eISSN: 2299-0046
ISSN: 1642-395X
Advances in Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii i Alergologii
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Journal's reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
3/2009
vol. 26
 
Share:
Share:
more
 
 

Original papers
Surgical treatment of rhinophyma

Edward Lewandowicz
,
Henryk Witmanowski
,
Daria Sobieszek

Post Dermatol Alergol 2009; XXVI, 3: 126–133
Online publish date: 2009/07/22
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wprowadzenie
Historia
Doniesienia o guzowatości nosa pojawiły się w literaturze greckiej i arabskiej już ok. 2000 lat p.n.e., natomiast terminu rhinophyma (z greckiego rhis – nos i phyma – wzrost) po raz pierwszy użył F. Hebra w 1845 r. [1, 2]. Inne określenia tej jednostki chorobowej spotykane w piśmiennictwie to „nos pijacki, słoniowacizna nosa, nos kartoflowaty, trądzik przerostowy” [3].
Etiologia
Jednostkę tę uważa się za końcowe stadium trądziku różowatego, chociaż zanotowano przypadki, w których guzowatość nosa jest pierwszym i jedynym objawem tej choroby. Guzowatość nosa jest powolnym, postępującym, łagodnym i bezbolesnym procesem, prowadzącym do widocznego zniekształcenia i zaburzenia funkcji nosa. U podłoża zmian leżą przerost okołomieszkowy gruczołów łojowych, zwłóknienie tkanek miękkich i zmiany naczyniowe o charakterze teleangiektazji.
Obraz histopatologiczny obejmuje przewlekłe zapalenie okołomieszkowe, okołonaczyniowe nacieki zapalne, hiperkeratozę mieszków włosowych, hiperplazję kolagenową oraz rozszerzenie i obrzęk naczyń skórnych włosowatych. Zmiany o podobnym charakterze obserwuje się w badaniu histopatologicznym w przypadku słoniowacizny [4–6].
Nieznaną dotychczas rolę w etiopatogenezie odgrywa roztocze (nużeniec ludzki) – Demodex folliculorum – wykrywany w mieszkach włosowych zmienionej okolicy i Demodex brevis wykrywany w gruczołach łojowych. Możliwe, że stymuluje on proces zapalny [5].
Choroba częściej występuje u mężczyzn rasy białej, głównie w wieku 40–60 lat. Kobiety chorują na guzowatość nosa 12 razy rzadziej niż mężczyźni [7], mimo że sam trądzik różowaty występuje u nich częściej. Często pojawia się w krajach Europy Zachodniej, natomiast niezwykle rzadko w Japonii [7]. Zmiany dotyczą najczęściej dolnej połowy nosa, sporadycznie obserwuje się je na podbródku, policzku czy małżowinie usznej [7].
Do powstawania guzowatości nosa mogą przyczynić się także niedobór witamin, zwłaszcza z grupy B, spożywanie ostrych przypraw, kofeina, niektóre leki, takie jak fenytoina [8, 9]. Uważa się, że rozwój choroby powoduje również alkoholizm, chociaż w badaniach Curniera i Choudhary’ego nie udowodniono takiej zależności [10]. Czynnikami sprzyjającymi są zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nadkwasota, choroba wrzodowa żołądka). Predysponują także zaburzenia hormonalne, o czym może świadczyć częstsze występowanie guzowatości w okresie menopauzy i u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne [5, 7].
U mężczyzn stwierdza się dodatni wpływ androgenów na funkcję gruczołów łojowych. Istnieją doniesienia o nadreaktywności naczyniowej, zwiększonym stężeniu substancji P i objawach migreny u 50% osób z zaawansowanym trądzikiem różowatym [5]. Możliwe jest, że do powstania predysponuje mechaniczne wyciskanie zaskórników z okolicy grzbietu nosa.
W patogenezie guzowatości nosa znaczącą rolę odgrywa proces nadmiernego włóknienia związany m.in. z nadmiarem czynnika wzrostu nowotworów (transforming growth factor β – TGF-b). Występują trzy formy tego czynnika: TGF-b1 i TGF-b2 – stymulujące włóknienie, oraz TGF-b3 – hamujący ten proces. Payne i wsp. porównali immunohistochemicznie stężenie TGF-b1, TGF-b2 i TGF-b3 w skórze 8 pacjentów z guzowatością nosa i 9 osób leczonych z innych przyczyn. Okazało się, że chorzy z guzowatością mają większe stężenie cytokin TGF-b1 i TGF-b2, które wiążą się z nadmiernym włóknieniem [11]. Pu i wsp. wykazali również zwiększone stężenie TGF-b2 u chorych z guzowatością nosa [12]. W związku z tym u pacjentów z guzowatością nosa zaproponowano terapię tamoksyfenem, obniżającym liczbę TGF-b [13].
Postacie
W piśmiennictwie spotyka się podział guzowatości nosa na postać włóknistą [14–16] i pęcherzykową [17]. Wyróżnia się pięć stopni zaawansowania guzowatości nosa [18, 19]:
• I – nieznaczny rozrost naczyń krwionośnych,
• II – dodatkowo poszerzenie pojedynczych ujść gruczołów łojowych,
• III – zmiany guzowate obecne w różnych częściach nosa,
• IV – guzowato zmieniona skóra, tkanka podskórna, obecność poszerzonych naczyń krwionośnych i ujść gruczołów łojowych w obrębie całego nosa w stopniu umiarkowanym,
• V – zmiany podobne jak w stopniu IV, ale wyraźniej zaznaczone [19].
W nielicznych publikacjach opisano jednoczesne występowanie nabłoniaków BCC i SCC w obrębie zmian guzowatych nosa [20, 21]. Zanotowano również przypadek mięsaka naczyniowego (angiosarcoma) przypominającego wyglądem guzowatość nosa [22, 23]. Nie są to częste przypadki, jednak ze względu na poważne rokowanie należy o nich pamiętać w różnicowaniu guzowatości nosa. Opisano również przypadek amyloidozy, będącej powikłaniem guzowatości nosa [24]. W przebiegu guzowatości mogą również występować powikłania oczne, takie jak zapalenie brzegów powiek, spojówek, tęczówki i rogówki [25]. Wielu autorów podkreśla konieczność histopatologicznego badania zmian [14].
Mimo licznych badań i teorii, zasadnicza przyczyna guzowatości nadal jest niewyjaśniona (ryc. 1., 2.).
Leczenie
Wskazaniem do leczenia są problemy kosmetyczne i zaburzenia czynnościowe zgłaszane przez pacjentów. Metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne, polegające na ścięciu guzowatości skalpelem lub całkowitym wycięciu zmiany z jednoczesnym pokryciem rany wolnym przeszczepem skóry [26, 27].
Dobrą alternatywą okazuje się również kombinowana metoda ścięcia guzowatości nożem z następową wygładzającą dermabrazją [28]. Bogetti i wsp. uważają, że najkorzystniejsze jest połączenie wycięcia z bipolarną elektrokoagulacją i miejscowym zastosowaniem adrenaliny w celu zmniejszenia krwawienia [29]. Krwawienie można też zmniejszyć, stosując mieszaniny żelatynowo-trombinowe [30]. Pacjenci, którzy nie mogą być zakwalifikowani do konwencjonalnego leczenia chirurgicznego (m.in. nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia układu krzepnięcia, podeszły wiek), mogą być leczeni np. za pomocą lasera argonowego, neodymowo-yagowego (Nd:YAG) lub CO2 [27]. W wielu pracach wykazano zalety laseroterapii, m.in. skrócony czas gojenia [10, 31]. Spotyka się także doniesienia o bardzo dobrych efektach kosmetycznych po zastosowaniu elektrokoagulacji, krioterapii lub dermatomu Gouliana [32–34]. Podjęto próby leczenia zachowawczego m.in. tamoksyfenem, jednak leczenie chirurgiczne jest nadal leczeniem z wyboru [13].
W leczeniu zachowawczym początkowych stadiów choroby mogą być stosowane antybiotyki, retinoidy lub preparaty redukujące (ryc. 3.–5.) [18, 35].
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie podstawowych informacji na temat guzowatości nosa – jej etiologii, metod leczenia oraz wyników postępowania chirurgicznego. Praca opiera się na analizie przypadków pacjentów poddanych chirurgicznemu leczeniu w Klinice Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu guzowatości nosa pod kątem uzyskanych wyników i zastosowanych metod.
Materiał i metody
W latach 1972–2008 w Klinice Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi leczono 32 chorych (31 mężczyzn i 1 kobietę) z guzowatością nosa, w wieku 28–89 lat. Zmiany rozwijały się w ciągu 5–30 lat. Pacjenci zgłosili się z powodów estetycznych, w kilku przypadkach dołączyły się również zaburzenia czynnościowe (zaburzenia drożności przewodów nosowych, częste infekcje dróg oddechowych, ograniczenie pola widzenia). Wszyscy byli wcześniej leczeni dermatologicznie z powodu trądziku różowatego. Przed zabiegiem u chorych wyleczono wszelkie infekcje skóry nosa oraz inne zakażenia w obrębie twarzy i jamy ustnej. Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym nasiękowym. Chorych podzielono na pacjentów ze zmianami powierzchownymi [29] i z bardzo znacznym przerostem tkanek nosa [5].
U osób zakwalifikowanych do grupy 1. wykonano proste ścięcie guzowatości nosa (dekortykacja), natomiast w grupie 2. całkowite wycięcie zmian z jednoczesnym pokryciem ubytku wolnym przeszczepem skóry. Przeszczepy pełnej grubości pobierano z tylnej powierzchni małżowiny usznej. Hemostazę wykonywano za pomocą elektrokoagulacji, a na ranę pooperacyjną stosowano opatrunek uciskowy Kocha.
Wyniki
Wyniki operacji oceniano podczas badania kontrolnego oraz na podstawie zdjęć fotograficznych pacjentów przed zakończeniem leczenia i po jego zakończeniu oraz wypełnianych przez nich ankiet (brano pod uwagę subiektywną ocenę co najmniej 6 mies. po zabiegu). Wyniki analizowano wg 3-stopniowej skali ocen:
• wynik dobry – mało widoczne ślady operacji, pacjent zadowolony z efektu kosmetycznego,
• wynik zadowalający – widoczne blizny lub zaburzenia kształtu nosa, pacjent zadowolony,
• wynik zły – pozostałość guzowatości, widoczne blizny pooperacyjne i zaburzenia kształtu nosa, pacjent niezadowolony (tab. 1.).
Omówienie wyników
Autorzy niniejszego artykułu leczyli 32 pacjentów z guzowatością nosa. W grupie chorych operowanych metodą prostego ścięcia guzowatości było 28 pacjentów, z czego u 21 uzyskano wynik dobry, a u 7 – zadowalający. Wśród pacjentów operowanych metodą wycięcia zmiany i pokrycia ubytku przeszczepem skóry u 1 osiągnięto wynik dobry, u 2 – zadowalający, a u 1 – zły. Pacjentowi z wynikiem złym wykonano ponowny zabieg korygujący.
Leczenie guzowatości nosa jest leczeniem wyłącznie objawowym, gdyż przyczyna choroby nadal pozostaje nieznana. Metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne; najbardziej zaleca się częściowe usunięcie tkanek zmienionych guzowato, z pozostawieniem przydatków skóry będących źródłem naskórkowania, które trwa zwykle ok. 2. tyg. Usunięcie tkanek z przydatkami uniemożliwia samoistne gojenie i prowadzi do zniekształceń trudnych do korekcji, szczególnie w obrębie skrzydeł i końca nosa [36].
Inną metodą polecaną do leczenia bardzo dużych zmian jest całkowite wycięcie zmian na nosie, z pokryciem ubytku wolnym przeszczepem skóry pośredniej lub pełnej grubości. Wyniki operacji mogą być niezadowalające z powodu zmian rumieniowych skóry nosa, co sprawia, że przeszczep wygląda jak jasna plama [27, 37]. W terapii pacjentów leczonych przez autorów pracy ze zmianami powierzchownymi wykonano proste ścięcie guzowatości nosa (dekortykację) z elektrokoagulacją, natomiast w przypadku zmian zaawansowanych zastosowano całkowite wycięcie zmian z jednoczesnym pokryciem ubytku wolnym przeszczepem skóry pełnej grubości z tylnej powierzchni małżowiny usznej, osiągając dobre wyniki kosmetyczne.
Innymi technikami stosowanymi w leczeniu guzowatości nosa są: technika laserowa [38–40], kriochirurgia lub elektrochirurgia [30, 31, 41–44] oraz nóż wodny [45, 46]. W piśmiennictwie można spotkać prace porównujące wybrane techniki. Gjuric i Rettinger wykazali, że nie ma istotnych różnic w efekcie kosmetycznym po zastosowaniu lasera lub elektrochirurgii [32]. Jedyną przewagą lasera jest mniejsze krwawienie w czasie zabiegu i bardziej komfortowy przebieg pooperacyjny. Greenbaum i wsp. porównali również powyższe techniki, stosując je jednocześnie u tego samego pacjenta, po przeciwnych stronach nosa. W początkowej fazie gojenia nie stwierdzono istotnych różnic, natomiast po roku po stronie leczonej elektrochirurgicznie odnotowano tylko mało nasilone bliznowacenie; nie zaobserwowano innych różnic [47]. Według niektórych autorów leczenie laserem pochłania więcej czasu, jest bardziej skomplikowane, wymaga kosztownego sprzętu, a wyniki leczenia są porównywalne z innymi metodami [32]. Z kolei Rex i wsp. stosując metody laserowe i elektroresekcję, zaobserwowali podobną skuteczność obu z nich, przy znacznie mniejszych kosztach elektroresekcji [48].
Najbardziej polecaną techniką jest chirurgia konwencjonalna. Metoda ta jest prosta, ogólnie dostępna i nie wymaga dużych nakładów finansowych. Efekty kosmetyczne są dobre lub zadowalające. Najważniejszym problemem jest późne zgłaszanie się pacjentów z guzowatością nosa, co ma decydujący wpływ na wynik leczenia. Najlepszy efekt osiągnięto u chorych z miernym zaawansowaniem guzowatości.
Wnioski
1. Wynik chirurgicznego leczenia guzowatości nosa zależy od stopnia zaawansowania choroby i lokalizacji zmian – najlepszy uzyskany był u pacjentów z miernym przerostem tkanek miękkich grzbietu nosa.
2. Zalecanym sposobem jest proste ścięcie guzowatości.
3. W przypadku zastosowania wolnego przeszczepu skóry na ubytek skóry najlepszy efekt kosmetyczny daje przeszczep skóry pełnej grubości, pobrany z tylnej powierzchni małżowiny usznej.
4. Zły wynik operacji lub wznowa wymagają ponownego leczenia chirurgicznego.
Piśmiennictwo
1. Hadeed HH, Sotereanos GC, Patterson GT. Reconstructive rhinoplasty for rhinophyma: report of case. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 308-9.
2. Lewandowicz E, Przewratil P, Bratoś R. Chirurgiczne leczenie guzowatości nosa. Przegl Dermatol 1998; 82: 304-8.
3. Beg MS. Rhinophyma and its management. J Pak Assoc of Dermatol 2001; 11: 56-7.
4. Moulin G, Guilland V. Le rhinophyma. Ann Dermatol Venereol 1991; 118: 319-22.
5. Sibenge S, Gawkrodger DJ. Rosacea: a study of clinical patterns, blood flow, and the role of Demodex folliculorum. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 590-3.
6. Aloi F, Tomasini C, Soro E, Pippione M. The clinicopathologic spectrum of rhinophyma. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 468-72.
7. Furukawa M, Kanetou K, Hamada T. Rhinophyma in Japan. Int J Dermatol 1994; 33: 35-7.
8. Calle SC, Nickerson R, Evans JT. Rhinophyma. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110: 253-4.
9. Jaramillo MJ, Stewart KJ, Kolhe PS. Phenytoin induced rhinophyma treated by excision and full thickness skin grafting. Br J Plast Surg 2000; 53: 521-3.
10. Curnier A, Choudhary S. Rhinophyma: dispelling the myths. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 351-4.
11. Payne WG, Wang X, Walusimbi M, et al. Further evidence for the role of fibrosis in the pathobiology of rhinophyma. Ann Plast Surg 2002; 48: 641-5.
12. Pu LL, Smith PD, Payne WG, et al. Overexpression of transforming growth factor beta – 2 and its receptor in rhinophyma: An alternative mechanism of pathobiology. Ann Plast Surg 2000; 45: 515-9.
13. Payne WG, Ko F, Anspaughs S, et al. Down-regulating causes of fibrosis with tamoxifen: A possible cellular/molecular approach to treat rhinophyma. Ann Plast Surg 2006; 56: 301-5.
14. Verna G, Raso M, Fava F, et al. Rhinophyma’s fibrous variant: An immunohistochemical study with mib-1 antibody. Eur J Plast Surg 2001; 24: 114-7.
15. Mathur NN, Kumar S, Bothra R, et al. Fibrous variant of rhinophyma. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 55: 206-8.
16. Aloi F, Tomasini C, Soro E, Pippione M. The clinicopathologic spectrum of rhinophyma. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 468-72.
17. Gugic D, DeLair D, Vincek V. Unusual cystic variant of rhinophyma. Cutis 2007; 80: 484-6.
18. Borzęcki A, Cielica W, Łoza K. Guzowatość nosa – leczenie laserem CO2 – doświadczenia własne. Nowa Medycyna 2003; 1.
19. Frontczak M, Toborek K. Chirurgiczne leczenie guzowatości nosa (rhinophyma) Przegl Dermatol 2001; 85: 127.
20. Lutz ME, Otley CC. Rhinophyma and coexisting occult skin cancers. Dermatol Surg 2001; 27: 201-2.
21. Leyngold M, Leyngold I, Letourneau PR, et al. Basal cell carcinoma and rhinophyma. Ann Plast Surg 2008; 61: 410-2.
22. Gallardo MA, Bosch RJ, Vidal L, et al. Angiosarcoma arising on rhinophyma. Eur J Dermatol 2000; 10: 555-8.
23. Aguila LI, Sanchez JL. Angiosarcoma of the face resembling rhinophyma. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 530-1.
24. Nanda V, Garg K, Chittoria R, et al. Amyloidosis complicating rhinophyma. Aesth Plast Surg 2004; 28: 98-9.
25. Wyględowska-Kania M, Pierzchała E, Krauze E. Skuteczność chirurgicznego leczenia przerosłej postaci trądziku różowatego (rhinophyma). Dermatol Estet 2002; 5: 268.
26. Sadick H, Goepel B, Bersch C, et al. Rhinophyma: diagnosis and treatment options for a disfiguring tumor of the nose. Ann Plast Surg 2008; 61: 114-20.
27. Köse R, Okur MI, Güldür ME. Giant rhinophyma in a bronchical asthma patient treated by excision and full thickness skin grafting. Dermatol Online J 2008; 14: 9.
28. Gupta S, Handa S, Saraswat A, Kumar B. Conventional cold excision combined with dermabrasion for rhinophyma. J Dermatol 2000; 27: 116-20.
29. Bogetti P, Boltri M, Spagnoli G, Dolcet M. Surgical treatment of rhinophyma: A comparison of techniques. Aesthetic Plast Surg 2002; 26: 57-60.
30. Kaushik V, Tahery J, Malik TH, Jones PH. New surgical adjuncts in the treatment of rhinophyma: the microdebrider and FloSeal. J Laryngol Otol 2003; 117: 551-2.
31. Orenstein A, Haik J, Tamir J, et al. Treatment of rhinophyma with Er:YAG laser. Lasers Surg Med 2001; 29: 230-5.
32. Gjuric M, Rettinger G. Comparison of carbon dioxide laser and electrosurgery in treatment of rhinophyma. Rhinology 1993; 31: 37-9.
33. Goon PKY, Dalal M, Peart FC. The gold standard for decortication of rhinophyma: Combined erbium –YAG/CO2 laser. Aesthetic Plast Surg 2004; 28: 456-60.
34. Redett RJ, Manson PN, Goldberg N, et al. Methods and results of rhinophyma treatment. Plast Reconstruct Surg 2001; 107: 1115-23.
35. Żaba R, Grzybowski G. Leczenie trądziku różowatego izotretinoiną. Dermatol Estet 1999; 1: 106-11.
36. Kilty S, Brownrigg P. Surgical treatment of rhinophyma. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 37: 269-72.
37. Kivanç O, Acartürk S, Kaya E, et al. Ultrastructural and surface-area changes of acute and traditional expanded full thickness skin grafs. Br J Plast Surg 1992; 45: 239-45.
38. Stucker FJ, Lian T, Sanders K. The AbCs of rhinophyma management. Am J Rhinol 2003; 17: 45-9.
39. Sadick H, Goepel B, Bersch C, et al. Rhinophyma: diagnosis and treatment options for a disfiguring tumor of the nose. Ann Plast Surg 2008; 61: 114-20.
40. Krupashankar DS; IADVL Dermatosurgery Task Force. Standard guidelines of care: CO2 laser for removal of benign skin lesions and resurfacing. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 74 Suppl: S61-7.
41. Humzah MD, Pandya AN. A modified electroshave technique for the treatment of rhinophyma. Br J Plast Surg 2001; 54: 322-5.
42. Har-El G, Shapshay SM, Bohigian RK, et al. The treatment of rhinophyma. Cold vs laser technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 628-31.
43. Aferzon M, Millman B. Excision of rhinophyma with high-frequency electrosurgery. Dermatol Surg 2002; 28: 735-8.
44. Curnier A, Choudhary S. Triple approach to rhinophyma. Ann Plast Surg 2002; 49: 211-4.
45. Taghizadeh R, Mackay SP, Gilbert PM. Treatment of rhinophyma with the Versajet Hydrosurgery System. J Plast Reconstr Aesthet Surgery 2008; 61: 330-3.
46. Nicolas J, Garmi R, Labbe D, et al. Interest of Versajet in surgical treatment of the rhinophyma. Ann Chir Plast Esthet 2009; 54: 78-81.
47. Lloyd KM. Surgical correction of rhinophyma. Arch Dermatol 1990; 126: 721-3.
48. Rex J, Ribera M, Bielsa I, et al. Surgical management of rhinophyma: Report of eight patients treated with electrosection. Dermatol Surg 2002; 28: 347-9.
Copyright: © 2009 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe