en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank


4/2008
vol. 46
 
Share:
Share:

Original paper
Improving knee joint in children 2-3 years old with juvenile idiopathic arthritis

Beata Żuk
,
Krystyna Księżopolska-Orłowska

Reumatologia 2008; 46, 4: 217–222
Online publish date: 2008/09/26
Article file
- usprawnianie.pdf  [0.38 MB]
Get citation
 
 

Wstęp
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) należy do chorób niosących ryzyko trwałej dysfunkcji w narządzie ruchu. Dzieci znacznie rzadziej skarżą się na ból stawów, dlatego też jest on często lekceważony. Dziecko nierzadko sygnalizuje ból agresywnym zachowaniem, niepokojem podczas snu oraz zmianą postawy ciała. Im młodsze dziecko (np. 2–3-letnie), tym trudniej mu wyrazić werbalnie swoje odczucia. Brak obciążenia stawu zajętego procesem zapalnym prowadzi do powstania i utrwalania nieprawidłowej postawy ciała podczas wszystkich czynności dnia codziennego. Nieświadome powtarzanie tych zachowań powoduje wytworzenie się nieprawidłowych wzorców ruchowych, które z czasem nie będą poddawać się biernej korekcji i doprowadzą do deformacji. Zmiany zakresu ruchomości jednego stawu mogą prowadzić wtórnie do dysfunkcji stawów sąsiednich, nieobjętych procesem chorobowym, co należy uwzględnić podczas oceny funkcjonalnej dziecka [1]. We wczesnym stadium choroby u małych dzieci zapaleniem objęte są duże stawy, np. kolano, rzadziej zmiany dotyczą drobnych stawów rąk i stóp. Kolano jest bolesne w trakcie wykonywania ruchu (ból nasila się podczas schodzenia ze schodów), ucieplone, ma poszerzone obrysy w wyniku obrzęku i/lub wysięku w jamie stawowej. Reakcją obronną organizmu na ból kolana jest jego odruchowe ustawienie w zgięciu, a goleni w rotacji zewnętrznej. Stopa kompensacyjnie jest ustawiona w zgięciu podeszwowym (końskostopie fałszywe), często z przywiedzeniem przodostopia. Zaburzenie funkcji stawu kolanowego (ograniczenie wyprostu) powoduje skrócenie i osłabienie mięśni zginaczy stawu biodrowego i mięśni tylnych stabilizatorów kolana, prowadząc z czasem do dysfunkcji w układzie biodrowo-miedniczno-lędźwiowym. Długo utrzymujące się zapalenie błony maziowej oraz wysięk w stawie kolanowym stymulują chrząstkę wzrostową i są przyczyną zwiększenia długości bezwzględnej kończyny. Brak wyrównania długości kończyn, utrwalanie nieprawidłowych wzorców chodu może prowadzić do przykurczu więzadła krzyżowego przedniego, tylnej części torebki stawowej i mięśni zginaczy. Powstała deformacja, określana „rzekomą koślawością kolana”, wpływa na powstawanie poważnych zaburzeń w narządzie ruchu rozwijającego się dziecka [2, 3]. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów wymaga od zespołu rehabilitacyjnego ścisłej współpracy z reumatologiem prowadzącym leczenie dziecka. Czynnikami wpływającymi na wyniki kinezy- i fizykoterapii są terapia farmakologiczna i ogólny stan zdrowia pacjenta. W przypadku nasilenia objawów zapalenia w stawie kolanowym, wyrażającego się wysiękiem, często konieczna jest ewakuacja nagromadzonego płynu i podanie steroidu do stawu. Takie kompleksowe działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe wpływa na możliwość świadomego współdziałania dziecka w procesie terapeutycznym [4].
Ocena funkcjonalna dziecka
Rehabilitację rozpoczyna się po dokładnej analizie funkcjonalnej. Badanie powinno odbywać się w warunkach dających poczucie bezpieczeństwa i budzących zaufanie dziecka (np. w obecności rodziców). Ułożenie właściwego programu usprawniania wymaga od terapeuty umiejętności analizy patomechanicznej zmienionych zapalnie stawów, rozróżnienia pierwotnych (zapalenie) i wtórnych (przeciążenie) zaburzeń. Obserwacji dokonuje się już podczas rozbierania się dziecka. Należy zwrócić uwagę na jego sposób siedzenia, zdejmowania rajstop, skarpetek. Ból i ograniczenie ruchów wyraża grymas na twarzy. Dziecko z dysfunkcją kolana nie może usiąść w pozycji klęcznej, siedzenie z wyprostem w stawie kolanowym również nie jest możliwe (ryc. 1a i b), dziecko w siadzie często koślawi kolano (ryc. 2.). Po obserwacji zachowań dziecka następuje ocena postawy ciała w chodzie (ocena wzorców chodu typowych dla dzieci w wieku 2–3 lat) (ryc. 3.). W pozycji stojącej sylwetkę dziecka ocenia się w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej przodem i tyłem (ryc. 4., 5.). Szczególną uwagę należy zwrócić na ustawienie miednicy, osi kończyn, stóp (guzów piętowych). W pozycji leżącej tyłem ocenia się ułożenie kończyn, zachowanie ich osi, ze szczególnym uwzględnieniem stawów kolanowych (ryc. 6.). Trzeba zwrócić uwagę na obrzęk (pomiary obwodów obu stawów kolanowych) i wysięk (test balotowania rzepki). Następnie ocenia się płynność oraz zakres ruchu w stawach kończyn dolnych, mobilność rzepki, układ więzadłowy kolana. Szczególną uwagę należy zwrócić na stabilność stawu skokowego górnego i dolnego oraz ustalić rozpoznanie współistniejących zaburzeń w układzie mięśniowym, wynikających z dysfunkcji kolana lub istniejących niezależnie. W ocenie układu mięśniowego analizuje się stan mięśnia obszernego przyśrodkowego (vastus medialis). Przykurcz mięśnia prostego uda (rectus femoris) trzeba różnicować z przykurczem mięśnia biodrowo-lędźwiowego (iliopsoas) oraz naprężacza powięzi szerokiej (tensor fasciae latae) [5].
Fizjoterapia
Program usprawniania dzieci chorych na MIZS musi być ukierunkowany na przyczyny istniejących ograniczeń ruchu. Zmianom zapalnym towarzyszą: ból, obrzęk stawu oraz nadmierne napięcie tkanek miękkich zlokalizowanych wokół stawu, prowadzące do przeciążenia. Czynniki te oddziałują na siebie wzajemnie i stają się przyczyną „błędnego koła”. Celem fizjoterapii jest jego przerwanie i przywrócenie prawidłowych wzorców ruchowych całej kończyny dolnej. Wykorzystuje się wszystkie dostępne metody zmierzające do zmniejszenia bólu i odtworzenia prawidłowej funkcji mięśni. U małych dzieci zmiany zapalne dotyczą najczęściej stawów kolanowych. Ich bolesność przy dotyku, a przede wszystkim podczas obciążania, sprawia, że powstaje nieprawidłowy stereotyp chodu. Aby uniknąć obciążania zajętego stawu, dziecko w chodzie skraca fazę podporu i utrwala przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym. Zwykle przykurcz nie przekracza 20° i jest to przykurcz mięśniowy. Podejmowane działania zmierzają do rozciąg-nięcia mięśni i przywrócenia prawidłowego stereotypu chodu. Skuteczną metodą stosowaną w usprawnianiu małych dzieci z chorobami reumatycznymi jest terapia manualna, w tym terapia tkanek miękkich (trigger points release, myofascial release, positional release itp.). Wykorzystywanie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (MPPS), tzn. „nadwrażliwych punktów w obrębie mięśni szkieletowych, związanych z nadmiernie czułym wyczuwalnym palpacyjnie guzkiem w obrębie napiętego pasma”, umożliwia przywrócenie elastyczności w chorych strukturach, będących skutkiem dysfunkcji pochodzenia stawowego. Techniki stosowane w obniżaniu pobudliwości punktów spustowych to: ucisk (kompresja ischemiczna), delikatny dotyk, masaż lub rozciąganie [6, 7]. Wykorzystanie technik mięśniowo-powięziowego rozluźnienia (myofascial release) w połączeniu z metodami likwidującymi punkty spustowe jest optymalną terapią. Ma na celu zniesienie nieprawidłowych napięć, które pociągają struktury kostne w nieprawidłowych kierunkach, doprowadzając do kompresji w stawach [7]. Stosowane metody wykorzystują tzw. fenomen rozluźnienia, nie wymagają od dziecka wykonywania żadnych czynnych ruchów. Zastosowanie terapii bezbolesnej buduje zaufanie dziecka do terapeuty i umożliwia kontynuację pracy z małym pacjentem, który nie płacze i się nie broni. Kolejnym etapem usprawniania jest ręczna mobilizacja rzepki, delikatny masaż funkcyjny mięśnia prostego uda oraz czynna mobilizacja rzepki do wyprostu kolana. Przedłużający się stan zapalny w stawie kolanowym prowadzi do przykurczu torebkowego i wówczas konieczne jest zastosowanie trakcji kolana w systemie bloczkowo-ciężarkowym (ryc. 7.). W celu utrzymania biernego wyprostu stawu kolanowego, uzyskanego podczas ćwiczeń i trakcji, wskazane jest zastosowanie ortezy spoczynkowej na noc. W przypadku przykurczu zgięciowego we wczesnym okresie choroby, gdy nie występuje ograniczenie ruchu w sąsiednich stawach, można zastosować łuskę na udo i goleń z wolną stopą. Jeśli natomiast przykurczowi zgięciowemu towarzyszy deformacja osi kolana, łuska powinna obejmować całą kończynę dolną, łącznie ze stopą ustawioną pod kątem prostym w stosunku do goleni i w supinacji (w przypadku tzw. rzekomej koślawości kolana) (ryc. 8.). Zadaniem kinezyterapii jest osiągnięcie pełnego czynnego wyprostu w stawie kolanowym, dlatego w kolejnych dniach ćwiczeń należy wprowadzać ćwiczenia izometryczne mięśni. Wykorzystuje się synergizmy: ipsilateralny (napięcie mięśnia obszernego przyśrodkowego kończyny chorej) oraz kontralateralny (napięcia analogicznej grupy mięśniowej po stronie przeciwnej). Zabawki dziecka mogą być użyte do różnych form ćwiczeń w celu zwiększenia ich atrakcyjności. Utrzymanie niewielkiej pluszowej zabawki pod kolanem, tak by nikt nie mógł jej wyciągnąć, powoduje czynne wzmacnianie mięśnia obszernego przyśrodkowego (ryc. 9.). Unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej z zabawką „opartą na krzesełku” (tzn. stopą utrzymaną w maksymalnym zgięciu grzbietowym) rozciąga grupę tylną mięśni kolana (ryc. 10.). Kolejnym etapem są ćwiczenia czynne wolne w pozycjach izolowanych (np. w siadzie rozkrocznym – toczenie piłki do terapeuty; w pozycji leżącej tyłem – toczenie piłki po ścianie do góry). Największym wyzwaniem zarówno dla dziecka, jak i terapeuty jest nauka chodu. Przed przejściem do tej fazy należy zmierzyć długość kończyn dolnych (w celu wyeliminowania wpływu nieprawidłowego oddziaływania zajętego procesem chorobowym stawu na pozostałe elementy układu kostno-stawowo-mięśniowego). U dzieci z chorobami reumatycznymi nie znajduje zastosowania pomiar długości względnej czy absolutnej (pomiar wraz ze stawem biodrowym), określenie rzeczywistej długości kończyny dolnej u tych dzieci jest możliwe jedynie na podstawie pomiaru długości bezwzględnej: od krętarza kości udowej do kostki zewnętrznej. Różnica powyżej 0,5 cm wymaga wyrównania długości kończyn. Przed przystąpieniem do nauki chodu należy zwrócić uwagę na obuwie dziecka. Błędem jest nauka chodu w butach, które nie gwarantują mocnego ujęcia stopy i stawu skokowego, np. w klapkach, miękkich kapciach. Niekiedy stosuje się dodatkowo wkładki ortopedyczne w celu przywrócenia prawidłowej osi kończyny. Wykorzystując różne formy zabawy, dąży się do ustabilizowania postawy stojącej, która stanowi bazę do nauki prawidłowego stereotypu chodu. Rozpoczyna się od wyjaśnienia małemu dziecku, jak w pozycji stojącej „czuć piętę”, następnie uczy się go równomiernego obciążania kończyn (trzeba zwrócić uwagę na prawidłowe przyleganie stóp do podłogi). Do czynnej mobilizacji mięśni prostujących staw kolanowy można wykorzystać żółtą gumę Thera-band. Układa się ją nad dołem podkolanowym i poleca dziecku wykonanie pełnego wyprostu kolana z jednoczesną elongacją kręgosłupa. Dobór ćwiczeń jest uzależniony od współpracy dziecka i jego rodziców z terapeutą. Po opanowaniu przez dziecko powyższych ćwiczeń można przejść do nauki chodu, zwracając uwagę na prawidłową propulsję stopy i wyprost w stawie kolanowym w fazie zakrocznej. Jedną z metod wspomagających leczenie dysfunkcji w układzie powięziowo-mięśniowo-więzadłowym jest kinesiology taping. Aplikacje mięśniowe, więzadłowe, powięziowe wykorzystujące taśmę Kinesio Tex® poprawiają stabilizację stawu, mobilizują mięśnie do napięcia w poszczególnych fazach chodu [9]. Ważnym elementem profilaktyki przykurczów stawu kolanowego w MIZS jest wyjaśnienie rodzicom zachowań, których musi unikać ich dziecko w czynnościach dnia codziennego. Przede wszystkim powinni oni zwrócić uwagę na sposób siedzenia dziecka (ryc. 11. i 12.). Przeciwwskazane są pozycje klęczne, siad z kolanami ustawionymi w koślawości, siad skrzyżny oraz przysiady i forsowne spacery. Rodzice muszą poznać podstawowy zestaw ćwiczeń i zabaw do wspólnego wykonywania z dzieckiem w domu. Zalecana jest jazda na rowerku z wysoko ustawionym siodełkiem (z możliwością pełnego wyprostu kończyny dolnej w stawie kolanowym).
Podsumowanie
Usprawnianie małych dzieci z przewlekłymi chorobami reumatycznymi jest procesem wieloetapowym, wymagającym znajomości patomechaniki narządu ruchu w przebiegu chorób zapalnych stawów. Wymaga kompleksowego postępowania, współpracy zespołu rehabilitacyjnego z lekarzem reumatologiem oraz rodzicami dziecka dotkniętego MIZS.
Piśmiennictwo
1. Wybrane zagadnienia reumatologii dziecięcej. Romicka A (red.). Standardy Medyczne – Pediatria 2003; 5. 2. Zapalne choroby reumatyczne w wieku rozwojowym. Romicka A, Rostropowicz-Denisiewicz K (red.). Biblioteka Pediatry 46. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. 3. Seyfried A. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi. W: Rehabilitacja medyczna. Milanowska K, Dega W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001; 372-418. 4. Księżopolska-Orłowska K, Krasowicz-Towalska O, Wroński Z. Rehabilitacja pacjentów z chorobami reumatycznymi. Reumatologia 2007; 45: 41-55. 5. Jones MA, Stratton G. Muscle function assessment in children. Acta Pediatr 2000; 89: 753-761. 6. Dommerhoit J, Bron C, Franssen J. Myofacial Trigger Points: An evidence – informed review. J Manual Manipulat Ther 2006; 14: 203-221; przedruk: Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe – przegląd uwzględniający dowody naukowe. Rehab Med 2008; 10: 39-56. 7. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2nd ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1999; 11-93. 8. Barnes JF. Myofascial Release: The Search for Excellence. A Comprehensive Evaluatory and Treatment Approach. Paoli PA: Rehab Services, Inc. & Myofascial Release Semin 1990. 9. Kase K, Wallis J, Kase T. Clinical therapeutic applications of the Kinesio taping method. Ken’I Kai Co. LTD, Tokyo 2003.
Copyright: © 2008 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.



Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.