eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
 
6/2007
vol. 45
 
Share:
Share:
more
 
 

Review paper
Rheumatic manifestations in patients with HIV infection

Mariusz Puszczewicz

Reumatologia 2007; 45, 6: 386–390
Online publish date: 2007/12/20
Article file
- choroby reumatyczne.pdf  [0.07 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Na podstawie danych WHO szacuje się, że obecnie na świecie jest ponad 39 mln ludzi zakażonych HIV [1, 2]. Ponad 92% nowych przypadków zakażeń występuje w rejonach rozwijających się. W 2006 r. w Europie Centralnej stwierdzono 1 600 000 przypadków HIV-AIDS, 360 000 nowych zakażeń tym wirusem oraz 62 000 zgonów z powodu AIDS. Poza objawami typowymi dla zakażenia HIV, u osób tych obserwuje się także objawy chorób reumatycznych. Mogą one być wynikiem zakażenia HIV lub niepożądanego działania stosowanych leków. Niniejsza praca stanowi próbę usystematyzowania objawów klinicznych i metod leczenia chorób reumatycznych u osób zakażonych HIV. Zgodnie z podziałem chorób reumatycznych (tab. I) u osób zakażonych HIV można wyodrębnić: choroby reumatyczne specyficzne dla zakażenia HIV, choroby często występujące u osób zakażonych HIV, choroby będące wynikiem zakażenia HIV oraz choroby rzadziej występujące lub pojawiające się w przypadku HIV.


Praktyczne aspekty zakażenia HIV

Z punktu widzenia praktyki klinicznej chorzy z zakażeniem HIV mogą zgłaszać dolegliwości stawowe [3], objawy zespołu suchości [4], objawy ze strony mięśni szkieletowych [5] lub objawy zapalenia naczyń krwionośnych [6]. Odrębnym zagadnieniem jest obecność autoprzeciwciał u osób zakażonych HIV.


Objawy stawowe


Bóle stawów

Występują u ok. 5% chorych zakażonych HIV; zwykle są to uogólnione bóle stawów, którym nie towarzyszy obrzęk ani sztywność poranna trwająca ponad godzinę [7]. W leczeniu stosuje się jedynie leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol lub tramadol. Tego typu postępowanie jest wystarczające do złagodzenia objawów klinicznych.


Zespół bolesnych stawów związany z zakażeniem HIV

Występuje u ok. 10% chorych zakażonych HIV. Etiologia zespołu jest nieznana. Charakteryzuje się silnymi bólami stawów i kości trwającymi do 24 godz. [8]. Zwykle dotyczy kilku asymetrycznych stawów. Najczęściej zajęte są stawy kolanowe, łokciowe i barkowe. W obrębie zajętych stawów nie stwierdza się cech zapalenia. W badaniach radiologicznych stwierdza się niespecyficzne objawy, najczęściej cechy osteoporozy przystawowej. Objawy kliniczne są samoograniczające się. Leczenie obejmuje postępowanie objawowe (leki przeciwbólowe). W przypadku gdy objawy nie ustępują w ciągu 1–2 dni, należy ponownie zweryfikować rozpoznanie.


Zapalenie stawów związane z zakażeniem HIV

Występuje u 3–25% osób zakażonych, najczęściej dotyczy kilku asymetrycznych stawów. Obejmuje zwykle stawy kolanowe, skokowe i nadgarstkowe. Objawy są samoograniczające się i całkowicie ustępują w okresie 6–12 tyg. [9]. Nie stwierdza się zwykle obecności antygenów zgodności tkankowej HLA-B27, a uzyskany płyn stawowy ma charakter niezapalny. Ponadto w badaniu RTG stawów nie stwierdza się istotnych zmian. W leczeniu wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne lub małe dawki glikokortykosteroidów oraz salazopirynę, a także hydroksychlorochinę [10]. Pomocne w terapii jest także leczenie ograniczające replikację wirusa.


Reaktywne zapalenie stawów

Zwykle dotyczy kilku asymetrycznych stawów, z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych. Obecne są również objawy zapalenia błon śluzowych. W badaniach dodatkowych stwierdza się u 80–90% osób obecność antygenu zgodności tkankowej HLA-B27.
Choroba przebiega przewlekle z okresami zaostrzeń. W leczeniu wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne. Szczególnie wskazane jest stosowanie indometacyny, nie tylko z uwagi na jej właściwości przeciwzapalne, ale także z powodu działania hamującego replikację wirusów [11]. Spośród leków modyfikujących zalecana jest salazopiryna (2 g/dobę) oraz hydroksychlorochina [12]. W przypadkach przebiegających z większą aktywnością można podać metotreksat w dawkach przeciwzapalnych (7,5–20 mg/tydz.) [13], natomiast u osób niereagujących na leczenie konwencjonalne i z dużą aktywnością choroby można rozważyć podanie inhibitora czynnika martwicy nowotworów α (tumour necrosis factor α – TNF-α) – infliksymabu [14]. Preparaty te należy jednak stosować z wielką ostrożnością i przy stałej ocenie parametrów immunologicznych (np. liczba limfocytów). W tab. II zamieszczono wykaz cech klinicznych i laboratoryjnych, różnicujących zapalenie stawów w przebiegu zakażenia wirusem HIV z reaktywnym zapaleniem stawów.


Łuszczycowe zapalenie stawów

Objawy tego zapalenia są stwierdzane u ok. 30% chorych zakażonych HIV. Przebieg kliniczny jest typowy dla łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS). Najczęściej obserwuje się zajęcie wielu niesymetrycznych stawów, obecność dactylitis i zapalenia przyczepów ścięgien (charakterystyczną cechą jest nagłe wystąpienie nasilonych objawów łuszczycy u osób dotychczas bez zmian skórnych). W leczeniu, poza preparatami przeciwwirusowymi, stosuje się metotreksat w dawkach przeciwzapalnych [13] lub cyklosoprynę A [15]. Opisano jeden przypadek chorego z agresywnym przebiegiem ŁZS, u którego zastosowano leczenie etanerceptem, uzyskując całkowite ustąpienie zmian skórnych i stawowych [16].


Zakażenie stawów

Występuje u ok. 1% chorych zakażonych HIV. Do najczęstszych czynników etiologicznych należy gronkowiec złocisty lub Candida albicans – szczególnie u osób stosujących narkotyki dożylnie [17]. Leczenie polega na podaniu preparatów przeciw odpowiednim drobnoustrojom, zgodnie z posiewem i antybiotykogramem.


Zespół IRI (immune restitution inflammatory)

U osób z chorobami reumatycznymi, np. RZS, zespołem suchości lub TRU, dochodzi do ustąpienia objawów klinicznych po zakażeniu HIV. Skuteczne leczenie HAART (high active anti-retroviral treatment) prowadzi do ponownego wystąpienia objawów choroby podstawowej [18, 19]. Leczenie obejmuje stosowanie małych dawek glikokortykosteroidów.


Objawy suchości


Zespół DILS (diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome)

Występuje u 3–7% chorych zakażonych HIV. Charakteryzuje się bezbolesnym obrzękiem i powiększeniem ślinianek, zwykle przyusznych. Około 60% osób zgłasza cechy zespołu suchości, tj. brak łez i suchość w jamie ustnej. U 25–50% chorych z tego typu zmianami stwierdza się cechy śródmiąższowego zapalenia płuc, a u ok. 30% obserwuje się porażenie nerwu twarzowego. Stosunkowo często stwierdza się także cechy neuropatii obwodowej. Do innych opisywanych objawów klinicznych należą: kwasica cewkowa nerek, zapalenie wielomięśniowe, zapalenie wątroby oraz chłoniaki, które są złym czynnikiem prognostycznym. W badaniach dodatkowych charakterystyczny jest naciek z limfocytów CD8+ w obrębie ślinianek, w przeciwieństwie do „klasycznego” zespołu suchości, gdzie stwierdza się nacieki limfocytów CD4+. Rozpoznanie zespołu DILS jest stawiane na podstawie kryteriów podanych w tab. III [20]. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę pierwotny zespół suchości, zakażenie HCV oraz przewlekłą chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD). W tab. IV zamieszczono typowe cechy kliniczne i laboratoryjne, różnicujące ww. jednostki chorobowe.
Leczenie zależy od nasilenia objawów – zwykle wymaga jedynie obserwacji i stosowania leków eliminujących wirusy. W przypadkach o dużej aktywności klinicznej i obecności objawów pozastawowych stosuje się glikokortykosteroidy (prednizon) w dawce 30–40 mg/dobę. U chorych ze śródmiąższowym zapaleniem płuc zaleca się stosowanie prednizonu w dawce 60 mg/dobę. Należy unikać przewlekłego podawania glikokortykosteroidów z uwagi na liczne objawy niepożądane.


Objawy ze strony mięśni

Zajęcie tkanki mięśniowej u chorych zakażonych HIV przebiega w postaci bólów mięśni, fibromialgii, zapalenia wielomięśniowego, zapalenia mięśni z obecnością ciałek wtrętowych lub ropnia mięśni.


Zapalenie wielomięśniowe

Przebiega jak „klasyczne” zapalenie wielomięśniowe. Charakteryzuje się typowymi objawami klinicznymi, tj. stanami podgorączkowymi lub gorączką, osłabieniem siły mięśniowej obręczy barkowej i biodrowej. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się dużą aktywność enzymów mięśniowych (CPK, LDH, aldolazy oraz AspAT i AlAT) [21]. W badaniach serologicznych nie stwierdza się obecności swoistych dla zapalenia mięśni autoprzeciwciał! Leczenie obejmuje stosowanie glikokortykosteroidów w dawkach immunosupresyjnych (powyżej 25 mg prednizonu). W przypadkach o dużej aktywności klinicznej można zastosować azatioprynę lub metotreksat.


Cechy zapalenia naczyń

U chorych zakażonych HIV obserwuje się wszystkie postacie zapalenia naczyń [22]. Postępowanie terapeutyczne w tych przypadkach obejmuje leczenie typowe dla zapalenia naczyń, tj. pulsy z glikokortykosteroidów i cyklofosfamid [23]. Szczególnie należy kontrolować liczbę limfocytów i dokładnie monitorować pozostałe badania laboratoryjne.


Obecność autoprzeciwciał

W surowicy krwi osób zakażonych HIV często stwierdza się autoprzeciwciała. U ok. 17% chorych obserwuje się obecność czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), jednak występują one zwykle w niskim mianie. U ok. 95% chorych na AIDS stwierdza się przeciwciała antykardiolipinowe (ACA) w klasie IgG, natomiast ACA w klasie IgG obserwuje się tylko u 20–30% zakażonych HIV bez objawów choroby [24]. Ponadto u osób zakażonych HIV opisywano obecność w surowicy krwi przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA).
ANCA obserwowano u 43% chorych, gdy oceniano je metodą ELISA i u 18% metodą immunofluorescencji pośredniej [25]. U osób z dodatkowym zakażeniem HCV stwierdza się także krążące krioglobuliny [26].
Obecność ww. autoprzeciwciał i krioglobulin nie ma żadnego praktycznego znaczenia klinicznego. Są one jedynie towarzyszącym chorobie objawem laboratoryjnym.


Podsumowanie

Z uwagi na fakt, że w ogromnym tempie zwiększa się liczba zakażonych HIV i chorych na AIDS, konieczne wydaje się zgłębienie wiedzy na temat objawów reumatologicznych w przebiegu tej choroby. Leczenie osób zakażonych HIV wymaga dużej rozwagi i ogromnego doświadczenia klinicznego. Z tego powodu współpraca między lekarzem chorób zakaźnych i reumatologiem jest konieczna do podjęcia prawidłowego postępowania terapeutycznego.


Piśmiennictwo

1. Merson MH. The HIV-AIDS pandemic At 25 – the global response. New Eng J Med 2006; 354: 2414-2417.
2. http://www.who.int/hiv/pub/epideiology/epiupdate2006/ en/index.html
3. Mody GM, Parke FA, Reveille JD. Articular manifestation of human immunodeficiency virus infection. Best Pract Res Clin Reumatol 2003; 17265-17269.
4. Ulirsch RC, Jaffe ES. Sjögren syndrome-like illness associated with the aquired immunodeficiency syndrome-related complex. Human Patol 1987; 18: 1063-1068.
5. Dalakas MC, Pereshkpour GH, Gravel M, Sever JL. Polymyositis associated with AIDS retrovirus. JAMA 1986; 256: 2381-2383.
6. Calabrese LH. Infection with the human immunodeficiency virus type1 and vascular inflammatory diseases. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: S87.
7. Buskila D, Gladmann DD, Langevitz P, et al. Rheumatic manifestations of infection with the human immunodeficiency virus (HIV). Clin Exp Rheumatol 1990; 8: 567-573.
8. Pouchot J, Simonpoli AM, Bortolotti V, et al. Painful articular syndrome and human immunodeficiency virus infection. Arch Internal Med 1992; 152: 646-649.
9. Berman A, Cahn P, Perez H, et al. Human immunodeficiency virus infection associated arthritis: clinical characteristic. J Rheumatol 1999; 26: 1158-1162;
10. Ornstein MH, Sperber K. The anti-inflammatory and antiviral effects of hydroxychloroquine in two patients with acquired immunodeficiency syndrome and active inflammatory arthritis. Arthritis Rheumatol 1996; 39: 157-161.
11. Bourinbair AS, Lee-Huang S. The non-steroidal anti-inflammatory drug, indomethacin as an inhibitor of HIV replication. FEBS letters 1995; 360: 85-88.
12. Sperber K, Kalb TH, Stecher VJ, et al. Inhibition of human immunodeficiency virus type I replication by hydrochloroquine in T cells and monocytes. AIDS Res Hum Retrovir 1993; 9: 91-98.
13. Masson C, Chennebault JM, Leclech C. Is HIV infection a contraindication to the use of methotrexate in psoriatic arthritis. J Rheum 1995; 22: 2191-2195.
14. Gaylis N. Infliximab in the treatment of HIV positive patient with Reiter’s syndrome. J Rheumatol 2003; 30: 407-411.
15. Tourne L, Durez P, Van Vooren JP, et al. Alleviation of HIV-associated psoriasis and psoriatic arthritis with cyclosporine. J Am Acad Derm 1997; 37: 501-502.
16. Aboulafia DM, Bundow D, Wilske K, Ochs UI. Etanercept for the treatment of human immunodeficiency virus – associated psoriatic arthritis. Mayo Clin Proceed 2000; 75: 1093-1098.
17. Vassilopoulos D, Chalasani P, Jurado RL, et al. Musculoskeletal infections in patients with human immunodeficiency virus infection. Medicine (Baltimore) 1997; 76: 284-294.
18. Wegrzyn J, Livrozet JM, Touraine JL, Miossec P. Rheumatoid arthritis after 9 years of human immunodeficiency virus infection: possible contribution of tritherapy. J Rheumatol 2002; 29: 2232-2234.
19. Mastroianni A. Emergence of Sjögren’s syndrome in AIDS patients during highly active antiretroviral therapy. AIDS 2004; 18: 1349-1352.
20. Itescu S, Winchester R. Diffuse infiltrative limphocytosis syndrome: A disorder occurring in human immunodeficiency virus-infection that may present as a sicca syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 683-697.
21. Johnson RW, Williams FM, Kazi S, et al. Human immunodeficiency virus associated polymyositis: A longitudinal study of outcome. Arthritis Rheum 2003; 49: 172-178.
22. Gherardi R, Belec L, Mhiri C, et al. The spectrum of vasculitis in human immunodeficiency virus-infected patients. Arthritis Rheum 1993; 36: 1164-1174.
23. Bradley WG, Verma A. Painful vasculitis neuropathy in HIV-1 infection. Relief of pain with prednisone therapy. Neurology 1996; 47: 1446-1451.
24. Canoso RT, Zon LI, Groopman JE. Anticardiolipin antibodies associated with HTLV-III infection. Br J Hematol 1987; 65: 495-498.
25. Klassen RJ, Goldschmeding R, Dolman KM, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies in patients with symptomatic HIV infection. Clin Exper Immunol 1992; 87: 24-30.
26. Fabris P, Tositti G, Giordani MT, et al. Prevalence and clinical significance of circulating cryoglobulins in HIV-positive patients with and without co infection with hepatitis C virus. J Med Virol 2003; 69: 339-343.
Copyright: © 2007 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe