Patient with arterio-venous ulceration in long-term nursing care – case report

Wstęp

Do najczęściej występujących owrzodzeń kończyn dolnych zalicza się owrzodzenia żylne (70–80%), następnie owrzodzenia tętnicze (10–15%), owrzodzenia tętniczo-żylne, tzw. mieszane, (13–15%) oraz zespół stopy cukrzycowej [1, 2]. Ponadto wyróżnia się owrzodzenia pourazowe, nowotworowe, owrzodzenia powstałe w przebiegu zakażenia skóry, dermatoz i owrzodzenia kończyn powstałe na podłożu innych chorób, np. reumatoidalnego zapalenia stawów, zespołu antyfosfolipidowego [3].
Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) jest pierwszą co do częstości występowania przyczyną ran zlokalizowanych w obrębie kończyn dolnych. W przebiegu zaburzeń w odpływie krwi żylnej dochodzi do nadciśnienia żylnego, czego konsekwencją może być rozwój rany przewlekłej. Wyróżnia się postać wrodzoną, pierwotną i wtórną PNŻ. Wrodzona niewydolność żylna występuje w przypadku braku żył (aplazja), ich niedorozwoju (hipo­plazja) lub nieprawidłowego rozwoju (angiodysplazja), natomiast postać wtórna PNŻ najczęściej rozwija się po przebytym zakrzepowym zapaleniu żył [4]. Wielu autorów podaje, że jest to częsta przyczyna rozwoju owrzodzenia żylnego [4, 5].
Drugą przyczyną ran zlokalizowanych w obrębie kończyn dolnych jest miażdżyca tętnic kończyn dolnych. Zmiany w naczyniach tętniczych najczęściej występują u osób po 55. roku życia. U 20% pacjentów stwierdza się bezobjawowe zwężenia tętnic, w przypadku których zachorowalność wzrasta w siódmej dekadzie życia (15–20%). Do chorób współistniejących najczęściej zalicza się nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, nietolerancję glukozy lub cukrzycę oraz niewydolność tętnic mózgowych [6]. Owrzodzenia tętniczo-żylne, tzw. mieszane, powstają w przypadku nakładania się objawów dwóch chorób – miażdżycy tętnic kończyn dolnych i przewlekłej niewydolności żylnej. Z powodu jednocześnie występujących patologii w krążeniu tętniczym i żylnym w zaawansowanej postaci jednej z chorób może rozwinąć się owrzodzenie. Owrzodzenia mieszane nie wykazują tendencji do gojenia lub jest ona bardzo słaba [3]. Postępujący proces niedokrwienia może całkowicie zaburzyć gojenie, prowadzić do powiększania się powierzchni owrzodzeń i powodować pogłębianie się martwicy. Owrzodzenia o etiologii tętniczo-żylnej powodują najczęściej silne dolegliwości bólowe. Proces gojenia rany, jeżeli w ogóle zostanie zainicjowany, jest skomplikowany i długotrwały. Należy mieć na uwadze przede wszystkim cukrzycę. Uszkodzenie układu naczyń włosowatych może powodować postępujące upośledzenie trofiki tkanki skórnej i utrudniać gojenie rany [7].
Standardem postępowania miejscowego w owrzodzeniach według Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran i Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran jest strategia TIME polegająca na systematycznym usuwaniu martwicy, kontroli zakażeń, regulacji poziomu wilgotności i poprawie procesu naskórkowania od brzegu rany [8].
Wiele obserwowanych obecnie owrzodzeń w domowej opiece długoterminowej ma etiologię mieszaną. Większość chorych obejmowanych pielęgniarską opieką domową (POD) stanowią osoby powyżej 80. roku życia, z wieloletnią historią niezdiagnozowanego owrzodzenia. Bardzo często są to pacjenci niewychodzący z domu, pozostający pod opieką rodziny lub samotni. Z uwagi na ograniczone możliwości w warunkach POD, m.in. w zakresie wykonania specjalistycznych badań diagnostycznych (pomiar wskaźnika kostka-ramię, badanie ultrasonograficzne), działania ukierunkowane są na dokładny wywiad, badanie fizykalne układu naczyniowego, a także właściwe postępowanie miejscowe z raną.

Opis przypadku

Mężczyzna 89-letni został objęty kolejny raz opieką pielęgniarską długoterminową (OPD) z powodu niegojących się owrzodzeń kończyny dolnej. Pacjent po przebytej hospitalizacji, w czasie której zdiagnozowano miażdżycę tętnic kończyn dolnych, zespół pozakrze­powy kończyny dolnej prawej, cukrzycę typu 2 (cukrzyca wyrównana), nadciśnienie tętnicze. Do tej pory chory przebywał pod opieką lekarza rodzinnego i pielęgniarki rodzinnej.
Dane z wywiadu dotyczące ogólnego stanu zdrowia:
• pogarszająca się ogólna kondycja chorego, na którą wpływają m.in. wiek i wielochorobowość, w ostatnich miesiącach kilkukrotny pobyt w szpitalu,
• ograniczona ruchomość – chory większość czasu spędza w łóżku, po mieszkaniu porusza się przy pomocy chodzika, samodzielnie spożywa pokarmy, ale w wielu czynnościach wymaga pomocy innej osoby, pacjentem opiekuje się żona,
• dolegliwości bólowe obu kończyn dolnych na poziomie 3 punktów w skali VAS (Visual Analogue Scale)
• intensywne leczenie z powodu anemii od wielu lat,
• ocena w skali Barthel – 25 punktów.
Dane dotyczące historii owrzodzeń:
• owrzodzenia powstały ok. 10 lat temu,
• rany o charakterze nawrotowym, mieszanym (tętniczo-żylnym),
• pierwsze owrzodzenie powstało 25 lat wcześniej, z wywiadu wynika, że powierzchnia rany była mniejsza i szybko nastąpiło wygojenie,
• dotychczasowe leczenie i zalecenia: moczenie kończyn w mydlinach, maści ze srebrem, opatrunki ze srebrem.
Na kończynie dolnej prawej stwierdzono ranę o długości ok. 20–25 cm. Łożysko wypełnione w większości ziarniną, pozostałą powierzchnię stanowiły punktowo rozłożone skupiska włóknika. Rana wydzielała dużą ilość wysięku koloru żółtego o lepkiej konsystencji, bez zapachu. Brzegi rany podminowane i wydęte na zewnątrz. Skóra na kończynie znacznie wysuszona, ścieńczała, zmieniona troficznie (ryc. 1).

Postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne

W celu dokonania oceny stanu klinicznego rany oczyszczono łożysko owrzodzenia z tkanek martwych i pozostałości wysięku. Na ranę zastosowano środek antyseptyczny (Octenisept), skórę wokół owrzodzenia oczyszczono z resztek zrogowaciałego naskórka z użyciem lawaseptyku (Natrium Chloratum 0,9%). W celu upłynnienia martwicy punktowo zastosowano Granugel. Z uwagi na dużą ilość wysięku i kliniczne cechy zakażenia rany zastosowano opatrunek specjalistyczny Aquacel Ag+ Extra, a także opatrunki chłonne Vliwazell i Zetuvit.
Zmiana opatrunku odbywała się 2–3 razy w tygodniu w zależności od ilości wysięku oraz utrzymania opatrunku. Powierzchnia rany każdorazowo była oczyszczana z pozostałości wysięku, upłynniającej się martwicy i ciał obcych, takich jak np. włosy czy nitki. Zwrócono również uwagę na higienę i pielęgnację skóry wokół owrzodzenia z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki. W pierwszych dniach terapii na podstawie rozmowy z żoną pacjenta ustalono potrzebę przeprowadzenia edukacji rodziny chorego. Przeprowadzono edukację w zakresie:
• opieki nad raną przewlekłą, zasad zmian opatrunków specjalistycznych (w jaki sposób i kiedy należy zmienić opatrunek),
• stosowania diety zawierającej makro- i mikroelementy, witaminy, białko, argininę,
• wykonywania ćwiczeń usprawniających mięśnie łydki i zwiększających ruchomość stawu skoko- wego.
W miarę postępu procesu gojenia rana wymagała coraz rzadszych interwencji. Chory pozostawał pod opieką bardzo troskliwej rodziny i dodatkowo pielęg­niarki opieki długoterminowej. W kolejnych miesiącach terapii stan rany systematycznie się poprawiał. W zależności od możliwości finansowych rodziny wprowadzano okresowo opatrunki Aquacel Foam Ag+ (ryc. 2). W związku z systematyczną poprawą i gojeniem rany nie zmieniano protokołu postępowania (ryc. 3A, B). W kolejnych miesiącach terapii w związku z poprawą stanu klinicznego rany i brakiem ognisk z włóknikiem wycofano się ze stosowania Granugelu, utrzymano opatrunek Aquacel Ag+ Extra oraz opatrunek chłonny (ryc. 4).
W kolejnych miesiącach ogólny stan pacjenta ulegał pogorszeniu (hospitalizacja z powodu anemizacji). Mężczyzna był słabszy i wychudzony, natomiast stan kliniczny owrzodzenia bardzo powoli, ale systematycznie się poprawiał (ryc. 5).

Uzyskany efekt

Po przeszło półtorarocznej terapii rana się wygoiła (ryc. 6). Opiekunom zalecono natłuszczanie skóry oraz ochronę kończyny przed urazami. Rodzina chorego stosowała się do wszelkich zaleceń – wzbogaciła dietę o suplementy diety, zastosowała reżim dietetyczny, pacjent w miarę swoich możliwości wykonywał ćwiczenia poprawiające ukrwienie w kończynach dolnych. W takich sytuacjach ogromne znaczenie ma wsparcie ze strony rodziny i jej zaangażowanie w leczenie. Rodzina, pielęgnując chorego w domu zgodnie z zaleceniami, szczególną uwagę przywiązywała do pielęgnacji rany i skóry wokół owrzodzenia. W celu uniknięcia alergizacji skóry, na którą chory był podatny, używano do mycia mydła hipoalergicznego. Do kondycjonowania wysuszonego naskórka stosowano oliwkę i ciekłą parafinę, wspomagając regenerację i zwiększając poziom nawilżenia.

Omówienie

W pracy przedstawiono opis przypadku 89-letniego chorego z raną o etiologii mieszanej. Owrzodzenia tętniczo-żylne nie należą do rzadkości, zwłaszcza u osób starszych, u których wzrasta ryzyko rozwoju miażdżycy tętnic kończyn dolnych i PNŻ [9]. Oprócz czynników sprawczych proces gojenia rany jest dodatkowo utrudniony m.in. z powodu chorób współwystępujących, takich jak cukrzyca, a także ograniczonej aktywności fizycznej. W opisywanym przypadku owrzodzenie miało charakter nawrotowy, chory zgłaszał wielokrotne nawroty od 10 lat. Z doniesień w literaturze wynika, że nawroty występują u 30–70% chorych z PNŻ [10, 11].
Przedstawiony chory był objęty OPD. Z uwagi na ograniczone możliwości wykonywania badań diagnostycznych opieka ta jest skoncentrowana na zebraniu dokładnego wywiadu z chorym i jego rodziną, wykonaniu badań fizykalnych, wnikliwej analizie wiedzy chorego i jego rodziny na temat choroby, a także na zgodnym ze standardami postępowaniu miejscowym z raną. Strategia postępowania TIME opiera się na najnowszej wiedzy o leczeniu ran przewlekłych i obejmuje następujące elementy: opracowanie tkanek (tissue debridement – T), kontrolę infekcji (infection control – I), wyrównanie wilgoci (moisture balance – M), pobudzenie naskórkowania (epidermization stimulation – E). Pierwszym krokiem postępowania jest opracowanie tkanek polegające na regularnym wykonywaniu zabiegów związanych z oczyszczaniem łożyska rany, zmniejszaniem i usuwaniem wysięku. Z doniesień w piśmiennictwie wynika, że niedokładne oczyszczenie łożyska może spowodować wydłużanie się procesu zapalenia, a nawet powiększenie powierzchni owrzodzenia [8, 12].
W analizowanym przypadku wykonywane działania przyczyniły się do zmniejszania przylegania nekrotycznej tkanki, zmiany koloru łożyska rany, zmniejszenia ilości wysięku i redukcji dolegliwości bólowych. W ramach drugiego elementu strategii TIME, czyli kontroli infekcji i zapalenia, rana każdorazowo była oceniana pod kątem cech zakażenia. Do czasu występowania na powierzchni zlepów martwicy aplikowano preparat antyseptyczny, a na skórę wokół owrzodzenia lawaseptyk, natomiast w późniejszym czasie wyłącznie lawaseptyk.
Kolejnym krokiem zgodnie ze strategią TIME jest zagwarantowanie wilgotności w ranie. W przedstawionym przypadku owrzodzenie w początkowym etapie było silnie wydzielające, a łożysko rany pokryte częściowo tkanką martwiczą. Na tej podstawie wdrożono działanie miejscowe zgodne z obowiązującymi zaleceniami, polegające na nałożeniu opatrunku o dużych właściwościach chłonnych i przeciwdrobnoustrojowych. W zależności od stanu klinicznego rany i ilości wysięku stosowano odpowiednio dobrane opatrunki specjalistyczne. Ostatnim elementem strategii TIME jest opracowanie brzegów rany, przy czym istotne znaczenie ma mobilizacja naskórka do migracji. W opisanym przypadku rana i brzegi rany były systematycznie opracowywane, a w celu zmiękczenia i poprawy kondycji skóry stosowano preparaty nawilżające i polepszające jej stan [2].

Podsumowanie

W analizowanym przypadku owrzodzenie o etiologii mieszanej było czynne przez 10 lat. Nawrotowy charakter rany, a także podeszły wiek i mała aktywność chorego dodatkowo utrudniały proces gojenia. Wdrożone działania leczniczo-pielęgnacyjne, zgodne z najnowszymi standardami, wpłynęły na prawidłowy przebieg procesu gojenia rany i doprowadziły do całkowitego wygojenia owrzodzenia.

Oświadczenie

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.