en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
4/2006
vol. 44
 
Share:
Share:
more
 
 

Original paper
SAPHO syndrome – heterogeneity of clinical course – diagnostic problems

Agnieszka Zielińska
,
Robert Rupiński
,
Anna Filipowicz-Sosnowska

RU 2006; 44, 4: 213-219
Online publish date: 2006/09/04
Article file
- Zespól sapho.pdf  [0.08 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Zespół SAPHO jest rzadką, przewlekłą chorobą, polegającą na współwystępowaniu niektórych patologicznych objawów dotyczących kości i stawów ze zmianami skórnymi o typie łuszczycy krostkowej rąk i stóp lub trądziku. Niektórzy autorzy zespół SAPHO zaliczają do spondyloartropatii. Nazwa pochodzi od pierwszych liter objawów klinicznych: synovitis (zapalenie błony maziowej), acne (zmiany skórne o charakterze trądziku), pustulosis (łuszczyca krostkowa rąk i stóp), hyperostosis (zmiany wytwórcze), osteitis (zapalenie tkanki kostnej i/lub szpiku). Zespół ten może zawierać wszystkie lub niektóre tylko ww. elementy kliniczne. Nazwę zespołu SAPHO zaproponował w 1987 r. Kahn, który przedstawił również pierwsze kryteria diagnostyczne choroby (tab. I). Według Kahna do rozpoznania konieczne jest spełnienie przynajmniej jednego z kryteriów [1]. W 2000 r. Schilling i Kessler przedstawili klasyfikację zespołu SAPHO na podstawie częstości występowania zespołu objawów w obserwowanej 86-osobowej grupie chorych (tab. II) [2]. W klasyfikacji opracowanej przez Schillinga i Kesslera wyróżniono 5 klinicznych podtypów choroby, jednocześnie określając ich częstość u obserwowanych chorych. Autorzy podkreślają, że najczęściej obserwowaną postacią zespołu SAPHO jest spondyloartropatia krostkowo-łuszczycowa z hiperostozą mostkowo-obojczykową. Zespół SAPHO charakteryzuje się znaczną heterogenną konstelacją objawów klinicznych, co może stwarzać trudności diagnostyczne. Przebieg choroby jest zmienny u poszczególnych chorych i charakteryzują go okresy remisji i nawrotów.
Cel pracy
Celem pracy jest analiza obrazu i przebiegu klinicznego z uwzględnieniem zmian kostno-stawowych, skórnych, badañ laboratoryjnych i radiologicznych oraz wcześniej stosowanego leczenia u chorych z rozpoznanym zespołem SAPHO, hospitalizowanych w Klinice Reumatologii Instytutu Reumatologii.
Dane demograficzne chorych na zespół SAPHO
W latach 1999–2004 w Klinice Reumatologii Instytutu Reumatologii zespół SAPHO rozpoznano u 9 chorych: 5 kobiet i 4 mężczyzn. Średni wiek chorych w czasie ustalenia rozpoznania wynosił 42,1 roku (rozpiętość 21–58 lat). Wiek w momencie wystąpienia pierwszych objawów wynosił od 8 do 50 lat, średnio 32 lata. Całkowity czas choroby oceniany w 2005 r. wynosił od 5 do 19 lat, średnio 9 lat. Opóźnienie w ustaleniu rozpoznania wynosiło od 1 roku do 15 lat, średnio 6 lat.
Metody
Przeanalizowano retrospektywnie objawy kliniczne, wyniki laboratoryjne oraz radiologiczne u chorych z zespołem SAPHO, ze szczególnym uwzględnieniem najczęściej występujących objawów klinicznych, w tym objawów kostno-stawowych ze współistnieniem łuszczycy krostkowej lub trądziku, hiperostozy przedniej ściany klatki piersiowej, kręgosłupa, miednicy lub koñczyn albo przewlekłego, nawracającego wieloogniskowego, jałowego zapalenia kości ze współistnieniem lub bez współistnienia zmian skórnych. U wszystkich chorych ustalono wiek w chwili wystąpienia pierwszych objawów oraz w momencie rozpoznania, czas trwania choroby, lokalizację objawów stawowych oraz rodzaj obecnie lub w przeszłości występujących zmian skórnych. Dokonano oceny wykonanych badañ obrazowych, takich jak płaskie radiogramy, USG stawów, scyntygrafia kości oraz MRI u wybranych chorych. Porównano wyniki wykonanych w momencie rozpoznania badañ laboratoryjnych: OB, CRP, liczby leukocytów, stężenia fosfatazy zasadowej oraz obecność antygenu HLA-B27.
Wyniki
Objawy stawowe
Najczęstszym objawem u wszystkich pacjentów był ból przedniej ściany klatki piersiowej, w tym ból przy ucisku stawów mostkowo-obojczykowych, mostka, połączeñ mostkowo-żebrowych, często z towarzyszącym wyczuwalnym obrzękiem, przeważnie jednego stawu mostkowo-obojczykowego. U większości pacjentów ból nasilał się podczas głębokich wdechów i poruszania. Dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa zgłaszało 6 chorych, z czego u 4 chorych wystąpiły również bóle odcinka szyjnego. Ból stawów obwodowych, w tym rąk i stóp, występował u 2 pacjentek, kolan u 3, żuchwy u 2, spojenia łonowego oraz kości długich u jednej. Obrzęki najczęściej były widoczne w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych (u 4 chorych), ponadto u jednego chorego obserwowano krótkotrwałe, minimalne obrzęki nadgarstków.
Objawy skórne
Zmiany skórne obserwowano u 8 chorych, występowały okresowo i u większości chorych miały charakter łagodny. Zaliczały się do nich: epizody łuszczycy krostkowej (u 2 chorych), zmiany łuszczące skóry głowy (u 1 chorego), zmiany łuszczące na podeszwach stóp (u 2 chorych), zmiany grudkowo-krostkowe na stopach (u 2 chorych), trądzik (u 1 chorego) (tab. III). Żadnemu z pacjentów nie wykonano biopsji skóry, u 3 chorych rozpoznanie zmian skórnych ustalono w przychodni dermatologicznej. W przypadkach pozostałych pacjentów opierano się na konsultacji dermatologa w klinice lub relacjach pacjenta. Tylko u 1 chorej występowała łuszczyca skóry w rodzinie, natomiast wywiad rodzinny i podmiotowy w kierunku przewlekłych zapalnych chorób jelit u wszystkich chorych był negatywny.
Badania laboratoryjne
Wartości OB wahały się od 11 do 64 mm/godz. (średnio 27,2 mm/godz.), u 4 chorych były znacznie podwyższone. Wartości CRP były podwyższone również u 4 chorych. Nie stwierdzono odchyleñ dotyczących liczby leukocytów. U 1 pacjenta zaobserwowano zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy (172 j.m./l, N<126). U 1 chorej wykazano obecność czynnika reumatoidalnego w klasie IgM (tab. IV). W 3 przypadkach stwierdzono obecność antygenu HLA-B27. U 1 pacjenta wykonano biopsję mostka, podejrzewając chorobę nowotworową. Badanie histopatologiczne wykazało cechy przewlekłego zapalenia i zwyrodnienia, nie znaleziono komórek nowotworowych.
Objawy radiologiczne
U większości pacjentów badania radiologiczne wykazywały wielomiejscową lokalizację zmian, które kształtowały się następująco: podchrzęstna sklerotyzacja (głównie obojczyków) u 7 chorych, hiperostoza obojczyków u 4 chorych, hiperostoza kręgosłupa u 3 chorych, spondylodiscitis u 1 chorego, pojedyncze ogniska sklerotyczne u 2 chorych, geody (głównie obojczyków) u 3 chorych, zmiany kręgosłupa takie jak po przebytej chorobie Scheuermanna u 3 chorych, nadżerki głowy kości ramiennej u 1 chorego, osteofitoza wieñcowa stawu biodrowego u 1 chorego, nawracające samoistne złamania żeber (bez cech osteoporozy) u 1 chorego. Zmiany patologiczne w rutynowym RTG klatki piersiowej, zalecanym z uwagi na dolegliwości ze strony mostka, obojczyków czy żeber, stwierdzono tylko u 3 pacjentów. W RTG kręgosłupa zmiany patologiczne występowały u 6 chorych. W pozostałych przypadkach badaniem potwierdzającym rozpoznanie było USG, CT lub MRI bolesnej okolicy. W odróżnieniu do radiogramów przydatność diagnostyczna tych badañ była znacznie większa (tab. V).
Scyntygrafia
Scyntygrafię wykonano u 4 pacjentów. Zmiany patologiczne polegały na lokalnie wzmożonym wychwycie znacznika w fazie późnej, głównie w stawach mostkowo-obojczykowych. U 1 chorego scyntygrafia wykazywała zmiany w obu stawach mostkowo-obojczykowych, natomiast w radiogramie zmiany były niesymetryczne. W 2 przypadkach scyntygrafia wykazywała zmiany w stawach mostkowo-obojczykowych przy ich nieobecności w radiogramach.
Objawy pozastawowe
U 3 chorych stwierdzono występowanie objawów pozastawowych, które przyczynowo mogłyby być związane z zespołem SAPHO. U 1 chorej występowały objawy ucisku na naczynia żylne podobojczykowe w pewnych pozycjach, przejawiające się czerwienieniem twarzy, związane z kompresją żyły podobojczykowej w następstwie obrzęku stawu mostkowo-obojczykowego. U kolejnego pacjenta przypadkowo wykryto, przebiegającą bezobjawowo, pozapalną marskość płuca ze zrostami i zgrubieniami opłucnowymi. Szczegółowa diagnostyka pulmonologiczna nie wyjaśniła etiologii procesu zapalnego. U innego pacjenta stwierdzono zapalenie aorty oraz pozapalne uszkodzenie mięśnia sercowego z hipokinezą i powiększeniem lewej komory. Diagnostyka kardiologiczna (kilkakrotne echo serca, koronarografia) nie wyjaśniła etiologii procesu zapalnego.
Leczenie
U wszystkich pacjentów lekiem pierwszego wyboru był lek z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Leki te były jednak skuteczne tylko u 3 chorych. Sulfasalazynę stosowano u 7 chorych (bez poprawy), u 3 metotreksat (u 2 bez poprawy). U 3 pacjentów stosowano enkorton w małych dawkach, uzyskując przemijającą poprawę oraz obniżenie wskaźników zapalnych. Lokalne podanie glikokortykosteroidu zastosowano u 2 chorych do stawów mostkowo-obojczykowego, uzyskując częściową poprawę.
Dyskusja
W ciągu ostatnich 15 lat ukazało się ponad 200 publikacji opisujących przypadki zespołu SAPHO. Oprócz 4 publikacji: 2 wieloośrodkowych badañ klinicznych opublikowanych przez autorów francuskich, obejmujących 85 chorych [3] i 120 chorych [4], oraz 2 publikacji autorów niemieckich, obejmujących 173 chorych [5] i 86 chorych [2], pozostałe publikacje, również polskie [6, 7] zawierają opisy mniej niż 20 chorych. Zespół SAPHO najczęściej jest obserwowany u osób dorosłych w średnim wieku, choć może występować również u dzieci. Wśród chorych ze zmianami grudkowo-krostkowymi dłoni i stóp przeważają kobiety, natomiast wśród pacjentów z trądzikiem obserwuje się przewagę mężczyzn [4, 5]. Zgłaszane przez chorych dolegliwości kostno-stawowe to najczęściej ból przedniej ściany klatki piersiowej (66%) [4]. Często towarzyszy mu obrzęk, zaczerwienienie, bolesność palpacyjna stawów mostkowo-obojczykowych. Zmiany zapalne w obrębie szkieletu osiowego obserwowano u 92,5% chorych, natomiast w stawach obwodowych u 10–36% chorych [8]. Zajęcie trzonów kręgów stwierdza się u 24–33% pacjentów. Nadżerki były rzadziej spotykane u chorych z zajęciem stawów obwodowych (12%). W obrazie radiologicznym najczęściej jest widoczna podchrzęstna sklerotyzacja, występująca szczególnie w regionie mostkowo-żebrowo-obojczykowym, z odczynem okostnowym i zwapnieniami. Innymi zmianami obserwowanymi w kręgosłupie są zmiany spotykane w spondyloartropatiach, takie jak parasyndesmofity, osteofity, spondylodiscitis, sklerotyzacja trzonów kręgowych. Uwagę zwraca występowanie w przebiegu SAPHO jałowego zapalenia kości i szpiku żuchwy, opisywane często w piśmiennictwie [9, 10, 11], a obserwowane przez nas u 1 pacjentki. We wczesnym okresie choroby zmiany radiologiczne najczęściej są niewidoczne w rutynowych obrazach RTG. Wskazane byłoby wówczas wykonanie badania MRI i/lub scyntygrafii. W większości przypadków nie stwierdza się zmian narządowych w przebiegu choroby. Opisano jednak przypadek wystąpienia amyloidozy nerek po 10 latach od rozpoznania zespołu SAPHO [12], ponadto pojedyncze przypadki zmian płucnych, takie jak wysiękowe zapalenie opłucnej [13], zmiany pozapalne płuc [14]. Opisywano również przypadki ucisku na naczynia krwionośne oraz zapalenie aorty w związku z zespołem SAPHO [5]. Mimo stosunkowo niewielkiej liczby chorych u 3 chorych z zespołem SAPHO zaobserwowaliśmy podobne objawy narządowe, niedające się wytłumaczyć innymi przyczynami, a które pokrywają się z doniesieniami z literatury. Zmiany skórne w przebiegu zespołu SAPHO mogą być różne. Najczęściej opisywano łuszczycę krostkową umiejscowioną przeważnie na dłoniach, trądzik skupiony lub piorunujący, ponadto ropne zapalenie gruczołów potowych, zapalenie skóry owłosionej głowy. W opublikowanych badaniach ok. 1/3 chorych nie ma objawów skórnych. W obserwowanym przez nas materiale tylko u 1 chorego nie obserwowano zmian skórnych. Opisano przypadek, w którym zmiany skórne pojawiły się dopiero po 20 latach od wystąpienia objawów stawowych [15]. A zatem brak objawów skórnych nie wyklucza rozpoznania SAPHO. Brak jest specyficznych testów laboratoryjnych potwierdzających zespół SAPHO. U większości chorych stwierdza się podwyższenie wskaźników odczynu zapalnego, co nie koreluje dokładnie z naszymi obserwacjami. Stwierdzenie podwyższonego OB w mniej niż połowie przypadków należy wiązać z liczniejszymi ogniskami wielomiejscowego zapalenia i aktywniejszym przebiegiem choroby u tych chorych. Nie obserwowaliśmy również opisywanego w literaturze zwiększenia liczby leukocytów. Parametry biochemiczne były natomiast w normie. Obserwowano jedynie wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy jednego z naszych pacjentów, co można wiązać z licznymi ogniskami sklerotyzacji w głowie kości ramiennej i trzonach kręgowych oraz z jałowym zapaleniem kości żuchwy. Choć w zespole SAPHO czynnik reumatoidalny w surowicy jest na ogół nieobecny, to jednak został wykryty u jednej pacjentki. Podobnie do naszych wyników, antygen HLA-B27 jest wykrywany u 30% chorych. Istnieją jednak doniesienia, które negują obecność antygenu HLA-B27 w zespole SAPHO [16]. Zespół ten coraz częściej jest zaliczany do spondyloartropatii, czego dowodem ma być związek z łuszczycą, zapaleniem stawów kręgosłupa [17], chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz osiową lokalizacją zmian stawowych. Co jednak różni zespół SAPHO od łuszczycowego zapalenia stawów (£ZS)? Istnieją pewne podobieñstwa i różnice. Należą do nich: szczególna postać zmian łuszczycowych – zmiany grudkowo-krostkowe występujące tylko na powierzchni dłoniowej ręki i podeszwowej stóp, występowanie tych samych objawów stawowych w przebiegu ciężkich postaci trądziku skóry, wieloośrodkowy charakter zmian zapalnych w układzie kostno-stawowym, najczęściej o typie sklerotyzacji i zapalenia w stawach mostkowo-obojczykowych lub jałowego zapalenia kości. Rzadko natomiast obserwuje się przewlekłe zapalenie stawów obwodowych z występowaniem zmian nadżerkowych, zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych oraz zmiany zapalne w miejscach przyczepów ścięgien do kości o typie enthesitis [18]. Najczęściej stosowanymi lekami są NLPZ. Rola antybiotyków (doksycykliny, azytromycyny, itrakonazolu) nie jest udokumentowana. Inne metody leczenia, w tym kortykosteroidami, sulfasalazyną, kolchicyną były stosowane z niezadowalającymi efektami. W rzadkich przypadkach obserwowano poprawę po zastosowaniu metotreksatu. Wzrasta zainteresowanie dożylnym stosowaniem pamidronianu sodu. W jednej z publikacji opisano terapię pamidronianem u 6 pacjentów z zespołem SAPHO, podczas której w połowie przypadków objawy cofnęły się już po 2 tyg. od rozpoczęcia leczenia [19–21]. Efektywna może się okazać terapia antagonistami TNF-a. Do tej pory opisano pojedyncze przypadki leczenia zespołu SAPHO infliksymabem w dawce 5 mg/kg masy ciała w 3 kolejnych wlewach. Uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych przedniej ściany klatki piersiowej, częściowe ustąpienie zmian skórnych oraz zmniejszenie parametrów zapalnych [22]. Zespół SAPHO ma najczęściej przebieg przewlekły z okresowymi zaostrzeniami i remisjami, ale zgodnie z doniesieniem Maugarsa [8] ostatecznie można uzyskać poprawę.
Podsumowanie
Zespół SAPHO jest chorobą heterogenną, ze współistnieniem zmian kostnych, skórnych i narządowych. Przebieg choroby różni się u poszczególnych pacjentów – od postaci łagodnych do przebiegających ciężko. Rozpoznanie zespołu SAPHO jest trudne. Opóźnienie w ustaleniu rozpoznania waha się od roku do 15 lat, średnio 6 lat. Najczęstszymi objawami choroby są bóle przedniej ściany klatki piersiowej, bóle kręgosłupa oraz obrzęki stawów mostkowo-obojczykowych. Najczęstszymi zmianami skórnymi są łuszczyca krostkowa rąk i stóp oraz zmiany grudkowo-krostkowe stóp. Brak zmian skórnych nie wyklucza rozpoznania choroby. Istnieją różnice w obrazie i przebiegu klinicznym zespołu SAPHO i £ZS, które upoważniają do uznania tego zespołu za osobną jednostkę nozologiczną. W wypadku negatywnych wyników badañ RTG wskazane jest wykonanie innych badañ obrazowych (USG, MRI, scyntygrafii, CT) bolesnych obszarów kostno-stawowych. Najczęściej stosowanymi lekami są NLPZ, ale często są one mało skuteczne. Nadzieję budzi terapia anty-TNF oraz stosowanie pamidronianu.
Piśmiennictwo
1. Kahn MF, Khan MA. The Sapho-syndrome. In: Bailliere’s Clinical Rheumatology. Bailliere Tindall 1994: 333-62. 2. Schilling F. Kessler S. The SAPHO syndrome: clinical and radiological differentiation and classification on the basis of 86 cases. Z Rheumatol 2000; 59: 1-28. 3. Chamot AM Benhamou CL, Kahn MF, et al. Le syndrome pustulose hyperostose osteite (SAPHO). 85 observation. Rev Rhum Mal Osteoartic 1987; 54: 187-96. 4. Hayem G, Bouchaud-Chabot A, Benali K, et al. SAPHO Syndrome: a long-term follow-up study of 120 cases. Semin Arthritis Rheum 1999; 29: 159-71. 5. Schilling F. SAPHO-syndrom. Orphanet Enzyklopädie, Oktober 2004. www.orha.net\data\patho\de\de-sapho.pdf. 6. Samborski W, Stratz T. Arthroosteitis pustulosa sine pustulosis. Opis przypadku i przegląd literatury. Reumatologia 1995; 33: 78. 7. Przepiera-Będzak H, Brzosko I, Brzosko M. Zmiany stawowe w przebiegu palmo-plantaris – opis dwóch przypadków. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2002; 57: 1. 8. Maugars Y, Berthelot JM, Ducloux JM, et al. SAPHO syndrome: a followup study of 19 cases with special emphasis on enthesis involvement. J Rheumatol 1995; 22: 2135-41. 9. Schilling F, Kriegsmann J. Befall der Mandibula durch diffus sklerosierende Osteomyelitis. Osteologie 1999; 201-17. 10. Fleuridas G, Teysseres N, Ragot JP, et al. Diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible and SAPHO syndrome. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2002; 103: 96-104. 11. Kahn MF, Hayem G, Grossin M, et al. Is diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible part of SAPHO syndrome? Analysis of seven cases.Or Surg Oreal Med Oral Pathol 1994; 78: 594-8. 12. Valentin R, Gurtler KF, Schaker A. Renal amyloidosis and renal failure – a novel complication of the SAPHO syndrome. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2420-3. 13. Campillo JF, Garcia-Pachon E. Pleural effusion associated with the Sapho syndrome. Chest 2001; 120: 1752 (letter). 14. Vaile JH, Langlands DR, Prickard MG. SAPHO syndrome: a new pulmonary manifestation? J Rheumatol 1995; 22: 2190-1. 15. Van Doornum S, Barraclough D, McColl G, et al. SAPHO: rare or just not recognized? Semin Arthritis Rheum 2000; 30: 70-7. 16. Kahn MF, Chamot AM. SAPHO syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 225-46. 17. Witzig M, Butzberger S, Caravatti M, et al. Rückenschmerzen und Handekzem. Dtsch Med Wochenschr 2003; 128: 1765-8. 18. Dumolard A, Gaudin Ph. Sapho syndrome or psoriatic arthritis? Rheumatology 1998; 38: 463-7. 19. Sayag-Boukris V, Loussadi I, Cormier C, et al. Efficacy of pamidronate in the treatment of SAPHO syndrome. Arthritis Rheum 1998; 41 (suppl. 9): 114. 20. Courtney PA, Hosking DJ, Fairbairn KJ, et al. Treatment of SAPHO with pamidronate. Rheumatology 2002; 41: 1196-8. 21. Guignard S, Job-Deslandre C, Sayag-Boukris V, et al. Pamidronate treatment in SAPHO syndrome. Joint Bone Spine 2002; 69: 392-6. 22. Olivieri I, Padula A, Ciancio G, et al. Successful treatment of SAPHO syndrome with infliximab: report of two cases. Ann Rheum Dis 2002; 61: 375-6.
Copyright: © 2006 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.