eISSN: 2299-0046
ISSN: 1642-395X
Advances in Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii i Alergologii
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
2/2008
vol. 25
 
Share:
Share:

Original paper
The role of minor Hanifin and Rajka criteria in diagnosis of atopic dermatitis patients

Adriana Marciniak
,
Marta Hasse-Cieślińska
,
Dorota Jenerowicz
,
Magdalena Czarnecka-Operacz

Post Dermatol Alergol 2008; XXV, 2: 55–60
Online publish date: 2008/04/23
Article file
- znaczenie.pdf  [0.07 MB]
Get citation
 
 

Wprowadzenie
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest schorzeniem o przewlekłym i nawrotowym przebiegu dotyczącym naskórka i skóry właściwej [1]. Zarówno obraz kliniczny, jak i anatomiczna lokalizacja tej dermatozy zależą w dużej mierze od wieku pacjenta. Jednak podstawowym objawem typowym dla tej jednostki chorobowej jest intensywny świąd, który wywołuje stres emocjonalny i zaburzenia snu [2]. W celu rozpoznania AZS nadal stosuje się zaproponowane w 1980 r. kryteria Hanifina i Rajki [3]. Do rozpoznania choroby konieczne jest stwierdzenie u chorego co najmniej trzech z 4 kryteriów większych (podstawowych) i trzech z 23 mniejszych. Taka duża liczba kryteriów diagnostycznych wskazuje na różnorodność objawów klinicznych związanych z AZS, z jakimi spotyka się klinicysta w codziennej praktyce. Kolejnym problemem jest obiektywna ocena stopnia nasilenia procesu zapalnego skóry. Badacze wielokrotnie podejmowali próby stworzenia systemu, który w sposób precyzyjny i zarazem obiektywny opisywałby stan podmiotowy i przedmiotowy pacjenta. W wielu pracach pojawia się system oceny SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) zapewniający ocenę nasilenia poszczególnych objawów tylko w jednej reprezentatywnej okolicy skóry oraz system EASI (Eczema Area and Severity Index), w którym pominięto całkowicie ocenę objawów podmiotowych. W prezentowanej pracy zastosowano opracowany przez Silnego i wsp. w 1999 r. punktowy wskaźnik oceny stanu klinicznego chorych na AZS, czyli W-AZS. W odróżnieniu od powyżej przedstawionych systemów oceny, wskaźnik W-AZS obejmuje ocenę świądu i zaburzeń snu (objawy podmiotowe) oraz rozległości i nasilenia stanu zapalnego skóry we wszystkich badanych lokalizacjach (objawy przedmiotowe) [4–7].
Cel pracy
Celem niniejszej pracy była ocena częstości występowania i diagnostycznej przydatności kryteriów mniejszych Hanifina i Rajki u chorych na AZS. Dokonano analizy częstości występowania cech mniejszych w zależności od stopnia nasilenia zmian zapalnych skóry. Oceniono też zależność między nasileniem procesu chorobowego wyrażonego wartością W-AZS i stężeniem cIgE w surowicy chorych na AZS.
Materiał i metody
Badaniem objęto 50 chorych na AZS w wieku 5–52 lat (średnia 23 lata), leczonych w Klinice Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Badaną grupę stanowiło 35 kobiet (70% badanych) i 15 mężczyzn (30% osób). Rozpoznanie AZS ustalono na podstawie kryteriów Hanifina i Rajki. Grupę kontrolną stanowiło 25 zdrowych pacjentów w wieku 14–30 lat, niewykazujących żadnych objawów chorób alergicznych (60% kobiet, 40% mężczyzn). Ocenę stanu podmiotowego i przedmiotowego u osób zdrowych przeprowadzono w celu wykluczenia możliwych objawów atopowych chorób alergicznych. U wszystkich chorych na AZS przeprowadzono dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe. Dokonano oceny zmian skórnych oraz nasilenia dolegliwości świądowych na podstawie wskaźnika W-AZS. Zarówno w grupie osób chorych na AZS, jak i w grupie osób zdrowych porównano częstość występowania kryteriów mniejszych Hanifina i Rajki. U chorych na AZS przeprowadzono ponadto oznaczenie całkowitego stężenia przeciwciał klasy IgE w surowicy krwi z zastosowaniem metody fluoroimmunoenzymatycznej (system Uni-Cap, firmy Pharmacia). Wartość do 100 kU/l traktowano jako wartość prawidłową w przypadku osób powyżej 10. roku życia, natomiast wartości przekraczające normę podzielono na mieszczące się w przedziale 100–1000 kU/l oraz przekraczające 1000 kU/l. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wyznaczono średnią arytmetyczną. Sprawdzono zgodność parametrów z rozkładem normalnym testem t-Studenta. Określono zależność między parametrami z wykorzystaniem testu Kramera-Tukeya. Natomiast przy istotnie różnych wariancjach zastosowano test Welcha. Za istotne uznano wyniki, dla których wartość prawdopodobieństwa p popełnienia błędu pierwszego rodzaju była mniejsza od 0,05.
Wyniki
W badanej grupie chorych na AZS średni czas trwania schorzenia wyniósł 19,21 roku. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych w grupie chorych na AZS stwierdzono w przypadku 36 osób, co stanowiło 72% badanej grupy. U wszystkich chorych AZS rozpoznano na podstawie kryteriów podanych w 1980 r. przez Hanifina i Rajkę. Trzydziestu czterech (68%) chorych spełniało wszystkie 4 kryteria większe, pozostałych 16 (32%) 3 kryteria większe, co było konieczne do rozpoznania AZS. Częstość występowania kryteriów większych w grupie chorych na AZS przedstawiono na ryc. 1. Spośród kryteriów mniejszych prawie u wszystkich osób pojawiła się suchość skóry (96% badanych). Pozostałe kryteria mniejsze występowały z różną częstością, co ilustruje tab. 1. U żadnego z badanych nie pojawiała się rybia łuska oraz przedni fałd szyjny, u nikogo nie rozpoznano także zaćmy oraz stożka rogówki. Analizy występowania kryteriów mniejszych dokonano również w odniesieniu do grupy kontrolnej, gdzie suchość skóry, nietolerancja wełny oraz pokarmu pojawiły się w pojedynczych przypadkach. Ponadto biały dermografizm zaobserwowano u 2 osób z grupy kontrolnej w porównaniu z 35 chorymi na AZS (tab. 1.). Analiza statystyczna ujawniła istotną statystycznie różnicę między grupą chorych i zdrowych w odniesieniu do częstości występowania kryteriów mniejszych. W grupie osób chorych na AZS 45 (90%) pacjentów prezentowało objawy innych chorób alergicznych. U 27 (60%) chorych występował alergiczny nieżyt nosa, u 13 (26%) astma, natomiast u 20 (44%) zapalenie spojówek. Ocenę stanu klinicznego osób chorych na AZS przeprowadzono, wykorzystując wskaźnik W-AZS. W grupie kobiet chorych na AZS średnia wartość wskaźnika W-AZS wyniosła 58,9, natomiast w grupie mężczyzn 57,8. Obserwowane różnice nie były istotne statystycznie. Również w odniesieniu do wieku nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w stopniu nasilenia zmian zapalnych skóry. Uzyskane wyniki obrazuje ryc. 2. Ponadto zbadano związek stopnia nasilenia stanu klinicznego z liczbą zaobserwowanych kryteriów mniejszych Hanifina i Rajki w grupie chorych na AZS. U osób, które prezentowały 3 lub mniej kryteriów mniejszych w badaniu klinicznym, średnia wartość wskaźnika W-AZS wyniosła 35, w przypadku osób z 4–7 obserwowanymi kryteriami mniejszymi 51, natomiast w grupie, która spełniała 8 i więcej kryteriów 88 (ryc. 3.). Zaobserwowano istotną statystycznie zależność między liczbą kryteriów mniejszych a wartością punktową wskaźnika W-AZS. Ponadto zauważono statystycznie istotną różnicę (p=0,0007) w odniesieniu do wartości wskaźnika W-AZS między grupą chorych z objawem białego dermografizmu (średnia wartość W-AZS 74) a grupą osób niewykazującą tego objawu w badaniu klinicznym (średnia wartość W-AZS 44,5) (ryc. 4.). Jednocześnie analizie poddano zależność między surowiczym stężeniem cIgE a nasileniem objawów AZS. Średnia wartość W-AZS w grupie z prawidłowymi wartościami cIgE wyniosła 47,8 (36% chorych na AZS), w grupie osób, u których wartość stężenia surowiczego cIgE mieściła się między 100 a 1000 kU/l, 58,9 (26% badanych), natomiast w grupie pacjentów, u których surowicze stężenie cIgE przekraczało 1000 kU/l, 85,5 (38% badanych) (ryc. 5.). Zaobserwowano statystycznie istotne różnice między przedstawionymi grupami w zakresie wartości wskaźnika W-AZS. Stwierdzono ponadto istotną statystycznie zależność między badanymi cechami na poziomie p<0,05. Dalsza szczegółowa analiza wartości wskaźnika W-AZS w grupie chorych wykazała, że pacjenci, u których odnotowano występowanie innych chorób z kręgu atopii, uzyskali niższą średnią wartość wskaźnika W-AZS (średnia 64) w porównaniu z chorymi bez takiego wywiadu (średnia wartość W-AZS 83). W analizie porównawczej wykazano, że różnica między porównywanymi grupami w zakresie wartości W-AZS była istotna statystycznie (p=0,016). W przeprowadzonej analizie nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnej różnicy w odniesieniu do wartości wskaźnika W-AZS między grupą chorych z dodatnim i ujemnym rodzinnym wywiadem w kierunku chorób atopowych. W obu przypadkach wartości wskaźnika W-AZS były zbliżone.
Omówienie
Niezbędnym warunkiem rozpoznania AZS przy obecnym stanie wiedzy jest spełnienie kryteriów Hanifina i Rajki [8]. Jedynym kryterium występującym u wszystkich chorych na AZS objętych badaniem był świąd. Obserwacja taka jest zgodna z danymi dostępnymi w piśmiennictwie, a sam Hanifin stwierdził, iż żadne zmiany, które nie swędzą, nie mogą być uważane za AZS [8]. W przeprowadzonym badaniu u zdecydowanej większości pacjentów (w 68% przypadków) zaobserwowano występowanie wszystkich 4 kryteriów podstawowych. Podobne wyniki podają inni polscy badacze. W pracy Rudzkiego i Samochockiego (1994 r.) 72% chorych na AZS prezentowało wszystkie większe kryteria w badaniu klinicznym [9]. W analizie częstości występowania kryteriów mniejszych u chorych objętych badaniem stwierdzono, że najczęstszym kryterium mniejszym była suchość skóry (w 96% przypadków). Drugim co do częstości występowania kryterium mniejszym było pogarszanie się zmian skórnych pod wpływem stresu (72% badanych), a trzecim biały dermografizm (70% osób). Zwraca uwagę fakt, że cechy mniejsze związane z zaburzeniami immunologicznymi, takie jak: podwyższone całkowite stężenie IgE, dodatnie wyniki testów skórnych punktowych lub alergiczne zapalenie spojówek, stwierdza się rzadziej. Warto w tym miejscu wspomnieć o zaproponowanej przez Glińskiego modyfikacji kryteriów mniejszych [10] i podziału cech mniejszych na grupy związane z odpowiedzią immunologiczną, suchością skóry, neuropeptydami i innymi czynnikami, które mogą wpływać na przebieg tego schorzenia. Podkreśla się również, że jedynie u podłoża 7 spośród 23 kryteriów mniejszych leżą mechanizmy immunologiczne. Powyższe zjawiska wskazują na niezmiernie złożoną etiopatogenezę AZS. Duży odsetek chorych prezentujących objawy białego dermografizmu wskazuje na znaczącą rolę neuropeptydów w powstawaniu zmian skórnych w badanej grupie pacjentów [11]. Podobne wyniki uwzględniające występowanie białego dermografizmu uzyskali badacze z Wielkiej Brytanii, gdzie objaw ten stwierdzono u 73% badanych [12]. Natomiast w materiale badawczym pochodzącym z poznańskiej Kliniki Dermatologicznej cecha ta pojawia się z większą częstością, bowiem zaobserwowano ją aż w 90% przypadków [7]. Pozostałe kryteria mniejsze występowały z różną częstością, jednak u żadnego z badanych nie występowała rybia łuska oraz przedni fałd szyjny, u nikogo nie rozpoznano także zaćmy oraz stożka rogówki. Dane te mogą wskazywać na mniejszą diagnostyczną przydatność tych kryteriów w rozpoznawaniu AZS. U chorych na AZS obserwuje się jedne z najwyższych surowiczych stężeń cIgE w porównaniu z innymi chorobami z kręgu atopii [13]. Wiadomo także, że całkowite stężenie IgE w surowicy pozostające w granicach normy nie wyklucza rozpoznania tej choroby [10]. W badanej grupie osób w 64% przypadków stwierdzono zwiększone stężenie całkowitego IgE. Powszechnie przyjmuje się, że zwiększone stężenie IgE występuje u 60–80% chorych na AZS [6, 10, 14]. Na podstawie przeprowadzonych badań odnotowano, że AZS najczęściej współistniało z alergicznym nieżytem nosa, najrzadziej natomiast z astmą. Zaobserwowano jednak, że w grupie chorych, u których AZS stanowiło jedyną manifestację atopii, stan zapalny skóry był znacznie bardziej nasilony i obejmował większe powierzchnie (W-AZS >80). Natomiast w grupie osób ze współistniejącymi innymi chorobami z kręgu chorób atopowych stan zapalny skóry oceniany przy zastosowaniu wskaźnika W-AZS był statystycznie istotnie niższy (średni W-AZS <60). W dostępnej literaturze brakuje danych tłumaczących to ciekawe zjawisko i z pewnością konieczne są dalsze badania w tym zakresie w większej grupie pacjentów. W analizie stanu klinicznego chorych w odniesieniu do płci i wieku również nie wykazano statystycznie istotnych różnic. Wartość wskaźnika W-AZS była ponadto porównywalna w grupie z dodatnim i ujemnym wywiadem rodzinnym w kierunku chorób atopowych. Wynika z tego, że w grupie badanych leczonych na AZS stopień nasilenia zmian zapalnych skóry nie zależał od płci, wieku oraz wywiadu rodzinnego. Z kolei rozpatrując wartości wskaźnika W-AZS w grupach chorych spełniających do 3, 4–7 oraz od 8 kryteriów mniejszych Hanifina i Rajki, zaobserwowano istotne statystycznie różnice. Większemu nasileniu stanu zapalnego skóry towarzyszyła większa różnorodność prezentowanych objawów chorobowych. Stwierdzono także istotną zależność między nasileniem stanu zapalnego skóry a surowiczym stężeniem cIgE. Zauważono, że ze wzrostem surowiczego stężenia cIgE wzrastał również stopień nasilenia zmian zapalnych skóry. Z dotychczasowych badań wynika, że duże stężenie cIgE w surowicy chorych na AZS dobrze koreluje z nasileniem objawów chorobowych [15]. W prezentowanej pracy w grupie badanej średni W-AZS u osób z prawidłowymi stężeniami cIgE wynosił 47, natomiast u chorych z stężeniem cIgE przekraczającymi 1000 kU/l W-AZS 85,5, obserwowana różnica była istotna statystycznie p<0,05. Występowanie dermografizmu białego zaobserwowano w przypadku 35 (70%) osób chorych na AZS. Stopień nasilenia zmian zapalnych skóry był znacznie większy w grupie chorych prezentujących ten objaw i średnia wartość wskaźnika W-AZS wyniosła 74. Natomiast w grupie, w której biały dermografizm nie wystąpił, wartość ta wynosiła 44,5. Biały dermografizm jest częstym objawem towarzyszącym AZS [9], u podłoża którego leży pobudzenie układu skórnych neuropeptydów [11]. Można przypuszczać, iż nasilone zmiany zapalne skóry sprzyjają powstawaniu tego objawu, bowiem przy wartościach wskaźnika W-AZS >90 dermografizm biały obserwowano w ponad 80% przypadkach. W grupie kontrolnej również zaobserwowano występowanie białego dermografizmu [u 2 (8%) badanych]. Jednocześnie u osób tych stwierdzono uogólnioną suchość skóry. Biały dermografizm w tych przypadkach może stanowić objaw suchości skóry. Zaprezentowane wyniki badań potwierdzają złożoną etiopatogenezę AZS i wskazują jednocześnie na wiele elementów wymagających zaplanowania dalszych prac badawczych.
Wnioski
Świąd i suchość skóry należą do najczęstszych cech klinicznych AZS. Przedni fałd szyjny, rybia łuska/poronna rybia łuska, zaćma, stożek rogówki można uznać za kryteria o mniejszej przydatności diagnostycznej w rozpoznawaniu AZS. Biały dermografizm jest istotnym objawem AZS i koreluje z nasileniem stanu klinicznego. Istnieje zależność między stopniem nasilenia zmian skórnych a liczbą rejestrowanych kryteriów mniejszych. Stwierdza się istotną zależność między stopniem nasilenia procesu chorobowego u chorych na AZS a stężeniem cIgE w ich surowicy. W badanej populacji pacjentów stopień nasilenia stanu klinicznego był wyższy w przypadku chorych, u których AZS stanowiło jedyną manifestację atopii. Wniosek ten wymaga dalszych analiz w większej grupie badanych.
Piśmiennictwo
1. Teresiak E, Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D. Wpływ nasilenia stanu zapalnego skóry na jakość życia rodzinnego chorych na atopowe zapalenie skóry. Post Dermatol Alergol 2006; 6: 249-57. 2. Jenerowicz D, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Selected eosinophil proteins as markers of inflammation in atopic dermatitis patients. Acta Dermatovenerol Croat 2006; 14: 73-80. 3. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol Venerol 1980; 92: 44-7. 4. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Gołębka E i wsp. Punktowy wskaźnik oceny stanu klinicznego chorych na atopowe zapalenie skóry. Przegl Dermatol 1999; 3: 215-22. 5. Gliński W, Kruszewski J, Silny W i wsp. Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Post Dermatol Alergol 2004; 6: 3-15. 6. Hasse-Cieślińska M. Rola wybranych antygenów Staphylococcus ureus w rozwoju objawów klinicznych u chorych na atopowe zapalenie skóry. Rozprawa doktorska. Poznań 2005. 7. Jenerowicz D. Wybrane białka eozynofili jako wskaźnik stanu zapalnego u chorych na atopowe zapalenie skóry. Rozprawa doktorska. Poznań 2004. 8. Gliński W, Rudzki E. Alergologia dla lekarzy dermatologów. Kryteria Hanifina i Rajki i ich modyfikacje. Czelej, Lublin 2002; 429-33. 9. Rudzki E, Samochocki Z, Rebandel P, et al. Frequency and significance of the major and minor features of Hanifin and Rajka among patients with atopic dermatitis. Dermatol 1994; 189: 41-6. 10. Samochocki Z, Zabielski S. Cechy Hanifina i Rajki jako kryteria rozpoznawania i rokowania atopowego zapalenia skóry. Med Sci Rev 2002; 1: 26-30. 11. Gliński W, Rudzki E. Alergologia dla lekarzy dermatologów. Czelej, Lublin 2002; 420-1. 12. Ledonng SS, Edwards C, Marks R. A study of white dermatographism in atopic dermatitis. J Dermatol Sci 1996; 2: 148-53. 13. Silny P, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Ocena stanu klinicznego oraz wyników oznaczeń stężenia całkowitej immunoglobuliny E w surowicy chorych na atopowe zapalenie skóry uczulonych na alergeny powietrznopochodne. Pol Merk Lek 2004; 102: 608-14. 14. Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D, Silny W. Niealergiczny typ atopowego zapalenia skóry u pacjentów Ośrodka Diagnostyki Chorób Alergicznych AM w Poznaniu. Przegl Lek 2005; XVII: 1332-6. 15. Leung DY. Role of IgE in atopic dermatitis. Curr Opin Immunol 1993; 5: 956-62.
Copyright: © 2008 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.