Recommendations of the Polish Society of Ophthalmology regarding perioperative modifications of anticoagulant therapy in ophthalmic surgery

WPROWADZENIE

Na przestrzeni ostatnich lat istotnie wzrósł odsetek osób przyjmujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe. Szacuje się, że około 20% populacji świata stosuje kwas acetylosalicylowy, około 4% populacji inne antykoaugulanty, do których zalicza się leki przeciwpłytkowe (inhibitory receptora P2Y12: klopidogrel, prasugrel, tikagrelol) i leki przeciwkrzepliwe (warfaryna, acenokumarol, dabigatran, riwaroksaban, apiksaban, edoksaban, betriksaban) [1]. Decyzja dotycząca zmiany lub utrzymania dotychczasowego leczenia przeciwkrzepliwego przed operacją okulistyczną za-leży od wielu czynników, przede wszystkim: typu zabiegu, rodzaju znieczulenia, poziomu ryzyka incydentu zatoro-wo-zakrzepowego oraz rzędowości profilaktyki. W niniejszej pracy przedstawiono konsensus obejmujący dostępną literaturę, w tym wytyczne światowych towarzystw okulistycznych i stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, dotyczący modyfikacji terapii przeciwkrzepliwej w okresie okołooperacyjnym w okulistyce. Uśrednione ryzyko krwawienia w operacjach okulistycznych dla całej populacji jest szacowane na 0,4%. Zawiera ono ryzy-ko powstania: krwotoku śródsiatkówkowego, nadnaczyniówkowego, krwotoku do ciała szklistego, nawracającego krwistka komory przedniej, krwiaka oczodołu. Kwas acetylosalicylowy – najszerzej stosowana substancja przeciwpłytkowa – to nie-steroidowy lek przeciwzapalny hamujący agregację płytek krwi. Znajduje zastosowanie zarówno w profilaktyce pierwotnej (zapobieganiu), jak i wtórnej (po przebytym epizodzie) incydentów zatorowo-zakrzepowych (m.in. ostry zespół wieńcowy, udar mózgu). Dawka 75–150 mg skutecznie hamuje agregację płytek na 7–10 dni od rozpoczęcia terapii. Należy pamiętać, że dwuskładnikowa terapia prze-ciwkrzepliwa (DAPT = kwas acetylosalicylowy + inhibitor P2Y12) znacząco zwiększa ryzyko krwawienia okołooperacyjnego w stosunku do monoterapii kwasem acetylosalicylowym (15% vs 4%) [2]. W tabelach I i II podsumowano dostępne formy terapii przeciwkrzepliwej i przeciwpłytkowej w Polsce (stan wiedzy na grudzień 2022 r.). Ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego determinuje postępowanie. Pacjenci wysokiego ryzyka to oso-by: z migotaniem przedsionków i przebytym udarem mózgu, po przebytym epizodzie zakrzepicy żylnej w ciągu ostatnich 3 miesięcy, ze sztuczną, mechaniczną zastawką serca, chorujące na nowotwór, z frakcją wyrzutową serca < 30%. Zalecane mo-dyfikacje leczenia przeciwkrzepliwego przedstawiono w tabeli III [2]. Należy jednak podkreślić, że każda modyfikacja trwałego leczenia przeciwkrzepliwego zwiększa ryzyko incydentu zatorowo-zakrzepowego. Udowodniono także, że terapia pomostowa (zazwyczaj heparyną drobnocząsteczkową) sprzyja krwawieniu. Ostateczna decyzja dotycząca modyfikacji leczenia w okresie okołooperacyjnym należy do prowadzącego kardiologa [3]. W dalszej części przedstawiono uwagi dotyczące modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego dla po-szczególnych procedur okulistycznych.

ZAĆMA

Za standard postępowania w operacji zaćmy należy uznać brak modyfikacji przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. Należy jednak pamiętać, że zalecenia te mogą ulegać modyfikacji ze względu na wymagane znieczulenie do operacji. Szacuje się, że około 90% operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji jest przeprowadzane w znieczuleniu kroplowym, które nie wyma-ga zmiany leczenia przeciwkrzepliwego. Znieczulenie okołogałkowe lub pozagałkowe zwiększa ryzyko krwawienia poopera-cyjnego, szczególnie u pacjentów leczonych inhibitorami P2Y12. Krwotok podspojówkowy jest obserwowany u 4,5% pacjen-tów przyjmujących klopidogrel, 3,7% przyjmujących warfarynę vs 1,7% u osób nieprzyjmujących żadnych leków przeciwkrze-pliwych po znieczuleniu innym niż kroplowe (okołogałkowe, zagałkowe, podspojówkowe, pod torebkę Tenona). Większość incydentów to łagodne, samoograniczające się zmiany (krwotok podspojówkowy, punktowy krwotok). W przypadku przyjmowania warfaryny decyzja o zmianie leczenia przeciwkrzepliwego powinna być oparta na wyniku INR. Należy jednak pamiętać, że przestawienie pacjenta z warfaryny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem incydentu zatoro-wo-zakrzepowego, szczególnie udaru mózgu (do 1/100 osób), a ryzyko krwotoku oczodołu wzrasta z 0,2% do 1% w przypadku znieczuleń inwazyjnych [1].

IRYDOTOMIA

Zaleca się odstawienie kwasu acetylosalicylowego lub klopidogrelu na 2 tygodnie przed planowaną irydotomią, jeśli tera-pia przeciwkrzepliwa jest stosowana z powodu profilaktyki pierwotnej, natomiast kontynuację leczenia, jeśli dotyczy profi-laktyki wtórnej [1].

KAPSULOTOMIA

Nie należy modyfikować leczenia antykoagulantami [1].

CHIRURGIA JASKRY

Istnieją dowody na zwiększone ryzyko krwawienia okołooperacyjnego w chirurgii jaskry u pacjentów przyjmujących wszystkie dostępne leki przeciwkrzepliwe. Śródoperacyjne powikłania krwotoczne zwiększają ryzyko trwałego obniżenia ostrości wzroku. Krwawienia do komory przedniej w trakcie trabekulektomii mogą prowadzić do niewydolności pęcherzyka filtracyjnego i wczesnego niepowodzenia operacyjnego. Część chirurgów dopuszcza wykonywanie operacji przeciwjaskrowych bez przerwania leczenia przeciwkrzepliwego, np. w trakcie terapii warfaryną, w przypadku stabilnego terapeutycznego INR lub podczas stosowania kwasy acetylosalicylowego w ramach profilaktyki wtórnej. Konsensus dostępnej literatury skłania do przerwania terapii aspiryną i inhibitorami receptora P2Y12 stosowanych w monoterapii w profilaktyce pierwotnej, kontynua-cję stosowania w profilaktyce wtórnej. Inhibitory receptora P2Y12 powinny być odstawione przed operacją jaskry, gdy sta-nowią element terapii dwuskładnikowej (np. kwas acetylosalicylowy plus klopidogrel) [4]. Do decyzji kardiologa pozostaje wybór terapii pomostowej.

CHIRURGIA SIATKÓWKI

Dostępna literatura nie pozwala jednoznacznie określić ryzyka krwawienia i konieczności modyfikacji terapii w chirurgii witreoretinalnej. Udowodniono zwiększone ryzyko krwotoku nadnaczyniówkowego po witrektomii wykonywanej z powodu retinopatii cukrzycowej u pacjentów przewlekle leczonych aspiryną lub warfaryną (około 1%) [5]. Rekomenduje się utrzymanie terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów operowanych z powodu błony nasiatkówkowej, otworu w plamce żółtej, odwarstwienie siatkówki bez PVR, szczególnie gdy wykonywana jest witrektomia 25 G lub 27 G [6]. W przypadku endoresekcji onkologicznych, witrektomii z powodu retinopatii cukrzycowej z masywnymi proliferacjami, z przewidywaną rozległą retinotomią, i w wybranych przypadkach witrektomii pourazowej wskazane jest odstawienie leków przeciwkrzepliwych, z terapią pomostową w wybranych przypadkach.

CHIRURGIA POWIEK I OCZODOŁU

Teoretycznie procedury wykonywane na strukturach do przegrody oczodołu wiążą się z niskim ryzykiem krwawienia i nie wymagają modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego. Wszystkie procedury ingerujące w ciągłość struktur położonych za prze-grodą oczodołową, w tym operacje ptozy, i blefaroplastyka powiek dolnych stwarzają wysokie ryzyko krwawienia zagrażają-cego trwałemu uszkodzeniu widzenia. Podobnie chirurgia dróg łzowych, w tym dakrorynocystotomia, jest zaliczana do pro-cedur wysokiego ryzyka krwawienia śród- i pooperacyjnego i wymaga modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego zgodnie z tabelą III [7, 8].

OPERACJE ROGÓWKI

Konieczność modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego w chirurgii rogówki determinuje głównie rodzaj znieczulenia do za-biegu. Przeszczep rogówki wykowany w znieczuleniu miejscowym wymaga przestawienia leczenia przeciwkrzepliwego w związku z koniecznością wykonania bloku okołogałkowego. Niezależnie od modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego lub jej braku ryzyko: krwotoku nadnaczyniówkowego i krwotoku do komory ciała szklistego w trakcie przeszczepu drążącego tzw. open sky stanowi jedno z najwyższych w oku- listyce (odpowiednio około 0,4% i 0,7%) [9]. Operacje skrzydlika nie wymagają zmiany dotychczasowej terapii antykoagula-cyjnej. Ostateczna decyzja jest podejmowana indywidualnie we współpracy kardiologa i okulisty.

OPERACJE ZEZA

Biorąc pod uwagę średni wiek (głównie dzieci) wykonywania operacji zeza, nie istnieją rekomendacje dotyczące zmiany le-czenia przeciwkrzepliwego w tym wskazaniu operacyjnym.

OŚWIADCZENIE

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo