eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
 
4/2011
vol. 49
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Osteo-articular manifestation of mucopolysaccharidosis type VI (Maroteaux-Lamy syndrome)

Agnieszka Jurecka
,
Violetta Opoka-Winiarska
,
Jacek Szczepański
,
Agnieszka Różdżyńska
,
Jolanta Marucha
,
Anna Tylki-Szymańska

Reumatologia 2011; 49, 4: 288–293
Online publish date: 2011/08/30
Article file
- Kostno stawowa.pdf  [0.28 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Mukopolisacharydoza typu VI (MPS VI, zespół Maroteaux-Lamy’ego, OMIM 253200) jest chorobą postępującą, wielonarządową, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Deficytowym enzymem jest 4-sulfataza N-acetylogalaktozaminy (arylosulfataza B, ARSB, EC 3.1.6.12), która uczestniczy w katabolizmie siarczanu dermatanu i siarczanu chondroityny [1]. Chorobę po raz pierwszy opisali francuscy lekarze Maroteaux i Lamy w 1963 r. [2].

Obraz kliniczny charakteryzuje znaczne zróżnicowanie nasilenia objawów, pacjenci często różnią się między sobą zarówno pod względem fenotypu, jak i dynamiki postępu choroby [1, 3–7]. Dla osób z szybciej postępującą, ciężką postacią choroby charakterystyczne są: bardzo niski wzrost, gargoidalne rysy twarzy, deformacje kośćca, radiologicznie określane jako dysostosis multiplex, uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego, przykurcze w stawach, powiększenie wątroby, zmętnienie rogówki oraz niedosłuch [1, 3–5]. U niektórych pacjentów narastanie objawów może przebiegać powoli. W postaciach wolniej postępujących najczęściej nie obserwuje się znacznych zniekształceń kośćca, niskorosłości czy gargoidalnych rysów twarzy. Choroba Maroteaux-Lamy’ego została rozpoznana u ok. 1100 pacjentów na świecie, w tym u siedmiu w Polsce [3–7]. Autorzy przedstawiają przypadek 38-letniej kobiety z MPS VI.

Opis przypadku

Wywiad

Kobieta, obecnie 38-letnia, urodzona z ciąży drugiej, niepowikłanej. Okres niemowlęcy i szkolny przebiegał bez zauważalnych objawów chorobowych. Analizując wiek dziecięcy, pacjentka podawała, że zawsze miała słabszą tolerancję wysiłku i narastające ograniczenie ruchomości w stawach barkowych i łokciowych. W wieku 21 lat urodziła dziecko. Kobieta stopniowo zauważała pogarszanie się swojego stanu zdrowia. Miała bóle kostne oraz ograniczenie ruchomości w stawach kończyn górnych i dolnych (zwłaszcza w stawach skokowych, kolanowych i ramiennych). W wieku 37 lat pojawiły się dość gwałtownie objawy ze strony układu krążenia w postaci narastającego zmniejszenia wydolności wysiłkowej, duszności i uogólnionego osłabienia. Obecnie pacjentka ma trudności z samodzielnym poruszaniem się (chodzi przy balkoniku), ma duszność oraz sztywność stawów, zwłaszcza barkowych i biodrowych.

Badanie przedmiotowe

Badanie antropometryczne

U pacjentki wykonano pomiary antropometryczne zgodnie z obowiązującą techniką pomiarową. Wartości pomiarów zostały zestandaryzowane, jako grupa odniesienia posłużyły normy warszawskie i poznańskie [8, 9], uzyskane wartości Z-score przedstawiono na rycinie 1. Pacjentka ma znaczny niedobór masy ciała przy przeciętnym wzroście (158,5 cm, 10.–25. centyl, 38,42 kg, < 3. centyla, BMI 15,3).



Ocena układu ruchu

Ruchomość stawów (gibkość) kończyn górnych i dolnych oceniano przy użyciu goniometru, stosując (z dokładnością do 5°) do pomiaru i zapisu metodę SFTR (sagittal, frontal, transverse rotation) [10]. Normy wybranych zakresów ruchów stawów obręczy barkowej i kończyny górnej oraz obręczy miednicznej i kończyny dolnej pochodzą z badań polskich z lat 1975–1985 [11].

U pacjentki w wieku 38 lat obserwowano znacznego stopnia ograniczenia ruchomości obręczy barkowej. Czynne zgięcie ograniczone było o 75° w stosunku do normy, a odwiedzenie aż o 125° w stosunku do normy. Ponadto w badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość oraz ograniczenie ruchomości stawów skokowych, kolanowych, ramiennych, łokciowych, nadgarstkowych oraz okolicy lędźwiowej kręgosłupa (tab. I). Odnotowano zaniki mięśni kończyn górnych i dolnych.



Ocena układu krążenia

Przewlekła niewydolność krążenia – III/IV klasa wg NYHA.

Badania dodatkowe

Wielokrotnie powtarzane badania krwi, w tym morfologia, badania biochemiczne, wykładniki stanu zapalnego oraz wykładniki immunologiczne, nie wykazywały istotnych odchyleń od normy.

Badanie echokardiograficzne wykazało dysfunkcje zastawki mitralnej – wypadanie płatka zastawki mitralnej z niedomykalnością 4. stopnia oraz pogrubienie przegrody międzykomorowej.

W badaniu radiologicznym układu kostno-stawowego stwierdzono prawostronne skrzywienie dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego z wielopoziomowym spłaszczeniem trzonów kręgowych piersiowych, z nierównym zarysem płytek granicznych trzonów oraz przestrzeniami międzykręgowymi o nierównej szerokości z odcinkowymi przewężeniami. W RTG stawów barkowych wykazano obustronne symetryczne spłaszczenie głowy kości ramiennych. Obraz odpowiada dysostosis multiplex.

Badanie przedniego odcinka oka wykazało dyskretne zmętnienie rogówki.

Obraz kliniczny wraz z charakterystycznym obrazem radiologicznym wskazującym na cechy dysostosis multiplex kośćca oraz obrazem echokardiograficznym nasunął podejrzenie mukopolisacharydozy (tab. II). Badanie enzymatyczne aktywności ARSB potwierdziło chorobę Maroteaux-Lamy’ego (MPS VI). Fenotyp stwierdzony u pacjentki jest mało charakterystyczny dla MPS VI (ryc. 2).

Dyskusja

Choroba Maroteaux-Lamy’ego jest chorobą rzadką o dość zróżnicowanym fenotypie – od postaci ciężkich do łagodnych [3–7]. W postaciach wolniej postępujących najczęściej nie obserwuje się znacznych zniekształceń kośćca, niskorosłości czy gargoidalnych rysów twarzy. Stopień zajęcia poszczególnych układów i narządów może być różny, jednak objawy sercowe są ważną przyczyną zachorowalności oraz śmiertelności w MPS VI [12–14].

Postępujące uszkodzenie serca jest spowodowane odkładaniem się siarczanu dermatanu w sercu, w ścianach naczyń krwionośnych oraz wtórnie chorobą płuc i przewlekłym niedotlenieniem mięśnia sercowego [13]. Uszkodzenie zastawek serca z ich stenozą lub niedomykalnością prowadzi do ich niewydolności i jest głównym zaburzeniem kardiologicznym w MPS VI. Zmiany patologiczne najczęściej obejmują zastawki mitralną oraz aortalną, aczkolwiek mogą dotyczyć wszystkich zastawek [12, 13]. Nasilenie zmian zwiększa się z wiekiem [13]. Ciężka postać MPS VI może przejawiać się także niewydolnością serca już w okresie niemowlęcym [14]. U opisanej pacjentki stwierdzono względnie łagodny fenotyp MPS VI ze zmianami kostno-stawowymi i kardiologicznymi.

Obserwowane cechy szkieletowe, takie jak niskorosłość, skrócenie kończyn górnych i dolnych, wąskie ramiona oraz duże wymiary głowy, to najczęściej opisywane cechy fenotypu MPS [1, 15].

Objawy stawowe są powszechne w przypadkach łagodnych typów MPS i niejednokrotnie stanowią pierwszy objaw, z powodu którego osoba chora trafia do lekarza [16].

Dyskretne ograniczenie ruchomości stawów barkowych i łokciowych było stwierdzane u opisywanej pacjentki już w wieku szkolnym. W MPS nieprawidłowo przebiega elastogeneza, ponadto glikozaminoglikany gromadzone są w ścięgnach, więzadłach i innych elementach stawów, stopniowo ograniczając ich funkcję [17]. Głównym miejscem patologicznego procesu, który prowadzi do zaburzenia kościotworzenia, jest chrząstka stawowa. Pierwotne zaburzenia degradacji glikozaminoglikanów wywołują wiele bardzo poważnych wtórnych zmian biochemicznych i zapalnych w organizmach pacjentów. Patomechanizm mukopolisacharydoz jest procesem dużo bardziej złożonym, niż mogłoby się wydawać w przypadku chorób spowodowanych mutacjami pojedynczych genów.

Procesy te prowadzą do bolesności stawów, zmniejszenia ich ruchomości, osłabienia wzrostu kośćca, deformacji kostnych i stawowych, zmian zwyrodnieniowych stawów, zespołu cieśni kanału nadgarstka i innych zaburzeń [16, 18].

Pierwsze objawy choroby opisywane u pacjentki, tj. dolegliwości bólowe, ograniczenie ruchomości stawów i ogólne osłabienie, obserwowane są także jako początkowe objawy innych chorób, przede wszystkim układowych zapalnych chorób tkanki łącznej (młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia skórno-mięśniowego lub wielomięśniowego, twardziny układowej, tocznia rumieniowatego układowego i innych) [19].

W różnicowaniu należy brać pod uwagę, że w MPS nie występują inne objawy zapalenia stawów, takie jak ucieplenie, obrzęk i wysięk, a podstawowym objawem są narastające ograniczenie ruchomości i ból stawów. Ponadto badania wykonywane u osób chorych na MPS nie wykazują wykładników zapalenia ani zaburzeń immunologicznych. W badaniach obrazowych obserwuje się charakterystyczne nieprawidłowości, określane wspólnym terminem dysostosis multiplex, który obejmuje: nieregularne i hipoplastyczne kości nadgarstka i kości stępu, dysplazję stawów biodrowych, nieprawidłowo rozwinięte trzony kręgów kręgosłupa, „wiosłowate” żebra oraz hipoplastyczne kości przedramienia [20].

U opisywanej pacjentki charakterystyczny obraz radiologiczny układu kostnego oraz wynik badania echokardiograficznego wraz z obrazem klinicznym, brakiem wykładników zapalenia oraz odchyleń w badaniach immunologicznych uzasadniały podejrzenie MPS. Rozpoznanie ustalono na podstawie wyniku badania enzymatycznego aktywności ARSB.

Dla osób z postępującymi chorobami układu ruchu bardzo istotne jest, aby w diagnostyce różnicowej uwzględnić MPS. Badanie polegające na ocenie wydalania glikozaminoglikanów w moczu jest łatwo dostępne i niekosztowne. Wczesne i prawidłowe rozpoznanie z jednej strony pozwoli uchronić pacjenta przed potencjalnie szkodliwą i nieskuteczną terapią lekami stosowanymi w chorobach reumatycznych, z drugiej strony wcześnie wprowadzone specyficzne leczenie zastępcze enzymem (rekombinowana forma arylosulfatazy B – galsulfaza, Naglazyme®, BioMarin, Novato, CA, USA) pozwoli zahamować lub spowolnić postęp zmian narządowych [20].

Piśmiennictwo

 1. Neufeld EF, Muenzer J. The Mucopolysaccharidoses. In: Valle D, Beaudet AL, Vogelstein B, et al. (eds.). The Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease; www.ommbid.com.

 2. Maroteaux P, Leveque B, Marie J, Lamy M. A new dysostosis with urinary elimination of chondroitin sulfate B. Presse Med 1963; 71: 1849-1852.  

3. Jurecka A, Różdżyńska A, Marucha J i wsp. Choroba Maroteaux-Lamy’ego (mukopolisacharydoza typu VI): obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie. Pediatr Pol 2010; 85: 305-310.

 4. Jurecka A, Różdżyńska A, Marucha J i wsp. Polscy pacjenci z chorobą Maroteaux-Lamy’ego (mukopolisacharydozą typu VI). Pediatr Pol 2010; 85: 311-319.

 5. Jurecka A, Marucha J, Różdżyńska A i wsp. Przypadek mukopolisacharydozy typu VI (choroby Maroteaux-Lamy’ego) – charakterystyka kliniczna. Pediatr Pol 2010; 85: 399-406.

 6. Jurecka A, Różdżyńska A, Marucha J i wsp. Mukopolisacharydoza typu VI (choroba Maroteaux-Lamy’ego) – opis przypadku. Nowa Pediatria 2010; 2: 67-72.

 7. Jurecka A, Różdżyńska A, Marucha J i wsp. Mukopolisacharydoza typu VI (choroba Maroteaux-Lamy’ego) – opis przypadku. Pediatr Med Rodz 2010; 6: 151-155.

 8. Cieślik J, Kaczmarek M, Kaliszewska-Drozdowska MD. Dziecko poznańskie’90. Wzrastanie, dojrzewanie, normy i metody rozwoju. Wydawnictwo Naukowe Bogucki, Poznań 1994.

 9. Palczewska I, Niedźwiedzka Z. Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Medycyna Wieku Rozwojowego 2001; 2 Supl. 1: 17-23.

10. Gerhardt JJ. Clinical measurements of joint motion and position in the neutral-zero method and SFTR recording: basic principles. Int Rehabil Med 1983; 5: 161-164.

11. Zembaty A. Kinezyterapia. Tom 1. Wydawnictwo Kasper, Kraków 2002; 62-73, 239-243.

12. Tan CT, Schaff HV, Miller FA Jr, et al. Valvular heart disease in four patients with Maroteaux-Lamy syndrome. Circulation 1992; 85: 188-195.

13. Wippermann CF, Beck M, Schranz D, et al. Mitral and aortic regurgitation in 84 patients with with mucopolysaccharidoses. Eur J Pediatr 1995; 154: 98-101.

14. Miller G, Partridge A. Mucopolysaccharidosis type VI presenting in infancy with endocardial fibroelastosis and heart failure. Pediatr Cardiol 1983; 4: 61-62.

15. Tylki-Szymanska A, Rozdzynska A, Jurecka A, et al. Anthropometric data of 14 patients with mucopolysaccharidosis I: restrospective analysis and efficacy of recombinant human alpha-L-iduronidase (laronidase). Mol Genet Metab 2010; 99: 10-17.

16. Cimaz R, Coppa GV, Koné-Paut I, et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis. Pediatr Rheumatol Online J 2009; 7: 18.

17. Simonaro CM, D'Angelo M, He X, et al. Mechanism of glycosaminoglycan-mediated bone and joint disease: implications for the mucopolysaccharidoses and other connective tissue diseases. Am J Pathol 2008; 172: 112-122.

18. Simonaro CM, Haskins ME, Schuchman EH. Articular chondrocytes from animals with a dermatan sulfate storage disease undergo a high rate of apoptosis and release nitric oxide and inflammatory cytokines: a possible mechanism underlying degenerative joint disease in the mucopolysaccharidoses. Lab Invest 2001; 81: 1319-1328.

19. Valayannopoulos V, Nicely H, Harmatz P, Turbeville S. Mucopolysaccharidosis VI. Orphanet J Rare Dis 2010; 5: 5.

20. Michels H, Mengel E. Lysosomal storage diseases as differential diagnoses to rheumatic disorders. Curr Opin Rheumatol 2008; 20: 76-81.
Copyright: © 2011 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.







Quick links
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe