Pyoderma gangrenosum in a patient with Down syndrome

Wstęp

Trisomia 21. chromosomu (zespół Downa – ZD) jest najczęstszą autosomalną mutacją genomową wśród żywo urodzonych noworodków [1]. Z uwagi na współwystępowanie wad wrodzonych osoby z ZD mają większą skłonność do zakażeń, chorób autoimmunologicznych i większe ryzyko rozwoju chorób nowotworowych, dlatego wymagają wielodyscyplinarnego nadzoru lekarskiego. Pacjenci z ZD częściej chorują także na powszechne i rzadkie dermatozy (tab. 1) [2–5].

Cel pracy

Celem pracy było przedstawienie opisu pacjentki z ZD i współistniejącą piodermią zgorzelinową (pyoderma gangrenosum – PG) hospitalizowanej na Oddziale Klinicznym Dermatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie wraz z omówieniem tej zagrażającej życiu dermatozy.

Opis przypadku

Kobieta 22-letnia z ZD została przekazana ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) na Oddział Kliniczny Dermatologii w celu przeprowadzenia diagnostyki i terapii rozległego, szybko postępującego, bolesnego owrzodzenia lewego dołu pachowego i lewego ramienia.

Zmiany pojawiły się 2 miesiące przed przyjęciem na SOR, początkowo miały morfologię kilku drobnych pęcherzyków układających się linijnie wzdłuż dermatomu Th2. Podczas wizyty w poradni dermatologicznej rozpoznano półpasiec i rozpoczęto leczenie acyklowirem (3 razy dziennie 800 mg p.o.), które kontynuowano przez miesiąc. Z uwagi na narastający naciek zapalny do leczenia włączono kolejno klindamycynę (odstawiono po 1 dobie z powodu biegunki) oraz amoksycylinę (2 razy dziennie 1 g przez 10 dni) – bez poprawy. Miejscowo pacjentka stosowała fiolet gencjany (ryc. 1).

Przy przyjęciu na oddział widoczne było rozległe owrzodzenie w obrębie lewego dołu pachowego (10 cm × 15 cm) i wewnętrznej powierzchni lewego ramienia (10 cm × 15 cm) z surowiczym wysiękiem, miejscami pokryte włóknikiem, o wyraźnie nacieczonych brzegach (ryc. 2).

Według mamy chorej w 2014 r. pacjentka była leczona z powodu trądziku odwróconego (hidradenitis suppurativa – HS) – zmiany skórne obecnie w remisji. Dodatkowo od wieku niemowlęcego obecne były odbarwione plamy w okolicy karku. W dzieciństwie była diagnozowana w kierunku niedoborów odporności komórkowej z wysokim poziomem IgA (pozostaje pod opieką poradni immunologii) i podejrzenia choroby zapalnej jelit (w chwili hospitalizacji bez objawów klinicznych). Pacjentka chorowała na chorobę Hashimoto (stała opieka endokrynologa).

W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu stwierdzono podwyższone parametry stanu zapalnego (CRP 11,50 mg/l, niewielka leukocytoza – WBC 4,90 × 103/µl) i niedokrwistość makrocytarną (RBC 3,54 × 106/ µl, Hgb 11,8 g/dl, HCT 34,1%, MCV 96,3 fl) z obniżeniem poziomu kwasu foliowego (2,19 ng/ml).

W badaniach obrazowych (RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, USG piersi) nie stwierdzono patologii. Z uwagi na podejrzenie niedoboru odporności pacjentkę konsultowano immunologicznie (bez przeciwwskazań do systemowego leczenia immunosupresyjnego).

W badaniach immunologicznych stwierdzono podwyższone miano przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (ATPO) – 121,0 IU/ml, obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) – ziarniste w mianie 1:640, cytoplazmatyczne w mianie 1:640 i homogenne w mianie 1:160. Przeciwciała przeciwko cytoplazmie granulocytów (ANCA) o typie świecenia p-ANCA w mianie 1:40, o typie świecenia atypowe ANCA w mianie 1:20, anty-MPO++ oraz przeciwciała przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA IgA w mianie 13,0 U/ml, ASCA IgG w mianie 14,0 U/ml).

Przy przyjęciu pobrano biopsję z brzegu owrzodzenia, w której stwierdzono liczne neutrofile. Na oddziale rozpoczęto leczenie metyloprednizolonem w dawce 70 mg i.v. (1 mg/kg m.c.) ze stopniową redukcją dawki i uzyskano znaczną poprawę kliniczną (ryc. 3). Miejscowo stosowano okłady z poliheksanidyny i betainy, takrolimus oraz opatrunki specjalistyczne.

Z uwagi na wzrost parametrów stanu zapalnego i podejrzenie zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej lewej do leczenia dołączono empirycznie enoksaparynę i ceftriakson. Po konsultacji angiologicznej wykluczono zakrzepicę żył głębokich. W USG uwidoczniono wykrzepienie w obrębie żyły powierzchownej kończyny górnej prawej od dołu łokciowego do ramienia prawego. Leczenie przeciwkrzepliwe kontynuowano.

W 16. dobie hospitalizacji kobietę wypisano do domu z zaleceniem dalszej stopniowej redukcji dawki metyloprednizolonu i stosowania preparatów miejscowych.

Pacjentka pozostaje pod stałą opieką poradni dermatologicznej. Z uwagi na szybką indukcję remisji i znaczną poprawę w obrębie zmian chora nie wymagała dołączenia innych leków immunosupresyjnych. Obecnie oczekuje na konsultację gastroenterologiczną w celu dalszej diagnostyki choroby zapalnej jelit.

Omówienie

Piodermia zgorzelinowa to rzadka, potencjalnie śmiertelna choroba skóry, opisana po raz pierwszy przez jednego z koryfeuszy dermatologii Louisa Brocqa w 1908 r. [6, 7]. Co ciekawe, w 1930 r. Louis A. Brunstig i wsp. nadali nowej dermatozie nazwę pyoderma gangrenosum, błędnie uznając jej etiologię za bakteryjną (misnomer) [8].

Piodermia zgorzelinowa występuje najczęściej między 50. a 70. rokiem życia i charakteryzuje się obecnością na skórze bolesnego, szybko postępującego (dynamicznego), martwiczego owrzodzenia z podminowanymi brzegami, barwy niebiesko-fiołkowej, szerzącego się obwodowo. Warta podkreślenia jest możliwość wystąpienia pozaskórnych lokalizacji PG, manifestujących się jako jałowe ropnie narządów wewnętrznych (płuc, wątroby, śledziony, kości) [9, 10]. Patofizjologia choroby nie została w pełni poznana, ale przyjmuje się, że należy ona do spektrum chorób autozapalnych. W przeciwieństwie do zaburzeń autoimmunologicznych choroby autozapalne nie charakteryzują się specyficznymi celami antygenowymi ani wysokimi mianami autoprzeciwciał [11]. Piodermia zgorzelinowa jest klasyfikowana jako dermatoza neutrofilowa i związana ze wzmożoną produkcją czynnika martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α – TNF-α) oraz innych cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, IL-8). Istnieją również teorie dotyczące udziału autoreaktywnych limfocytów T, które niszczą jednostki włosowo-łojowe, ponieważ owrzodzenia w przebiegu PG nie występują w obszarach pozbawionych włosów (okolica brodawki piersiowej – otoczki, powierzchnia dłoniowa rąk i podeszwy stóp) [12]. Opisano kilka typów klinicznych PG (tab. 2) [13, 14].

U 50–70% pacjentów PG współistnieje z innymi chorobami układowymi: nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (najczęściej), zapaleniami stawów (najczęściej reumatoidalnym zapaleniem stawów – RZS), nowotworami narządów wewnętrznych, zespołami mieloproliferacyjnymi, a także innymi dermatozami [15]. U prezentowanej chorej wywiad oraz wyniki badań dodatkowych skłaniały do podjęcia dalszej diagnostyki w kierunku choroby zapalnej jelit. Piodermia zgorzelinowa też jest składową licznych zespołów auto­zapalnych (tab. 3) [16].

W przebiegu choroby u 20–30% pacjentów występuje objaw patergii, czyli pojawienie się nowych owrzodzeń w miejscach uszkodzenia skóry [17]. Podczas hospitalizacji u opisywanej chorej nie obserwowano tego symptomu, niemniej wywiad wskazywał na możliwość jego pojawienia się na początku choroby (prowokacja owrzodzeń w miejscu zmian po przebyciu półpaśca).

Z uwagi na rzadkie występowanie, brak wystandaryzowanych kryteriów diagnostycznych i swoistych cech histopatologicznych diagnostyka PG jest trudna i opiera się głównie na obrazie klinicznym i doświadczeniu lekarza. W ostatnich latach powstały trzy systemy punktacji usprawniające proces diagnostyczny (tab. 4–6) [18–20]. Retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w 2021 r. przez Haaga i wsp. wykazało, że kryteria PARACELSUS były najskuteczniejszym narzędziem diagnostycznym w identyfikacji PG (czułość 89% vs 74% kryteria diagnostyczne Mayo i Delphi) [21]. Prezentowana pacjentka spełniła kryteria rozpoznania PG według wszystkich ww. kryteriów.

Leczenie PG stanowi wciąż wyzwanie terapeutyczne gdyż nie opracowano złotego standardu postępowania ani wystandaryzowanych rekomendacji. Pierwszą linią terapeutyczną PG są glikokortykosteroidy (GKS) podawane ogólnoustrojowo (prednizon 0,5–1 mg/kg m.c./dobę lub pulsy metyloprednizolonu 1 g/dobę przez 5 dni, ewentualnie z innymi lekami immunosupresyjnymi, m.in. cyklosporyną A) [22]. Inne opcje leczenia obejmują azatioprynę, dapson, metotreksat, mykofenolan mofetylu, sulfasalazynę, kolchicynę, talidomid, cyklofosfamid oraz wlewy dożylnych immunoglobulin [23–26].

W doniesieniach z ostatnich lat coraz częściej podkreśla się znaczenie inhibitorów TNF-α (infliksimab, etanercept, adalimumab) w leczeniu PG (zwłaszcza w przebiegu zespołów PASH i PAPASH) [26–30].

Leczenie miejscowe stanowi uzupełnienie ogólnego i obejmuje stosowanie takrolimusu, bardzo silnych GKS (także w postaci iniekcji w nacieczone brzegi zmian), specjalistycznych opatrunków i terapię podciśnieniową [31–33]. Należy dbać o odpowiednie nawilżenie i zapobiegać nadkażeniom bakteryjnym rany.

Do nietypowych cech PG u prezentowanej pacjentki, oprócz obciążenia ZD, należy młody wiek, lokalizacja zmian oraz poprzedzający epizod półpaśca, który najprawdopodobniej był czynnikiem indukującym wystąpienie choroby. W dostępnym piśmiennictwie autorzy odnaleźli pojedyncze doniesienia opisujące występowanie PG w następstwie reaktywacji infekcji wirusem Varicella zoster. Alani i Ahmad w 2017 r. opisali przypadek 68-letniego pacjenta z historią raka płaskonabłonkowego przełyku, u którego w trakcie leczenia doszło do rozwoju półpaśca w obrębie dermatomu C2, C3 z następczym rozwinięciem się niegojących owrzodzeń [34]. W 2007 r. Mehta i wsp. opisali przypadek 43-letniego mężczyzny, u którego owrzodzenia typowe dla PG rozwinęły się na podłożu polimorficznych zmian powstałych w przebiegu wcześniej rozpoznanej ospy [35].

Podsumowanie

Każdy pacjent z PG wymaga wielodyscyplinarnej, holistycznej oceny i stałego nadzoru pod kątem współwystępowania innych chorób. Właściwe rozpoznanie i szybkie włączenie efektywnego leczenia jest kluczowe, ponieważ minimalizuje ryzyko zagrażających życiu powikłań, wtórnych infekcji i szpecących blizn. Przypomnienie tej rzadkiej i groźnej dermatozy wydaje się celowe i przydatne, szczególnie dla specjalistów zajmujących się terapią ran przewlekłych.

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo