Psoriasis rupioides with marked nail abnormalities in a HIV-positive patient

Wprowadzenie

Łuszczyca brudźcowa jest jedną z rzadszych postaci tej bardzo częstej przewlekłej dermatozy zapalnej. Jedna z jej pierwszych definicji pochodzi z podręcznika polskiego dermatologa Mariana Grzybowskiego z 1948 roku [1]. Łuszczyca brudźcowa, ze względu na obecność hiperkeratotycznych strupów i łusek na podłożu zapalnym, jest definiowana jako zadawniona postać łuszczycy wysiękowej. Zmiany skórne w przebiegu tej postaci łuszczycy lokalizują się najczęściej w obrębie pachwin, pach, w okolicach szpary pośladkowej, w zgięciach kolanowych, łokciowych, jak również na stopach i dłoniach. Pojedyncza zmiana skórna ma obraz kliniczny przypominający brudziec kiłowy (rupia syphilitica) – stąd nazwa (ryc. 1). Paznokcie są często objęte procesem chorobowym, natomiast w przypadkach bardziej nasilonych zmianom skórnym mogą towarzyszyć dolegliwości stawowe [1–4]. Ze względu na charakterystyczny obraz kliniczny diagnostyka tej postaci łuszczycy nie sprawia trudności, natomiast dużym problemem jest jej leczenie. W przypadku decyzji o leczeniu miejscowym podstawą są preparaty złuszczające, tj. maści z siarką i kwasem salicylowym lub mocznikiem, aplikowane przed zastosowaniem leczenia redukującego i przeciwzapalnego [2, 5, 6]. Ze względu jednak na częste występowanie zmian w okolicach wyprzeniowych stosowanie leczenia miejscowego może być bardzo utrudnione z uwagi na łatwe drażnienie tych okolic. Niezalecane są np. pochodne cygnoliny i dziegcie. Rekomenduje się natomiast inhibitory kalcyneuryny oraz glikokortykosteroidy miejscowe o małej i średniej mocy [7]. Alternatywnie, lecz także ostrożnie, można zastosować pochodne witaminy A oraz D, jednak w wielu przypadkach korzystniejsze jest leczenie ogólne.

Cel pracy

Przedstawienie przypadku rzadko występującej odmiany łuszczycy brudźcowej z nasiloną destrukcją paznokci oraz podkreślenie, że ciężkie lub nasilone odmiany łuszczycy mogą wskazywać na obecność infekcji ludzkim wirusem niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus – HIV).

Opis przypadku

Mężczyzna 32-letni został przyjęty do Kliniki Dermatologii po raz pierwszy w celu leczenia nasilonych zmian skórnych i paznokciowych, które utrzymywały się od kilkunastu miesięcy. Pacjent od kilku lat był osobą bezdomną oraz uzależnioną od alkoholu. W przeszłości u chorego występowały łagodne wysiewy łuszczycy. W momencie przyjęcia na oddział chory podawał ponad miesięczną abstynencję alkoholową, nie zaprzeczał licznym ryzykownym zachowaniom seksualnym oraz zgłaszał nieznaczną utratę masy ciała w ostatnich miesiącach. Podczas badania dermatologicznego stwierdzono przerosłe i nawarstwione strupy na kolanach, łokciach (ryc. 2), w okolicy szpary pośladkowej, pod pachami (ryc. 3) oraz w pachwinach. U chorego obserwowano również nasilone zmiany w obrębie wszystkich płytek paznokciowych stóp i rąk. W obrębie stóp była widoczna bardzo zaawansowana onychodystrofia (ryc. 4), natomiast w obrębie paznokci rąk przeważało słabiej zaznaczone rogowacenie podpaznokciowe. Pacjent nie zgłaszał dolegliwości stawowych. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniach laboratoryjnych była obecna niewielka leukopenia (WBC 3,36 × 103/Ul, norma: 4–10), anemia (Hgb 10,3 g/dl, norma: 14–18, RBC 3,48 × 106/Ul, norma: 4,5–5,9), małopłytkowość (118 × 103/Ul, norma: 130–400) oraz przyspieszone OB (69 mm/godz., norma: 3–8). Wyniki parametrów biochemicznych, poza nieznacznie podwyższoną aktywnością γ-glutamylotransferazy (GGTP) w surowicy (69 U/l, norma: 11–43), były w normie. Wynik badania mykologicznego pobranego z paznokci stóp był ujemny. Dwukrotnie wykonane badanie na obecność antygenu HIV i przeciwciał anty-HIV potwierdziło obecność zakażenia. W leczeniu zmian skórnych zastosowano amoksycylinę doustnie (2 × 1 g/dobę) i miejscowo preparaty złuszczające oraz glikokortykosteroidy. Pacjenta przekazano do Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych w celu poszerzenia diagnostyki zakażenia HIV oraz kwalifikacji do leczenia antyretrowirusowego.

Omówienie

Chociaż łuszczyca brudźcowa została opisana i zdefiniowana już ponad 60 lat temu, a w większości podręczników dermatologicznych wymieniana jest jako jedna z postaci łuszczycy, w praktyce dermatologicznej spotykamy się niezwykle rzadko z tą odmianą psoriasis. Niewiele jest również prac dotyczących łuszczycy brudźcowej w piśmiennictwie. Według klasyfikacji ICD-10 najczęściej jest ona kwalifikowana do grupy L 40.8 (inna łuszczyca). W wyszukiwarce PubMed można znaleźć jedynie 3 opisy przypadków tej rzadkiej jednostki chorobowej, z których 2 [3, 4] pochodzą z ubiegłego stulecia i nie są dostępne w angielskiej wersji językowej.
W 2011 roku polscy dermatolodzy opisali przypadek 35-letniego pacjenta z łuszczycą brudźcową, lecz bez współistniejącej infekcji HIV i z mniejszą dystrofią paznokci [2]. Początkowo w leczeniu stosowano maść siarkowo-salicylową, a następnie naprzemiennie maść z 10-procentowym mocznikiem oraz cygnolinę, a także w terapii ogólnej soak PUVA, dzięki czemu uzyskano poprawę stanu klinicznego. Przedstawiony pacjent jest, według naszej wiedzy, pierwszym opisanym przypadkiem łuszczycy brudźcowej współistniejącej z infekcją HIV. Według konsensusu dotyczącego leczenia łuszczycy pacjent ze względu na lokalizację zmian skórnych oraz zajęcie procesem chorobowym wszystkich paznokci powinien zostać zakwalifikowany do leczenia ogólnego (metotreksatem, cyklosporyną, lekami biologicznymi) [7], jednak z powodu współistniejącej infekcji HIV istnieją u niego przeciwwskazania do terapii immunosupresyjnej. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że po włączeniu terapii antyretrowirusowej u pacjenta nastąpi poprawa lub remisja zmian skórnych. W piśmiennictwie można znaleźć liczne prace wskazujące, że w przebiegu infekcji HIV dochodzi do pogorszenia istniejącej u pacjenta łuszczycy lub współistniejąca infekcja prowadzi do pierwszego wysiewu zmian łuszczycowych [8, 9]. Z kolei leczenie antyretrowirusowe często korzystnie wpływa na zmiany skórne i paznokciowe, a przerwanie terapii może prowadzić do nawrotu łuszczycy [10, 11]. Ze względu na powyższe fakty w naszym przypadku zdecydowano jedynie o terapii miejscowej i ocenie zmian łuszczycowych po włączeniu leczenia antyretrowirusowego. W przypadku braku poprawy po takim leczeniu niektórzy autorzy wskazują na możliwość terapii acytretyną, gdyż jest to lek przeciwłuszczycowy, który nie ma działania immunosupresyjnego [12].

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Grzybowski M.: Diseases of the skin: handbook for practitioners and students. Vol 2. Insitute od Medical Science Publishing, Warsaw, Poland 1948.
2. Salamon M., Omulecki A., Sysa-Jędrzejowska A., McCauliffe D.P., Woźniacka A.: Psoriasis rupioides: a rare variant of a common disease. Cutis 2011, 88, 135-137.
3. Golousenko I., Fadeeva V., Omran A.: Case of psoriasis rupioides with arthropathy. Vestn Dermatol Venerol 1984, 3, 74-75.
4. Cvejic S., Milakov J.: Psoriasis rupioides et verrucosa. Med Przegl 1967, 20, 167-169.
5. Kudejko J.: Psoriasis pseudocornea. Przegl Dermatol 1965, 52, 271-274.
6. Estrada B., Azvedo P., Tamler C., Carlos J., Aveleira R.: Comparative dermatology: hyperkeratotic psoriasis. An Bras Dermatol 2007, 82, 369-371.
7. Szepietowski J., Adamski Z., Chodorowska G., Gliński W., Kaszuba A., Placek W. i inni: Leczenie łuszczycy zwyczajnej – rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegl Dermatol 2012, 99, 83-96.
8. Morar N., Willis-Owen S.A., Maurer T., Bunker C.B.: HIV-associated psoriasis: pathogenesis, clinical, features, and management. Lancet Infect Dis 2010, 10, 470-478.
9. Maurer T.A.: Dermatologic manifestations of HIV infection. Top HIV Med 2005, 13, 149-154.
10. Fischer T., Schworer H., Vente C., Reich K., Ramadori G.: Clinical improvement of HIV-associated psoriasis parallels a reduction of HIV viral load induced by effective antiretroviral therapy. AIDS 1999, 13, 628-629.
11. Vano-Galvan S., Jaen P.: Severe psoriasis due to cessation of antiretroviral therapy in a patient with human immunodeficiency virus. IMAJ 2008, 10, 557-558.
12. Maitseo K.N., Madan V., Tanko M.N., Vento S.I.: Psoriasis in an HIV-infected woman on antiretroviral therapy. Isr Med Assoc J 2014, 16, 262-263.

Otrzymano: 10 VII 2014 r.
Zaakceptowano: 15 I 2016 r.