Osteoporosis in the practice of rheumatologists

Osteoporoza jest chorobą towarzyszącą ludzkości od zawsze i jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych na świecie – zarówno w sensie medycznym, jak i społeczno-ekonomicznym [1–3]. Nie jest to choroba nowa ani nowo odkryta. To przewlekły stan patologiczny, który praktycznie wymaga leczenia do końca życia [4, 5]. O skali tego problemu świadczą alarmujące dane: co trzecia kobieta i co ósmy mężczyzna w wieku powyżej 50 lat dozna w życiu przynajmniej jednego złamania spowodowanego osteoporozą [1, 6]. Co pół minuty dochodzi do złamania kości, będącego wynikiem tego schorzenia [1]. Zmniejszenie ryzyka złamań ma ogromne znaczenie nie tylko dla osob zagrożonych osteoporozą, ale także dla służby zdrowia we wszystkich krajach. Lecząc osteoporozę, zawsze jednocześnie zapobiegamy jej rozwojowi i przyszłym złamaniom [6, 7]. Osteoporoza jest najczęściej spotykaną chorobą metaboliczną kości [1, 2, 6]. Choruje na nią na świecie 200 mln kobiet. Co najmniej 1/3 z nich nie przekroczyła 70. roku życia. Kobiety na Ukrainie są w szczególności zagrożone osteoporozą. Przyjmuje się, że 20–25% kobiet w wieku powyżej 50. roku życia dozna w wyniku osteoporozy jednego złamania lub więcej złamań szyjki kości udowej [1, 3, 8]. Według ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (2008 r.) osteoporoza jest układową chorobą szkieletu, charakteryzującą się niską masą kości, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konsekwencji zwiększoną jej kruchością oraz podatnością na złamania. Osteoporoza jest nazywana cichą epidemią, milczącym złodziejem kości [1, 9].


Klasyfikacja osteoporozy
Osteoporozę dzieli się na miejscową (stany zapalne, algodystrofie) i uogólnioną – dotyczącą całego szkieletu [2, 3].
Pod względem etiologii w osteoporozie uogólnionej wyróżnia się postacie pierwotne (idiopatyczne i inwolucyjne) i wtórne. Postać idiopatyczna (młodzieńcza) ma nieznaną etiologię, polega na zaburzeniach wzrostu szkieletu, nienadążającego za normą wieku. Postać inwolucyjna charakteryzuje się nieprawidłowościami metabolizmu kości przyspieszającymi fizjologiczną osteopenię. W postaci inwolucyjnej wydziela się osteo-porozę postmenopauzalną (typ I) i starczą (typ II).
Osteoporoza postmenopauzalna jest związana z wypadnięciem czynności hormonalnej jajników, zmniejszeniem stężenia estrogenów, z następczym nadmiernym pobudzeniem osteoklastów. Wzmożona aktywność osteoklastów prowadzi do ujemnego bilansu kostnego [3, 9, 10]. Ten typ osteoporozy występuje głównie u kobiet w 50.–60. roku życia, przejawia się często kompresyjnymi złamaniami kręgów oraz kości przedramienia. Osteoporoza starcza jest wynikiem zmniejszonej aktywności osteoblastów oraz niedoboru aktywności witaminy D3. Złamania pojawiają się w szyjce kości udowej i kręgach. Ten typ osteoporozy występuje po 60. roku życia i dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn.
Osteoporozy wtórne (20%) są wynikiem działania znanego czynnika etiologicznego, powodującego określoną chorobę, w przebiegu której jednym z objawów jest osteoporoza. Mogą one mieć też tło jatrogenne, powstając w czasie przyjmowania niektórych leków, lub być skutkiem zaburzeń endokrynologicznych czy defektów genetycznych. Okresy rozwoju tkanki kostnej i jej inwolucji [11, 12] przedstawiono w tabeli I.


Czynniki ryzyka w powstawaniu osteoporozy pierwotnej i wtórnej
W powstawaniu osteoporozy biorą udział różne czynniki [1, 2]:
• demograficzne i genetyczne: rasa kaukaska, predyspozycje rodzinne, płeć żeńska, zaawansowany wiek, wątła budowa ciała i mała masa ciała,
• dietetyczne i środowiskowe: mała podaż wapnia, dieta bogatobiałkowa, mała podaż witaminy D3, palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu, nadmierne spożycie kofeiny, długotrwałe unieruchomienie; stan reprodukcyjny, okres pomenopauzalny, hipogonadyzm u mężczyzn, amenorrhoea w wywiadzie.
• choroby: – endokrynologiczne: nadczynność przytarczyc, tarczycy, kory nadnerczy, hipogonadyzm, cukrzyca, akromegalia, anorexia nervosa, – gastroenterologiczne: zaburzenia trawienia, zespoły upośledzonego wchłaniania, resekcje żołądka i/lub jelit, przewlekłe choroby wątroby i dróg żółciowych, – nefrologiczne: zaburzenia czynnościowe nerek, zaburzenia kłębuszkowe z ucieczką wapnia i fosforu, dializy, – tkanki łącznej: osteogenesis imperfecta, homocystynuria, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Menkesa, zespół Marfana, reumatoidalne zapalenie stawów, – hematologiczne: szpiczak mnogi, białaczki, mastocytoza, – układu oddechowego: przewlekłe zapalenie oskrzeli, przewlekła obturacyjna choroba płuc;
• leki (działanie niewątpliwe): glikokortykosteroidy, osłaniacze żołądka zawierające glin, leki z grupy DMARDs; preparaty tarczycy, leki przeciwdrgawkowe, przeciwzakrzepowe, tetracykliny, izoniazyd, leki przeciwnowotworowe, chemioterapeutyki.


Diagnostyka osteoporozy
W ciągu 40 lat dokonał się znaczny postęp w dziedzinie nieinwazyjnych metod pomiaru gęstości kości. Dokładne pomiary stanowią podstawę klinicznej definicji osteoporozy [1, 13]. W celu ułatwienia interpretacji uzyskane wyniki pomiarów w trakcie obróbki komputerowej odnoszone są do masy kości osób zdrowych tej samej płci i norm wiekowych.
Dawniej w diagnostyce osteoporozy najczęściej stosowane było badanie radiologiczne. Radiogramy przeglądowe odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa prowadzą często do mylnych wniosków i pozwalają na rozpoznanie choroby dopiero przy znacznym zaawansowaniu zmian lub wystąpieniu złamań (ubytek masy kostnej 30–40%) [2, 14, 15].
Radykalny postęp w diagnostyce osteoporozy przyniosły badania densytometryczne.
Powinno się je wykonywać w celu [1, 16]:
• przesiewowej oceny gęstości kości u osób bez objawów klinicznych, zwłaszcza u kobiet w okresie menopauzy i mężczyzn po 60. roku życia,
• poszukiwania osteoporozy u osób z objawami klinicznymi,
• wykrywania niskiej masy kostnej u osób szczególnie predysponowanych do jej utraty, np. leczonych przewlekle steroidami, chorych z nadczynnością tarczycy lub przytarczyc,
• monitorowania skuteczności prowadzonego leczenia [1, 16].
Istnieje zależność pomiędzy gęstością kości a ryzykiem złamań [1, 15]. Zgodnie z definicją WHO osteoporozę rozpoznaje się, gdy wskaźnik T jest mniejszy od 2,5 odchylenia standardowego. Rozpoznanie oparte na badaniu osteodensytometrycznym nie jest wystarczające do stwierdzenia stopnia zagrożenia złamaniami. W ocenie zagrożenia niezbędne jest uwzględnienie współistnienia innych czynników ryzyka złamań.
Wykonywane pomiary stężenia markerów biochemicznych w surowicy lub ich wydalania z moczem nie pozwalają na aktualną ocenę masy kostnej, ale w połączeniu z badaniami densytometrycznymi umożliwiają uzyskanie informacji dotyczących szybkości przebudowy tkanki kostnej.
Markery kościotworzenia:fosfataza alkaliczna, osteokalcyna, propeptydy kolagenu typu I.
Markery resorpcji kości: hydroksyprolina, fosfataza kwaśna, pirydynolina i deoksypirydynolina, karboksyterminalny telopeptyd, moczowy N-telopeptyd.
Ilościowa tomografia komputerowa. Stosuje się ją w celu uzyskania trójwymiarowego obrazu każdej kości i komputerowego obliczenia rzeczywistej gęstości wolumetrycznej (g/cm³), nie zaś gęstości powierzchniowej jak w densytometrii (g/cm²).
Ultrasonografia ilościowa umożliwia ocenę dwóch parametrów:
• tłumienie fali ultradźwiękowej,
• prędkość fali ultradżwiękowej.
Biopsja kości jest użyteczną, ale inwazyjną metodą wykrywania osteoporozy [1].


Leczenie osteoporozy
Leczenie osteoporozy ma na celu zwiększenie masy kostnej poprzez wpływ na architekturę beleczek kostnych (wzrost ich grubości) [16, 17].
Leczeniu powinny podlegać: osoby z czynnikami ryzyka wystąpienia osteoporozy i zmniejszoną masą kostną, szczególnie ze złamaniami przebytymi lub aktualnymi, z wysokimi wskaźnikami przebudowy kości, leczone glikokortykosteroidami lub lekami przeciwzakrzepowymi, kobiety z wczesną menopauzą, osoby z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku osteo-porozy i złamań.
Zasadą leczenia jest eliminacja czynników ryzyka, wzmożona aktywność fizyczna, suplementacja wapnia i witaminy D3, stosowanie leków (HRT, bisfosfoniany, kalcytonina). W osteoporozach wtórnych istotne jest leczenie przyczynowe [1, 17].
Istotnym elementem leczenia jest wysiłek fizyczny. Celem codziennych ćwiczeń fizycznych jest podniesienie ogólnej sprawności ruchowej, ponieważ złamania powstają najczęściej pod wpływem urazu, szczególnie szyjki kości udowej. Wysiłek fizyczny wymusza tworzenie kości [17].
Dieta odgrywa istotną rolę w utrzymywaniu prawidłowego metabolizmu kostnego.
W każdym przypadku osteoporozy należy pamiętać o suplementacji wapnia i uzupełnianiu niedoboru witaminy D3. Codzienne zapotrzebowanie na witaminę D3 pokrywa 10–15-minutowa ekspozycja na światło słoneczne. Najmniejszy poziom witaminy D3 w organizmie występuje wczesną wiosną, największy w lipcu i sierpniu.
Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) dotyczy leczenia preparatami zawierającymi estrogeny (ze wstawką gestagenu u kobiet z zachowaną macicą) w przypadku niewydolności wewnątrzwydzielniczej jajników. Moment rozpoczęcia leczenia jest ustalany indywidualnie [16]. Należy pamiętać, że HZT zwiększa ryzyko naczyniowych zakrzepów i zatorów.
Bisfosfoniany są analogami naturalnych pirofosforanów, lecz nie podlegają hydrolizie enzymatycznej.
Mechanizm ich działania polega na [18, 19]:
• hamowaniu resorpcji kostnej poprzez wpływ na osteo-klasty (działanie korzystne),
• hamowaniu mineralizacji – inhibicja tworzenia kryształów hydroksyapatytu (działanie niekorzystne).
Preparaty bisfosfonianów można podzielić na:
• I generacji – etydronian (Didronel, Diphos), klodronian (Bonefos, Lodronat),
• II generacji – alendronian (Fosamax),
• III generacji – ryzendronian.
Wpływ kalcytoniny na metabolizm kostny jest znacznie słabszy niż estrogenów i bisfosfonianów, a działanie przeciwbólowe krótkie (do 3 miesięcy). Wskazaniami do zastosowania kalcytoniny są:
• osteoporoza starcza z szybką przemianą kostną,
• złamania i inne przyczyny bólu kostnego.
Leczenie osteoporozy opiera się na mechanizmach dzialania antyresorbentów i stymulatorów tworzenia tkanki kostnej [1] (tab. II).
Istotnym elementem walki ze skutkami osteoporozy jest wczesna profilaktyka polegająca na [1, 20]: prawidłowej diecie, regularnej aktywności fizycznej, leczeniu chorób zwiększających ryzyko utraty masy kostnej, okresowym wykonywaniu badania gęstości kości wraz z oceną metabolizmu kostnego (markery kostne), zapewnieniu odpowiedniego spożycia wapnia, a u osób prowadzących siedzący tryb życia modyfikacji stylu życia.
Niezbędne wydaje się tworzenie banków chorych na osteoporozę. Konieczne są dalsze badania nad ustaleniem czynników ryzyka nie tylko rozwoju tej choroby, ale także pomyślnego jej przebiegu.


Piśmiennictwo
1. Povoroznyuk VV, Dzerovich NI, Karasevskaya TA. Bone mineral density in ukrainian women of different age. Ann N Y Acad Sci 2007; 1119: 243-252.
2. Badurski JE, Czerwiński E, Marcinowska-Suchowierska E. Zalecenia Polskiej Fundacji Osteoporozy i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii wobec osteoporozy w oparciu o stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF). Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2007; 9: 1-20.
3. Badurski JE. The role of life-style in the etiopathogenesis of osteoporosis. Przegl Lek 1994; 51: 377-380.
4. Bishop N. Primary Osteoporosis. Endocr Dev 2009; 16: 157-169.
5. Gallagher JC. Effect of early menopause on bone mineral density and fractures. Menopause 2007; 14: 567-571.
6. Thomas PA. Racial and ethnic differences in osteoporosis. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15: 26-30.
7. van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Min Res 2000; 15: 993-999.
8. Leszczyński P, Łącki JK, Mackiewicz SH. Gęstość mineralna kości w chorobach układowych tkanki łącznej. Post Osteoartrol 1999; 11: 59-65.
9. Leszczyński P, Łącki JK, Mackiewicz SH. Osteoporoza posteroidowa u chorych na reumatoidalne zapalenie stawow. Przegl Lek 2000; 57: 108-110.
10. van Staa TP, Leufkens HGM, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteo-poros Int 2002; 13: 777-787.
11. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Arthritis Rheum 1996; 11: 1791-1801.
12. Endo I, Matsumoto T. Hormones and Osteoporosis UPDATE. Vitamin D and Bone. Clin Calcium 2009; 19: 920-928.
13. Hochberg MC, Adler RA. Screening for osteoporosis in men: comment on the American College of Physicians clinical guidelines. Nat Clin Pract Rheumatol 2008; 4: 626-627.
14. Sah AP, Thornhill TS, Leboff MS, Glowacki J. Correlation of plain radiographic indices of the hip with quantitative bone mineral density. Osteoporos Int 2007; 18: 1119-1126.
15. Vondracek SF, Linnebur SA. Diagnosis and management of osteoporosis in the older senior. Clin Interv Aging 2009; 4: 121-136.
16. Farley JF, Blalock SJ. Trends and determinants of prescription medication use for treatment of osteoporosis. Am J Health Syst Pharm 2009; 66: 1191-1201.
17. Migliaccio S, Brama M, Malavolta N. Management of glucocorticoids-induced osteoporosis: role of teriparatide. Ther Clin Risk Manag 2009; 5: 305-310.
18. Kennel KA, Drake MT. Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management. Mayo Clin Proc 2009; 84: 632-637.
19. Papapetrou PD. Bisphosphonate-associated adverse events. Hormones (Athens) 2009; 8: 96-110.
20. Bartl R. Prophylaxis and therapy of osteoporosis. MMW Fortschr Med 2009; 151: 61-64.