymulatora nerwu obwodowego, co umożliwia dokładne ustalenie położenia igły, a tym samym zminimalizowanie ryzyka podania leku do nerwu (możliwość trwałego uszkodzenia) lub do naczynia krwionośnego.
Ponieważ operacje stóp odbywają się w niedokrwieniu, do ich przeprowadzenia wymagane jest znieczulenie całej kończyny i dlatego dodatkowo powinien być zablokowany nerw udowy i skórny boczny uda [4]. Do leczenia bólu pooperacyjnego wystarczy natomiast blokada nerwu kulszowego, wykonana z dowolnie wybranego, wygodnego dla pacjenta dostępu. Jak wykazały prowadzone badania, ciągła blokada z dojścia tylnego pod mięśniem pośladkowym oraz z podkolanowego okazała się skuteczna i dobrze tolerowana przez pacjentów [5, 6], chociaż blokada z dojścia podkolanowego wydaje się wygodniejsza dla pacjenta [7]. Ciągła blokada z dojścia bocznego okolicy podkolanowej także jest skuteczna i ma swoich zwolenników [8]. Na podkreślenie zasługuje fakt, że mimo opóźnienia początku blokady z dojścia podkolanowego przeciwbólowe działanie znieczulenia z przedstawionych dostępów było porównywalne [9]. Jednak zdaniem Zarica i wsp. zastosowanie znieczulenia z klasycznego dostępu tylnego (wg Labata) przyniosło najlepsze rezultaty zarówno pod względem czasu jego wystąpienia, jak i skuteczności analgetycznej [10]. W przedstawionych rodzajach znieczulenia regionalnego w odniesieniu zarówno do blokad centralnych, jak i obwodowych stosowane są środki znieczulenia miejscowego, w stężeniu koniecznym do osiągnięcia pełnej blokady na czas operacji oraz blokady czuciowej zapewniającej analgezję w okresie pooperacyjnym. Połączenie leków miejscowo znieczulających z opioidowymi w znieczuleniu zewnątrzoponowym ciągłym pozwala na zmniejszenie dawek obu leków przy osiągnięciu podobnego działania analgetycznego i ogranicza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Ponieważ operacje stóp odbywają się w niedokrwieniu, do ich przeprowadzenia wymagane jest znieczulenie całej kończyny i dlatego dodatkowo powinien być zablokowany nerw udowy i skórny boczny uda [4]. Do leczenia bólu pooperacyjnego wystarczy natomiast blokada nerwu kulszowego, wykonana z dowolnie wybranego, wygodnego dla pacjenta dostępu. Jak wykazały prowadzone badania, ciągła blokada z dojścia tylnego pod mięśniem pośladkowym oraz z podkolanowego okazała się skuteczna i dobrze tolerowana przez pacjentów [5, 6], chociaż blokada z dojścia podkolanowego wydaje się wygodniejsza dla pacjenta [7]. Ciągła blokada z dojścia bocznego okolicy podkolanowej także jest skuteczna i ma swoich zwolenników [8]. Na podkreślenie zasługuje fakt, że mimo opóźnienia początku blokady z dojścia podkolanowego przeciwbólowe działanie znieczulenia z przedstawionych dostępów było porównywalne [9]. Jednak zdaniem Zarica i wsp. zastosowanie znieczulenia z klasycznego dostępu tylnego (wg Labata) przyniosło najlepsze rezultaty zarówno pod względem czasu jego wystąpienia, jak i skuteczności analgetycznej [10]. W przedstawionych rodzajach znieczulenia regionalnego w odniesieniu zarówno do blokad centralnych, jak i obwodowych stosowane są środki znieczulenia miejscowego, w stężeniu koniecznym do osiągnięcia pełnej blokady na czas operacji oraz blokady czuciowej zapewniającej analgezję w okresie pooperacyjnym. Połączenie leków miejscowo znieczulających z opioidowymi w znieczuleniu zewnątrzoponowym ciągłym pozwala na zmniejszenie dawek obu leków przy osiągnięciu podobnego działania analgetycznego i ogranicza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W odróżnieniu od bólu występującego po większości operacji w obrębie kończyn, po operacjach korekcyjnych stóp dolegliwości bólowe utrzymują się najdłużej i są oceniane przez pacjentów w skali wzrokowo-analogowej (VAS) na 7–9 (bez leków przeciwbólowych). Podstawowym celem skutecznego postępowania przeciwbólowego po operacjach jest zatem stworzenie chorym subiektywnego komfortu, ułatwienie procesu zdrowienia oraz wynikające z tego ograniczenie ryzyka powikłań. Zostało udokumentowane, że skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego obniża globalne koszty leczenia operacyjnego, co było powiązane ze skróceniem czasu pobytu pacjenta w szpitalu, zmniejszeniem częstości powikłań i zmniejszeniem śmiertelności [11]. Do najbardziej preferowanych przez pacjentów metod leczenia bólu należą różne rodzaje znieczulenia regionalnego, wśród których główną rolę odgrywa analgezja zewnątrzoponowa ciągła. Wysoka skuteczność analgetyczna oraz możliwość modyfikacji dawki w zależności od natężenia bólu, zwiększająca u pacjenta poczucie komfortu, są jej istotnymi zaletami. Z wad należy wymienić: konieczność stałej opieki pielęgniarskiej nad chorym otrzymującym opioidy dokanałowo oraz możliwość wystąpienia powikłań związanych z położeniem cewnika i stosowanymi lekami. Pewnymi niedogodnościami są również: konieczność przeszkolenia personelu i dysponowanie specjalistycznym sprzętem. Do przestrzeni zewnątrzoponowej leki zostają podawane w ciągłym wlewie, a ich stężenie oraz szybkość przepływu powinny być dopasowane do potrzeb chorego. Za najczęściej stosowany lek do znieczulenia miejscowego została uznana marcaina, podawana w stężeniu 0,0625–0,25% pojedynczo lub w połączeniu z opioidem. Łączenie analgezji zewnątrzoponowej z okołooperacyjnym leczeniem przeciwkrzepliwym jest dopuszczalne, pod warunkiem przestrzegania rekomendacji postępowania opracowanych przez amerykańskie, europejskie i polskie towarzystwa anestezjologiczne [12–14]. W farmakoterapii bólu pooperacyjnego podawanie opioidów stanowi najbardziej rozpowszechnioną formę. W leczeniu bólu pooperacyjnego najczęściej są one podawane drogą dożylną, podskórną i domięśniową. Zastosowanie opioidu w ciągłym wlewie dożylnym umożliwia utrzymanie stałego stężenia leku we krwi, a zatem i dobrego efektu analgetycznego, przy jednoczesnym nienarażaniu chorego na częste iniekcje. Udoskonaleniem tej metody jest analgezja sterowana przez pacjenta (PCA), pozwalająca na dostosowanie podaży leku do indywidualnych potrzeb chorego. Podaż leków drogą domięśniową i podskórną ma swoich zwolenników z uwagi na fakt, że oba sposoby są bardzo łatwe w zastosowaniu, nie wymagają specjalnego sprzętu ani wyszkolenia personelu. Za ich wady należy uznać: narażanie pacjentów na dodatkowy ból spowodowany iniekcjami i trudny do przewidzenia, zależny bowiem od wchłoniętej dawki, efekt analgetyczny oraz uzależnienie chorego od dyspozycyjności personelu, co może być przyczyną zbyt dużych przerw pomiędzy kolejnymi dawkami. Drogą podskórną leki mogą być podawane przez założony na ramieniu lub klatce piersiowej neoflon, w dawkach pojedynczych. Czas takiego leczenia wynosi średnio 72 godz. Należy również nadmienić, że zastosowanie farmakoterapii skojarzonej, a więc łączenie opioidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i paracetamolu pozwala zarówno na redukcję dawek poszczególnych leków, zmniejszenie częstości występowania objawów niepożądanych, jak i na uzyskanie lepszego działania przeciwbólowego [15].
Doświadczenia własne
W 2005 r. w Klinice Reumoortopedii wykonano 113 operacji korekcyjnych w obrębie stóp (głównie w znieczuleniu przewodowym), w tym procentowy udział wykonanych rodzajów operacji przedstawiał się następująco:
• 77% – rekonstrukcje przodostopia, w tym paluchy koślawe,
• 6,1% – artrodezy stawu skokowego górnego,
• 5,3% – artrodezy triplex,
• 1,8% – panartrodezy tyłostopia,
• 9,8% – zabiegi usunięcia kaletek/guzków kończyny dolnej. U blisko 30% pacjentów, głównie po rozległych zabiegach w obrębie przodostopia, w celu analgezji pooperacyjnej zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z użyciem mieszaniny marcainy (1,25 mg/ml) z fentanylem (5 µg/ml) o średnim przepływie 4–6 ml/godz. Jako leczenie uzupełniające u niektórych chorych wybrano NLPZ, z których najczęściej był stosowany ketonal podawany we wlewie dożylnym w dawce 200–300 mg/dobę. Stosowano również paracetamol i metamizol. Uzyskany efekt analgetyczny oceniany przez pacjentów za pomocą skali wzrokowo-analogowej był dobry (VAS 1–4). Z naszych badań wynika również, że zastosowanie mieszaniny środka miejscowo znieczulającego z 0,1% morfiną sulfas spinal, podawanej w pojedynczej dawce do znieczulenia podpajęczynówkowego u 45% pacjentów poddanych operacji stóp zapewniło średnio 12-godzinną analgezję pooperacyjną. Do najczęstszych objawów niepożądanych mających związek z podaniem podpajęczynówkowym morfiny zaliczono świąd skóry oraz nudności i wymioty występujące we wczesnym okresie pooperacyjnym. W pozostałej grupie pacjentów stosowano złożoną, opisaną wyżej farmakoterapię. Ciągłych blokad pni nerwów obwodowych nie wykonywano ze względu na: występowanie znacznych deformacji anatomicznych u chorych na RZS, co stwarzało dodatkowe trudności techniczne i utrudniało przewidywalność efektu, małe doświadczenie zespołu i obawę o brak właściwej pielęgnacji cewników (blokady ciągłe) u chorych z ograniczeniem w poruszaniu się.
Podsumowanie

1. Deformacje stóp u pacjentów z RZS wymagają korekcji operacyjnej.
2. Znieczulenie podpajęczynówkowe jest najczęściej stosowaną metodą znieczulenia do operacji korekcyjnych stóp.
3. Zabiegi korekcyjne stóp powodują długotrwałą stymulację nocyceptywną, która objawia się silnymi dolegliwościami bólowymi w okresie pooperacyjnym.
4. Analgezja zewnątrzoponowa ciągła jest skuteczną i dobrze tolerowaną przez pacjentów metodą leczenia bólu po operacjach korekcyjnych stóp.
5. Wybierając metodę leczenia, należy pamiętać, że reakcja pacjenta na ból jest uzależniona od jego wcześniejszych doświadczeń, czynników kulturowych, socjalnych i cech osobowości, dlatego niezbędne jest indywidualne podejście do chorego i uznanie za ból każdego doznania, które chory jako takie opisuje.
Piśmiennictwo
1. Larsen R. Anestezjologia. Wydanie polskie drugie. Kübler A (red.). Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003; 644-5. 2. Pilny J, Kubes J. Forefoot surgery under regional anesthesia. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005; 72: 122-4. 3. Nishanian E, Garganian M. Znieczulenie miejscowe. W: Anestezjologia. Kübler A (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2001; 284-5. 4. Singelyn FJ. Single-injection applications for foot and ankle surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16: 247-54. 5. di Benedetto P, Casati A, Bertini L, et al. Postoperative analgesia with continuous sciatic nerve block after foot surgery: a prospective, randomized comparison between the popliteal and subgluteal approaches. Anesth Analg 2002; 94: 996-1000. 6. Martinez Navas A, Vazquez Gutierrez T, Echevarria Moreno M. Continuous popliteal block with ropivacaine via a stimulant catheter for postoperative analgesia after foot surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003; 50: 188-91. 7. Fuzier R, Hoffreumont P, Bringuier-Branchereau S, et al. Does the sciatic nerve approach influence thigh tourniquet tolerance during below-knee surgery? Anesth Analg 2005; 100: 1511-4. 8. Chelly JE, Greger J, Casati A, et al. Continuous lateral sciatic blocks for acute postoperative pain management after major ankle and foot surgery. Foot Ankle Int 2002; 23: 749-52. 9. Taboada M, Alvarez J, Cortes J, et al. The effects of three different approaches on the onset time of sciatic nerve blocks with 0.75% ropivacaine. Anesth Analg 2004; 98: 242-7. 10. Zaric D, Boysen K, Christiansen J, et al. Continuous popliteal sciatic nerve block for outpatient foot surgery – a randomized, controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 337-41. 11. Tsui SL, Fok M, Lo JR, et al. Postoperative analgesia reduces mortality and morbility after esophagectomy. Am J Surg 1997; 173: 472-8. 12. The Sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest 2001; 119: 1S-7S. 13. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36. 14. Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo- -zatorowej. Med Prakt 2005; 6 (sup.) (172). 15. Wordliczek J, Dobrogowski J. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia. Ból 2005; 6: 99.
Copyright: © 2006 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.