eISSN: 2299-0046
ISSN: 1642-395X
Advances in Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii i Alergologii
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
5/2004
vol. 21
 
Share:
Share:

Pyogenic granuloma-like lesions after isotretinoin therapy – a case report

Grażyna Wolnik-Trzeciak
,
Aleksandra Dańczak-Pazdrowska
,
Marian Dmochowski
,
Monika Bowszyc-Dmochowska

PDiA 2004, XXI; 5: 260–262
Online publish date: 2004/10/28
Article file
- Zmiany.pdf  [0.60 MB]
Get citation
 
 









Adres do korespondencji: Grażyna Wolnik-Trzeciak, Klinika Dermatologii AM w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań,
tel. +48 61 869 12 85

Trądzik pospolity jest bardzo częstym schorzeniem, dotyczącym wg niektórych źródeł 85–100% populacji w okresie pokwitania [1]. Charakteryzuje się występowaniem wykwitów zaskórnikowo-grudkowo-krostkowych, a w cięższych postaciach – cyst i torbieli ropnych, pozostawiających blizny, zlokalizowanych na skórze twarzy, pleców i okolicy mostkowej [2].
Najczęstsza postać trądziku to trądzik młodzieńczy, w którym spotyka się zaskórniki i drobne wykwity grudkowe, najbardziej nasilone w okresie pokwitania. Trądzik ten ustępuje po zastosowaniu leczenia miejscowego, ewentualnie po doustnej terapii antybiotykowej. Jednak w części przypadków mamy do czynienia z postaciami cięższymi, typu acne phlegmonosa, conglobata lub fulminans, gdzie taki rodzaj terapii jest niewystarczający. W tych właśnie ciężkich, opornych na leczenie przypadkach najlepsze efekty uzyskuje się, stosując doustnie pochodną witaminy A – izotretynoinę [1]. Mimo że izotretynoina daje rewelacyjne efekty w leczeniu uporczywych postaci trądziku, z drugiej strony posiada wiele działań niepożądanych, które utrudniają terapię, czasem nawet zmuszają do jej przerwania. Jednym z rzadko występujących powikłań, które chcemy zaprezentować, jest zmiana o charakterze ziarniniaka ropotwórczego.
Opis przypadku
18-letni pacjent zgłosił się w lutym 2004 r. do ambulatorium Kliniki Dermatologii w Poznaniu z powodu wykwitów, jakie pojawiły się w trakcie terapii izotretynoiną.
Pacjent chorował na trądzik od 5 lat, leczony był zewnętrznie preparatami antybiotykowymi i retinoidami, dodatkowo ogólnie pobierał tetracyklinę i erytromycynę. Od października 2003 r. wdrożono Roaccutane – 40 mg/dobę (2 razy 20–0,5 mg/kg/dobę), od listopada zmniejszono dawkę na raz 20 i raz 10/dzień (0,4 mg/kg/dobę), do 14.01.2004 r. pacjent zażył łącznie 52,3 mg/kg m.c., a od połowy stycznia dawka została ponownie zwiększona do 40 mg/dobę.
Po 14 dniach od rozpoczęcia terapii wystąpił pierwszy łagodny i bardzo powszechny przy terapii tym lekiem objaw niepożądany – cheilitis. Ponadto okresowo, przez cały czas kuracji, obecny był rumień i łuszczenie skóry dłoni i podeszew.
W styczniu pojawiły się liczne, czerwone, miękkie guzki, z tendencją do krwawienia, zlokalizowane na ramionach i przedniej powierzchni klatki piersiowej.
W badaniu przedmiotowym, przy wizycie w lutym 2004 r., stwierdzono znaczne złagodzenie zmian trądzikowych, jednak nadal na twarzy widoczne były liczne grudki, krosty, torbiele ropne oraz dużo bliznowców, a na górnej powierzchni klatki piersiowej żywoczerwone, lśniące guzki o miękkiej, galaretowatej konsystencji, mające charakter ziarniniaków ropotwórczych (fot. 1.).
Z tego właśnie powodu odstawiono Roaccutane, a zmiany naczyniowe usunięto chirurgicznie, odstępując od badania histopatologicznego.
Z wywiadu pacjenta dowiedziano się, że od września 2003 r. trenował rugby i pobierał odżywki białkowe, a w 2000 r. przeszedł tonsillectomię.
Miesiąc po odstawieniu preparatu Roaccutane i chirurgicznym usunięciu zmian pacjent zgłosił się do kontroli. Nie zaobserwowano pogorszenia zmian trądzikowych, natomiast blizny po zabiegu wygoiły się prawidłowo, bez skłonności do przerostu.
Omówienie
Działanie izotretinoiny

13-cis kwas witaminy A (Isotretinoin, Roaccutane) normalizuje keratynizację – przyspiesza odnowę komórek naskórka i zmniejsza ich przyleganie do siebie, pobudza angiogenezę oraz stymuluje wzrost syntezy kolagenu i fibroplazję w skórze. Ponadto zmniejsza produkcję łoju, wpływa także na jego skład (zwiększa ilość kwasu linolenowego) oraz hamuje wzrost Propionibacterium acnes. Wszystko to prowadzi do odblokowania zaskórników, ich naturalnego drenażu i zapobiega powstawaniu nowych zmian [1, 3].

Do działań ubocznych izotretinoiny należą:
1. Objawy ze strony skóry i jej przydatków:
w objawy hiperwitaminozy A (cheilitis, suchość skóry i błon śluzowych),
- zaostrzenie objawów trądziku w 3 pierwszych tyg. leczenia,
- rumień lub zapalenie skóry twarzy,
- świąd,
- dystrofia paznokci,
- wypadanie włosów,
- przebarwienia skóry.
2. Objawy ze strony narządu wzroku:
- zniekształcenie powierzchni rogówki,
- suchość spojówek,
- zapalenie powiek i spojówek (u 20–50% pacjentów),
- zaburzenie widzenia o zmierzchu,
- obrzęk tarczy nerwu wzrokowego [4].
3. Zmiany w układzie kostno-stawowym:
- bóle mięśni i stawów,
- po długotrwałym leczeniu mogą pojawić się zmiany w kościach o charakterze wyrośli kostnych lub zarastanie chrząstek nasadowych [3, 5].
4. Zaburzenia ze strony OUN:
- depresje,
- bóle głowy,
- zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego,
- drgawki.
5. Objawy ze strony przewodu pokarmowego:
- nudności,
- wymioty,
- zapalenie jelit,
- hipercholesterolemia.
6. Najgroźniejsze powikłanie, o czym bezwzględnie należy pamiętać, jest związane z teratogennym działaniem retinoidów.

Jednym z rzadko występujących objawów ubocznych jest wspomniana wyżej zmiana o charakterze pyogenic granuloma.
Ziarniniak ropotwórczy (ropny)
Jest to stosunkowo łagodna zmiana naczyniowa o nieznanej etiologii, występująca z reguły na skórze i błonach śluzowych, jednak poza tą typową lokalizacją odnotowano też przypadki ziarniniaków zajmujących przewód pokarmowy, śluzówki jamy nosowej, krtani, spojówki i twardówkę. Zmiana zwykle pojawia się u dzieci i młodych dorosłych, ma postać spoistej, błyszczącej, czerwonej grudki lub guzka o średnicy od kilku mm do kilku cm. Rośnie szybko – zazwyczaj po kilku tygodniach osiąga maksymalne rozmiary – i najczęściej jest zlokalizowana na głowie, szyi, kończynach i górnej części tułowia. Nieleczona – ulega włóknieniu i wolno, samoistnie znika, jednak często wymaga interwencji chirurgicznej z powodu licznych krwawień, które może dawać.
Pyogenic granuloma może pojawiać się u kobiet w ciąży, w II, III trymestrze – szczególnie na dziąsłach i innych miejscach śluzówki jamy ustnej – pregnancy tumor – najczęściej znika tuż po porodzie. Inne postacie ziarniniaka ropotwórczego to:

- rozsiana – zmiany zlokalizowane głównie na tułowiu, często w okolicy łopatki,
- podskórna – najczęściej na kończynach górnych,
- wewnątrznaczyniowa – może się ujawnić jako polip naczyniowy na szyi lub kończynach górnych,
- indukowana lekami systemowymi – inhibitorami proteazy i retinoidami [6], której to postaci został poświęcony ten artykuł.
Dane literaturowe
Pyogenic granuloma, jak wspomniano wyżej, jest rzadkim powikłaniem doustnego stosowania retinoidów, jednak coraz częściej można spotkać w piśmiennictwie wzmianki na temat pojawiania się opisywanego objawu u chorych leczonych tymi lekami. Lehucher i wsp. opisuje masywny wysiew zmian guzkowo-torbielowych i ziarniniaków po stosowaniu izotretynoiny w dawce 0,5 mg/kg, które ustąpiły po odstawieniu leku i wdrożeniu antybiotyków i leków przeciwzapalnych [7]. MacKenzie-Wood z kolei podaje przykład 16-letniego chłopca, u którego zmiany o charakterze pyogenic granuloma pojawiły się zarówno po zastosowaniu retinoidów doustnie, jak i miejscowo [8].
Türel [9] i Hagler [10] opisują zmiany ziarniniakowe w przebiegu terapii izotretynoiną, zlokalizowane dość nietypowo – na twarzy. Traupe z kolei pisze o 3 chłopcach, u których rozwinął się trądzik wrzodziejący po długotrwałej terapii testosteronem, podawanym z powodu zbyt wysokiego wzrostu. Podanie izotretynoiny spowodowało u 2 chłopców rozwój acne fulminans z licznymi ziarniniakami [11].
Chociaż zmiany o charakterze pyogenic granuloma mają niewątpliwie związek z terapią izotretynoiną, nie wiadomo do końca, w jakim mechanizmie retinoidy wpływają na ich rozwój. Niektórzy badacze uważają, że ich patogeneza może być związana ze zwiększoną kruchością skóry i nadmierną proliferacją naczyń, co jest indukowane przez pochodną witaminy A [12].
Wnioski
1. Mimo iż pyogenic granuloma nie jest częstym powikłaniem terapii retinoidami, jednak należy pamiętać o nim zarówno przy stosowaniu terapii doustnej, jak i miejscowej tą grupą leków.
2. Przy pojawieniu się tego typu zmian w trakcie terapii izotretynoiną należy przerwać leczenie i wdrożyć inne grupy leków, stosowane w terapii trądziku.
3. Po odstawieniu czynnika sprawczego zmiany mogą samoistnie cofać się, jeżeli jednak mają one tendencje do krwawienia lub usytuowane są w miejscach narażonych na działanie czynników mechanicznych należy je usunąć chirurgicznie [6].
4. Jeśli chodzi o termin pyogenic granuloma, to nie jest on prawidłowy, ponieważ zmiana nie ma charakteru infekcyjnego ani też ziarniniakowego. Jak twierdzi Otto Braun-Falco zwyczajowo guzy te często określa się mianem ziarniniaka ropnego, ale są one związane z odczynowym bujaniem blizn, tak jak wokół pępka u niemowląt lub w innych bliznach pooperacyjnych, które ulegają podrażnieniu lub zakażeniu [13].
Piśmiennictwo
1. Harper JC, Fulton J: Acne vulgaris. www.emedicine.com/ DERM/topic2/htm
2. Jabłońska S, Chorzelski T: Choroby skóry. PZWL, Warszawa 2001.
3. www. pharmindex. pl/Roaccutane.
4. Azurdia RM, Sharpe GR: Isotretinoin treatment for acne vulgaris and its cutaneous and ocular side-effects. Br J Dermatol 1999,141: 947.
5. Halkier-Sorensen L, Andresen JH: Bone changes following long-term isotretinoin treatment. Ugeskr Laeger 1989, 151 (19): 1191-1192.
6. Pierson JC: Pyogenic granuloma (Lobular Capillary Hemangioma). www. emedicine. com/pyogenic granuloma.
7. Lehucher CD, Chaspoux C, et al.: Aggravation of acne by isotretinoin. 6 cases, predictive factor. Ann Dermatol Venereol 1988, 125: 496-499.
8. MacKenzie-Wood AR, Wood G: Pyogenic granuloma-like lesions in patient using topical tretinoin. Australas J Dermatol 1998, 39: 248-250.
9. Türel A, Öztürcan S, et al.: A rare side-effect of systemic isotretinoin treatment: pyogenic granuloma. JEADV 2003, 17: 601-619.
10. Hagler J, Hodak E, et al.: Facial pyogenic granuloma-like lesions under isotretinoin therapy. Int J Dermatol 1992, 31: 199-200.
11. Traupe H, et al.: Acne of the fulminans type following testosterone therapy in three excessively tall boys. Arch Dermatol 1988, 124 (3): 414-417.
12. Exner JH, Dahod S: Pyogenic granuloma-like acne lesions during isotretinoin therapy. Arch Dermatol 1983, 119 (10): 808-811.
13. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al.: Dermatologia, tom II. Wyd. Czelej Sp. z o.o., Lublin 2004.
Copyright: © 2004 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.