Wprowadzenie
Trądzik zwykły (acne vulgaris) jest najczęściej występującą dermatozą. Schorzenie dość często jest kojarzone z okresem dojrzewania. Uważa się, że dotyczy w różnym nasileniu 100% ludzi pomiędzy 10. i 30. rokiem życia. Jednak w ostatniej dekadzie obserwujemy znaczny wzrost liczby pacjentek po 30. roku życia z nasilonym trądzikiem zwykłym, które szukają pomocy u specjalisty. Etiopatogeneza trądziku jest problemem złożonym. Istotne znaczenie pod tym względem mają takie czynniki, jak wzmożona produkcja łoju, nadmierne rogowacenie przewodów wyprowadzających i ujść gruczołów łojowych, rozwój flory bakteryjnej (głównie Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis, Pityrosporum ovale), zaburzenia gospodarki hormonalnej, odczyn zapalny, uwarunkowania genetyczne oraz mniej dotychczas poznane inne czynniki: zaburzenia immunologiczne, nadmierna reaktywność mieszków włosowych, czynniki psychologiczne oraz czynniki środowiskowe. U dorosłych kobiet podejrzewa się zwiększoną rolę czynników środowiskowych, np. zanieczyszczenie środowiska, stresujący tryb życia, rosnąca oporność Propionibacterium acnes na terapię antybiotykami i długotrwałą antybiotykoterapię przeciwtrądzikową w przeszłości, wtórne zaburzenia hormonalne związane z różnie dobranymi środkami antykoncepcyjnymi i wiele innych (ryc. 1.) [1, 2].
Cel
Celem badania była ocena częstości występowania trądziku pospolitego oraz jego postaci klinicznych u kobiet po 25. roku życia, próba poszukiwania możliwych czynników etiologicznych w tej grupie chorych oraz ocena efektów leczenia.
Metody
Badanie przeprowadzono w grupie 44 kobiet z rozpoznaniem trądziku, hospitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie w Klinice Dermatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach i Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej w latach 2002–2006. Wiek chorych wynosił 27–45 lat, średnio 33,6 roku. U 21 (47,72%) kobiet rozpoznano trądzik zaskórnikowy, u 11 (25,0%) trądzik skupiony, u 12 (22,27%) trądzik grudkowo-krostkowy. Czas trwania choroby wynosił 4–25 lat, średnio 8,36 roku. Z badania wykluczono kobiety leczone wyłącznie ambulatoryjnie. Pacjentki wypełniały ankietę obejmującą m.in. zawód (pracownik umysłowy – fizyczny), stan cywilny, miejsce zamieszkania (miasto – wieś), rodzinne występowanie trądziku, trądzik w okresie pokwitania, wywiad ginekologiczny ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń hormonalnych i przyjmowanych leków hormonalnych, czas trwania choroby oraz metody leczenia, a także choroby towarzyszące. Badaniem klinicznym oceniano występowanie i charakter zmian skórnych oraz ich lokalizację. Wykonano również dokumentację fotograficzną (ryc. 2., 3.).
Wyniki
Spośród 44 kobiet z rozpoznaniem trądziku 17 (38,63%) jako miejsce zamieszkania podawało wieś, 27 (61,36%) – miasto. 9 (20,45%) pacjentek pracowało fizycznie, 35 (79,55%) to pracownicy umysłowi, w tym 19 (54,3%) z wyższym wykształceniem. 26 (60,0%) kobiet było zamężnych, 18 (40,0%) deklarowało stan wolny. U 14 (31,8%) kobiet trądzik występował w najbliższej rodzinie (rodzice, rodzeństwo). Pozostałych 30 (68,2%) negowało rodzinne występowanie choroby. W okresie pokwitania zmiany trądzikowe występowały u 19 (43,18%) pacjentek. U 25 (56,8%) zmiany chorobowe pojawiły się później. Wywiad ginekologiczny wykazał wystąpienie pierwszej miesiączki u badanych chorych pomiędzy 12. i 19. rokiem życia, średnio w wieku 13,5 roku. 32 (72,72%) kobiety miesiączkowały regularnie. 12 (27,27%) pacjentek zgłaszało zaburzenia hormonalne (4 udokumentowane przypadki – hiperprolaktynemia u 1 chorej oraz 3 chore z hiperandrogenizmem, w tym u 2 zdiagnozowany zespół policystycznych jajników). 12 (27,27%) chorych na trądzik było leczonych ze wskazań ginekologicznych preparatami hormonalnymi (doustna antykoncepcja, w tym preparaty o działaniu antyandrogennym – Diane 35, Yasmin). Liczba przebytych ciąż wynosiła 0–4. 10 kobiet nigdy nie było w ciąży. U 4 chorych występowały schorzenia dodatkowe wymagające przyjmowania leków: u 2 pacjentek – nadczynność tarczycy, u 1 – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, u 1 – reumatoidalne zapalenie stawów. 12 (27,3%) kobiet było leczonych tylko jedną metodą terapii (tylko leczenie zewnętrzne). U 12 (27,3%) stosowano 2 metody leczenia, u 14 (31,8%) – 3 metody leczenia, u 6 (13,6%) zastosowano 4 i więcej form terapii (antybiotyk ogólny, lek hormonalny, retinoidy ogólne, leczenie zewnętrzne, światłoterapia). Tylko leki zewnętrzne (antybiotyki, retinoidy, kwas azelainowy, nadtlenek benzoilu, preparaty złożone) stosowano u 12 chorych. Antybiotyki doustne pobierały 24 pacjentki, w tym 11 (45,8%) więcej niż jeden preparat. Najczęściej stosowano preparaty z grupy tetracyklin (17 kobiet). 4 chore były leczone sulfonami doustnymi. Leki hormonalne ze wskazań dermatologicznych były włączane u 18 kobiet (Diane 35, Yasmin). Retinoidy doustne stosowano u 16 pacjentek z rozpoznanym trądzikiem. Ostateczny efekt leczenia wszystkim metodami przez 29 (65,9%) chorych był oceniany jako dobry, przez 10 (22,7%) jako średni, 5 (11,36%) uważało, że żadna metoda terapeutyczna nie była skuteczna. Badaniem klinicznym wykazano obecność zaskórników zamkniętych i otwartych u 100% badanych kobiet. U 12 (27,27%) obserwowano pojedyncze krosty. U 11 (25,0%) oprócz licznych krost występowały torbiele. W 24 (54,5%) przypadkach występowały przebarwienia pozapalne i blizny. W 25 przypadkach (56,8%) zmiany skórne dotyczyły wyłącznie twarzy, w pozostałych 19 (43,2%) wykwity obejmowały także plecy i dekolt.
Dyskusja
Trądzik zwykły jest najczęściej występującym schorzeniem skóry okresu dojrzewania. W ostatnich latach obserwujemy jednak wzrost zachorowań u osób po 30. roku życia, szczególnie u kobiet. Pace [3] sugeruje w swoich doniesieniach rolę stresu jako czynnika prowokującego zmiany. Presja środowiska, poszukiwanie atrakcyjnej pracy, wzrost znaczenia wyglądu odgrywają nierzadko paradoksalną rolę czynnika stresogennego. W naszych badaniach ponad 60% pacjentek to mieszkanki miast deklarujące bardzo intensywny tryb życia. Pozostałe 40% kobiet mieszkało na wsi. Trudno tu jednak jednoznacznie stwierdzić, czy miejsce zamieszkania ma wpływ na powstawanie wykwitów trądzikowych, czy też po prostu zamieszkanie w mieście ułatwia kontakt z lekarzem. Natomiast ponad 70% chorych to kobiety pracujące umysłowo, z czego ponad połowa ma wyższe wykształcenia. Chore te znacznie częściej wskazywały na istnienie częstszych sytuacji stresowych w życiu codziennym i bardzo często wskazywały na pogorszenie stanu skóry w tych okresach. Thiboutot [4] sugeruje jako jeden z istotnych czynników w etiologii trądziku zmiany hormonalne. Autor wskazuje również na rolę środowiska w powstawaniu części tych zaburzeń. U większości dorosłych kobiet z trudnymi do leczenia zmianami stwierdzono nieprawidłowości na poziomie hormonalnym lub receptorowym, wymagające leczenia [4]. Dotyczy to szczególnie kobiet, u których zmiany chorobowe nie występowały w okresie dojrzewania, ale pojawiły się później. W naszym badaniu trądzik pojawił się u prawie 64% pacjentek po okresie dojrzewania i u prawie 70% wywiad rodzinny był negatywny, co również może świadczyć o mniejszej roli czynników genetycznych u tych chorych. Bataille i wsp. [1] badali występowanie trądziku u kobiet (średnia wieku 46 lat) – bliźniąt mono- i dizygotycznych. W 81% przypadków w tym badaniu uznano rolę czynników genetycznych, tylko w 19% – etiologię środowiskową. Stoll i wsp. [5] przebadali 400 kobiet i stwierdzili, że u kobiet po 33. roku życia częściej niż w innych grupach wiekowych obserwuje się zaostrzenie zmian trądzikowych przed miesiączką. Dodatkowo autor sugeruje, że w tej grupie kobiet mogą występować częściej zaburzenia gospodarki hormonalnej, natomiast neguje znaczenie doustnej antykoncepcji w nasileniu zmian skórnych. Lucky i wsp. [6] u ponad 63% kobiet pomiędzy 18. i 44. rokiem życia stwierdzili pogorszenie zmian skórnych przed miesiączką i również obserwowali to częściej w starszej grupie wiekowej. 68% pacjentek badanych w Klinice Dermatologii nie zgłaszało istnienia zaburzeń hormonalnych. Pozostałe zgłaszały nieregularne miesiączkowanie, jednak tylko u 4 zaburzenia były udokumentowane. Jedna chora była leczona z powodu idiopatycznej hiperprolaktynemii. Po leczeniu schorzenia podstawowego zmiany skórne ustąpiły prawie całkowicie. U tej kobiety nie wykryto przyczyny podwyższonego poziomu prolaktyny. Piśmiennictwo podaje jednak wiele przykładów wpływu stresu i czynników środowiskowych na poziom prolaktyny. Hiperprolaktynemia jest także jedną z przyczyn niepłodności, która jest ostatnio zaliczana do typowych chorób cywilizacyjnych [5]. U 2 chorych z późnym trądzikiem zdiagnozowano zespół policystycznych jajników (POS). Z tego powodu pacjentki również były leczone hormonalnie. Borgia i wsp. [7] wykazali korelację nasilenia trądziku i hirsutyzmu w kobiet z POS z poziomem globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG). Wykazali oni potrzebę oznaczania SHBG u tych pacjentek. U 27% chorych zakwalifikowanych do badania ze wskazań ginekologicznych stosowano doustne preparaty hormonalne (w tym również środki antyandrogenowe). Chore zgłaszały różne reakcje skóry na te leki. Sator i wsp. [8] badali wpływ trójfazowych środków antykoncepcyjnych zawierających norgestimat i pochodne estradiolu podawanych przez 6 mies. na stan skóry u pacjentek z trądzikiem. Autor uzyskał poprawę u większości chorych. Jemec i wsp. [9] przebadali 186 kobiet z trądzikiem. Wykazali korzystny wpływ doustnych środków antykoncepcyjnych na stan skóry i brak wpływu palenia papierosów (!?) na zmiany skórne. Natomiast Cohen i wsp. [10] stwierdził pogorszenie zmian skórnych u kobiet stosujących ze wskazań ginekologicznych pochodne progesteronu. Cunliffe [2], Vaxieau i wsp. [11, 12] i inni podają wiele trudności terapeutycznych u dorosłych pacjentek z trądzikiem. W większości przypadków obserwowano oporność szczepów Propionibacterium acnes na większość antybiotyków stosowanych powszechnie i zazwyczaj długotrwale w terapii. Najlepsze wyniki i długotrwałe okresy remisji uzyskiwano podczas leczenia retionidami stosowanymi ogólnie. U kobiet w okresie rozrodczym istnieje jednak problem teratogenności tej grupy leków. Bezpieczna terapia retinoidem wymaga stosowania antykoncepcji doustnej, co często wzbudza niechęć i obawy młodych pacjentek, pomimo wykazanej bardzo wysokiej skuteczności tych preparatów. Dobrą alternatywą dla tych kobiet są preparaty hormonalne o działaniu antyandrogennym (Diane 35, Yasmin). Tan i wsp. [13] oraz Lemay i wsp. [14] uważają, że terapia środkami o działaniu antyandrogennym jest najlepszą metodą leczenia dla kobiet z mało nasilonymi zmianami trądzikowymi. Preparaty te zmniejszają produkcję androgenów w jajnikach i nadnerczach przez obniżenie poziomu 5-alpha-reduktazy, co prowadzi do obniżenia poziomu dihydrotestosteronu oraz poprzez stymulację SHBG redukuje ilość wolnego testosteronu. U kobiet z ciężkimi postaciami trądziku dobrą formą terapii wydaje się być kojarzenie retinoidów doustnych ze środkami antyandrogenowymi, które w tym wypadku spełniają podwójną rolę: leczniczą oraz antykoncepcyjną. 12 pacjentek Kliniki Dermatologii było leczonych jedną formą terapii – lekami zewnętrznymi. U takiej samej grupy stosowano 2 metody leczenia (najczęściej leki zewnętrzne i antybiotyk doustny), u 31,8% stosowano 3 metody leczenia, a u ponad 13% stosowano 4 i więcej różnych metod terapeutycznych. Spośród grupy pacjentek, które stosowały antybiotyki doustne, prawie 46% chorych miało więcej niż jeden preparat. U większości stosowano jednak różne preparaty z grupy tetracyklin. Dreno [15] podaje, że długotrwała antybiotykoterapia często nie ma sensu, ze względu na oporność szczepów bakteryjnych oraz wieloczynnikową etiologię schorzenia, z naciskiem na czynniki hormonalne u kobiet. 18 kobiet otrzymało ze wskazań dermatologicznych preparaty hormonalne (Diane 35, Yasmin). U większości z nich była to terapia skojarzona. Palep-Singh i wsp. [16] stosowali u 17 pacjentek z zespołem policystycznych jajników preparat Yasmin, zawierający nowy progestagen – drosperinon. U większości chorych uzyskano poprawę stanu skóry, bez wpływu na inne cechy zespołu, takie jak otyłość. Retinoidy doustne były stosowane u 16 pacjentek. Ostateczne efekty leczenia u naszych chorych były oceniane subiektywnie przez same pacjentki łącznie dla wszystkich metod leczenia. 66% badanych oceniało terapię jako dobrą, tylko niecałe 12% chorych twierdziło, że żadna metoda leczenia nie była skuteczna. Badaniem klinicznym u większości pacjentek stwierdzano zaskórniki lub przebarwienia i blizny (głównie zanikowe). Tylko u 11 chorych obserwowano nasilone torbiele i krosty, nadal wymagające intensywnego leczenia. U większości chorych zmiany skórne były zlokalizowane tylko na twarzy. Murray i wsp. [17] zwrócił uwagę, że właśnie zmiany skórne na odsłoniętych częściach ciała stanowią główny problem psychologiczny u kobiet, w przeciwieństwie do badanej grupy mężczyzn, dla których podobny problem stanowiły zmiany chorobowe na częściach ciała rzadziej eksponowanych, np. na plecach.
Wnioski
W ostatnich latach obserwujemy coraz więcej tzw. późnych postaci trądziku u kobiet. Przyczyn najprawdopodobniej jest wiele. Na podstawie badania przeprowadzonego u pacjentek kliniki dermatologii można stwierdzić, że trądzik częściej występuje u mieszkanek miast, pracujących umysłowo, z wyższym wykształceniem, niezgłaszających zaburzeń hormonalnych. U większości chorych nie występowało tło rodzinne schorzenia. Trądzik z reguły miał przebieg łagodny. W większości kobiety były leczone przynajmniej dwoma metodami terapii, z dobrym efektem. Badanie miało charakter pilotażowy, a ze względu na bardzo aktualny problem trądziku u dorosłych kobiet oraz wynikające z tego problemy psychologiczne będzie kontynuowane w przyszłości.
Piśmiennictwo
1. Bataille V, Snieder H, MacGregor AJ. The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of acne: a twin study of acne in women. J Invest Dermatol 2002; 119: 1317-22. 2. Cunliffe WJ. Management of adult acne and acne variants. J Cutan Med Surg 1998; 2: 7-13. 3. Pace J. Acne in adult females. IV Spring EADV, 9-12.02.2006, Saariselka. 4. Thiboutot DM. Endocrinological evaluation and hormonal theraphy for women with difficut acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 57-61. 5. Stoll S, Shalita AR, Webster GF. The effect of the menstrual cycle on acne. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 957-60. 6. Lucky AW. Quantitative documentation of a premenstrual flare of facial acne in adult women. Arch Dermatol 2004; 140: 423-4. 7. Borgia F, Cannavo S, Guarnieri F. Correlation between endocrynological parameters and acne severity in adult women. Acta Derm Venerol 2004; 84: 201-4. 8. Sator PG, Schmidt JB, Honigsmann H. Clinical evidence of the endocrynological influence of a triphasic oral contraceptive containing norgestimate and ethinyl estradiol in treating women with acne vulgaris. A pilot study. Dermatology 2003; 206: 241-8. 9. Jemec GB, Linneberg A, Nielsen NH. Have oral contraceptives reduced the prevalence of acne? A population based study of acne vulgaris, tobacco smoking and oral contracepitives. Dermatology 2002; 204: 179-84. 10. Cohen EB, Rossen NN. Acne vulgaris in connection with the use of progestagens in a hormonal IUD or a subcutaneous implant. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 2137-9. 11. Vexiau P, Chivot M. Feminine acne: dermatologic disease or endocrine disease? Gynecol Obstet Fertil 2002; 30: 11-21. 12. Vexiau P, Baspeyras M, Chaspoux C. Acne in adult women: data from national study on the relationship between type of acne and markers of clinical hyperandrogenism. Ann Dermatol Venereol 2002; 129: 174-8. 13. Tan JK. Oral contraceptives in the treatment of acne. Skin Theraphy Lett 2001; 6: 1-3. 14. Lemay A, Poulin Y. Oral contraceptives as anti-androgenic treatment of acne. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 559-67. 15. Dreno B. The treatment of acne. Presse Med 2005; 34: 540-3. 16. Palep-Singh M, Mook K, Barth J. An observational study of Yasmin in the management of women with polycystic ovary syndrome. J Fam Plann Reprod Helath Care 2004; 30: 163-5. 17. Murray CD, Rhodes K. Nobody likes damaged goods: the experience of adult visible acne. Br J Health Psychol 2005; 10: 183-202.
