en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
3/2007
vol. 45
 
Share:
Share:
more
 
 

Rheumatoid arthritis as a clinical mask of primary Sjögren’s syndrome. Report of four cases

Marcin Mazurek
,
Mariusz Piotrowski
,
Maria Majdan

Reumatologia 2007; 45, 3: 158–162
Online publish date: 2007/07/02
Article file
- Reumatoidalne.pdf  [0.06 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp

Zespół Sjögrena jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzującą się naciekiem z komórek limfoidalnych gruczołów zewnętrznego wydzielania i prowadzącym do upośledzenia ich funkcji. Najczęstszą konsekwencją kliniczną powyższych procesów są objawy suchości w jamie ustnej (xerostomia) oraz objawy tzw. suchego oka (keratoconjunctivitis sicca). Zespół Sjögrena może mieć charakter wtórny lub pierwotny. We wtórnym zespole Sjögrena współwystępują objawy zespołu suchości u chorych z rozpoznaną inną układową chorobą tkanki łącznej lub inną chorobą autoimmunologiczną. Złożona etiopatogeneza PZS, zmienny przebieg choroby oraz różnorodność objawów klinicznych są przyczyną trudności w ustaleniu jednolitych kryteriów diagnostycznych [1]. Według najpowszechniej na świecie stosowanych kryteriów amerykańsko-europejskiej grupy roboczej z 2001 r. do rozpoznania PZS potrzebne jest:
• stwierdzenie ogniskowego zapalenia gruczołów ślinowych, definiowane jako obecność przynajmniej jednego skupiska 50 lub więcej komórek limfoidalnych w polu 4 mm2 w biopsji gruczołu ślinowego mniejszego przedsionka jamy ustnej – focus score ł1 wg Danielsa, i/lub
• obecność w surowicy przeciwciał anty-SS-A i/lub anty-SS-B,
a także spełnienie przynajmniej 4 z poniższych 6 kryteriów:
• subiektywne objawy xerophthalmia, utrzymujące się przynajmniej od 3 mies.,
• subiektywne objawy xerostomia, utrzymujące się przynajmniej od 3 mies.,
• dodatni wynik testu Schirmera i/lub testu z różem bengalskim,
• pozytywny wynik co najmniej jednego z trzech poniższych testów:
– scyntygrafii ślinianek,
– sialografii ślinianek przyusznych,
– sialometrii spoczynkowej,
• obecność przynajmniej jednego skupiska 50 lub więcej komórek limfoidalnych w polu 4 mm2 w biopsji gruczołu ślinowego mniejszego (focus score ≥1 wg Danielsa),
• obecność w surowicy przeciwciał anty-SS-A i/lub anty-SS-B.
Istnieją również kryteria wykluczenia:
• współistnienie zakażenia WZW typu C,
• HIV,
• chłoniak,
• sarkoidoza,
• reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi,
• stosowanie leków antycholinergicznych,
• wcześniejsza radioterapia okolicy głowy i/lub szyi [2].

W przebiegu PZS, poza typowym dla tej choroby zajęciem gruczołów wydzielania zewnętrznego, może dochodzić do zajęcia innych narządów. Dolegliwości ze strony układu ruchu są jednymi z najczęściej opisywanych objawów pozagruczołowych w PZS. Dolegliwości bólowe stawów występują u 46–81% chorych z populacji badanych pod kątem PZS, ale objawy zapalenia stawów potwierdzano jedynie u części chorych (19–42%) [3–9].
Ból występuje w wielu stawach i może dotyczyć praktycznie wszystkich lokalizacji – zarówno stawów dużych (opisywano częste zajęcie stawów kolanowych), jak i nadgarstków, czy drobnych stawów rąk i stóp [10–12]. Pojęcie zapalenia stawów w przypadku PZS jest kontrowersyjne. Dolegliwości mogą utrzymywać się przez różnie długi okres, ale najczęściej mają charakter przejściowy. W przebiegu tej choroby może dochodzić do krótkotrwałych, czasami nawracających obrzęków stawów; niekiedy obserwowane są również wysięki w stawach. Cechy zapalenia stawów w postaci obrzęku błony maziowej potwierdzano w badaniach ultrasonograficznych stawów oraz badaniach histopatologicznych [12, 13]. Najwięcej kontrowersji budzi problem zmian destrukcyjnych w zapaleniu stawów w przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena. Większość autorów uważa, że zapalenie stawów w PZS, jeśli wystąpi, ma charakter niedestrukcyjny [11, 14]. Istnieją też odmienne opinie [10]. Za typową dla tej choroby uważa się deformację typu Jaccouda. W dyskusji nad różnicowaniem PZS i RZS z wtórnym zespołem Sjögrena autorzy prezentują własne doświadczenia diagnostyczne u 4 chorych z występującymi objawami stawowymi w PZS.

Opisy przypadków

Pod opieką Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej pozostają 4 chore, u których zweryfikowano postawioną uprzednio diagnozę RZS, rozpoznając PZS.
Chora, lat 46. W okresie młodzieńczym 2-krotnie wystąpił u niej epizod symetrycznego zapalenia ślinianek. Od 1998 r. występuje ból, symetryczny obrzęk wielu stawów (nadgarstków, drobnych stawów rąk i stóp, stawów skokowych), ból stawów łokciowych, stawów ramiennych, sztywność poranna trwająca ok. 30 min. W 2000 r. stwierdzono wysięk o charakterze zapalnym w lewym stawie łokciowym. Badania serologiczne wykazały dodatni odczyn Waalera-Rosego w mianie 1:1280. W 1999 r. w rejonowej poradni reumatologicznej ustalono rozpoznanie RZS, w terapii zastosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w okresie od 1999 r. do października 2002 r. sulfasalazynę w standardowych dawkach (2 g/dobę). W 2000 r. pojawiły się subiektywne objawy zespołu suchości uczucie suchości w jamie ustnej, suchości spojówek.
W listopadzie 2002 r. chora była hospitalizowana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie, gdzie ustalono rozpoznanie PZS na podstawie subiektywnych objawów zespołu suchości, dodatniej próby Schirmera oraz wyniku badania histopatologicznego przedsionka jamy ustnej. W badaniach serologicznych nie stwierdzono obecności w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), odczyn Waalera-Rosego 1:1280. Obraz RTG rąk i stóp nie wykazał zmian charakterystycznych dla RZS. Rozpoczęto wówczas terapię chlorochiną, która jest kontynuowana, dodatkowo w okresie 11–12.2002 r. stosowano prednizon doustnie w dawce 5 mg/dobę. Chora ponownie była oceniana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie w maju 2006 r. W badaniu fizykalnym w zakresie układu ruchu z odchyleń od normy stwierdzono obrzęk II stawu międzypaliczkowego bliższego ręki lewej. W badaniach serologicznych nie wykazano obecności w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), przeciwciał antykardiolipinowych (aCL), przeciwciał aCCP. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla RZS. Scyntygrafia ślinianek wykazała obecność zmian charakterystycznych dla PZS.
Chora, lat 59. W wywiadzie pacjentka zgłosiła występujące od ok. 30 lat uczucie suchości spojówek. Od 1993 r. zaczęły pojawiać się objawy ze strony narządu ruchu – ból i symetryczny obrzęk nadgarstków i drobnych stawów rąk oraz ból stawów kolanowych. W badaniach serologicznych stwierdzono obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy. W lutym 1995 r. chora była hospitalizowana na oddziale reumatologicznym szpitala rejonowego, gdzie ustalono rozpoznanie RZS z towarzyszącym keratoconjunctivitis sicca. W terapii stosowano NLPZ oraz, w latach 1995–2001, sulfasalazynę. Od 2000 r. chora skarży się na uczucie suchości w jamie ustnej. W lipcu 2001 r. pacjentkę hospitalizowano w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie, gdzie zweryfikowano diagnozę, rozpoznając PZS na podstawie subiektywnych objawów zespołu suchości, dodatniej próby Schirmera i obecności w surowicy przeciwciał anty-SS-A. W badaniach laboratoryjnych obserwowano wysokie wartości OB, przy prawidłowym stężeniu CRP, leukopenię, obecność w surowicy ANA (screening test), ujemny odczyn Waalera-Rosego. W badaniu histopatologicznym wycinka gruczołu ślinowego przedsionka jamy ustnej focus score =0. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian destrukcyjnych, charakterystycznych dla RZS. W terapii zastosowano chlorochinę (250 mg/dobę) od lipca do grudnia 2001 r., glikokortykosteroidy p.o. w małych dawkach (prednizon/metylprednizolon) od lipca 2001 r. do chwili obecnej.
W styczniu 2004 r. chora była hospitalizowana w Klinice Neurologii w Lublinie z rozpoznaniem organicznego uszkodzenia stożka rdzenia kręgowego. W czerwcu 2004 r. chora ponownie była hospitalizowana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie. W badaniach serologicznych nie stwierdzono obecności w surowicy przeciwciał aCCP, czynnika reumatoidalnego, pANCA. Stwierdzono obecność ANA (w mianie 1:640 typ świecenia drobnoplamkowy), przeciwciał anty-SS-A, cANCA w mianie 1:4 oraz przeciwciał antykardiolipinowych. W terapii powrócono do stosowania chlorochiny (250 mg/dobę), która jest nadal podawana. W maju 2005 r. przeprowadzono ponowną ocenę – w badaniu fizykalnym w zakresie układu ruchu nie stwierdzono odchyleń od normy, w obrazie RTG rąk i stóp brak zmian destrukcyjnych charakterystycznych dla RZS, scyntygrafia ślinianek wykazała obecność zmian typowych dla PZS.
Chora, lat 55. Od 1996 r. pojawiały się dolegliwości bólowe drobnych stawów rąk i stóp, stawów kolanowych, stawów skokowych, uczucie osłabienia, objaw Raynauda. Od 1999 r. okresowo występowały symetryczne obrzęki drobnych stawów rąk, nadgarstków, stawów skokowych. W badaniach laboratoryjnych obserwowano bardzo wysokie wartości OB (3-cyfrowe), nie stwierdzano w surowicy czynnika reumatoidalnego. Ustalono rozpoznanie RZS (oddział reumatologiczny szpitala rejonowego). W terapii stosowano NLPZ, od 2000 r. do maja 2002 r. podawano metotreksat (maksymalnie w dawce 15 mg/tydz.), od 1999 r. do maja 2002 r. prednizon doustnie (w zmiennych dawkach, maksymalnie 15 mg/dobę). Od 2002 r. chora zgłasza występowanie uczucia suchości w jamie ustnej, suchości spojówek. W 2002 r. chora była 2-krotnie (czerwiec i październik) hospitalizowana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie z podejrzeniem PZS. W badaniach laboratoryjnych obserwowano wysokie wartości OB, przy prawidłowym stężeniu CRP, hiperproteinemię, wysokie stężenie IgG w surowicy, nie stwierdzono obecności w surowicy ANA (met. Hep-2), ujemny odczyn Waalera-Rosego. W badaniu histopatologicznym wycinka gruczołu ślinowego przedsionka jamy ustnej focus score =0. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla RZS. W terapii zastosowano jedynie NLPZ.
W maju 2006 r. chora była ponownie hospitalizowana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie, gdzie ostatecznie ustalono rozpoznanie PZS na podstawie subiektywnych objawów zespołu suchości, dodatniej próby Schirmera – tym razem dodatniego wyniku badania histopatologicznego gruczołu ślinowego przedsionka jamy ustnej, charakterystycznych zmian w scyntygrafii ślinianek. W badaniu fizykalnym w zakresie układu ruchu nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniach serologicznych nie stwierdzono obecności w surowicy ANA, aCL. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla RZS.
Chora, lat 37. Od 1998 r. pacjentka zgłasza ból, symetryczny obrzęk nadgarstków, drobnych stawów rąk i stóp, stawów skokowych, ból stawów kolanowych, stawów łokciowych, uczucie suchości spojówek. W badaniach serologicznych stwierdzono dodatni odczyn Waalera-Rosego. W 1999 r. pojawiło się uczucie suchości w jamie ustnej. W kwietniu 1999 r. pacjentka była hospitalizowana na oddziale reumatologicznym szpitala rejonowego, gdzie ustalono rozpoznanie RZS oraz keratoconjunctivitis sicca. W terapii stosowano NLPZ, doustnie małe dawki metylprednizolonu od kwietnia 1999 do 2002 r. oraz w okresie kwiecień 1999 r. – czerwiec 2005 r. metotreksat (10 mg/tydz.). Kilkakrotnie wykonywane badania radiologiczne rąk i stóp (kwiecień 1999 r., luty 2000 r., listopad 2004 r.) nie wykazały zmian typowych dla RZS. W czerwcu 2005 r. chora przebywała w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie, gdzie zweryfikowano diagnozę, rozpoznając PZS na podstawie subiektywnych objawów zespołu suchości, dodatniej próby Schirmera, obecności w surowicy przeciwciał anty-SS-A oraz anty-SS-B. Badania serologiczne wykazały obecność w surowicy ANA (Hep-2), obecność przeciwciał aCCP (w mianie >100 j.m.), przeciwciał aCL IgM (w granicznym mianie), dodatni odczyn Waalera-Rosego. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla RZS. W terapii zastosowano chlorochinę (250 mg/dobę) od czerwca do października 2005 r., od października 2005 r. ponownie metotreksat w dawce 10 mg/tydz. Chora ponownie była oceniana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie w maju 2006 r. W badaniu fizykalnym w zakresie układu ruchu z odchyleń od normy stwierdzono tkliwość nadgarstków, stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, obrzęki stawów międzypaliczkowych bliższych. W badaniach serologicznych nie stwierdzono obecności w surowicy przeciwciał aCL. W badaniu histopatologicznym wycinka gruczołu ślinowego przedsionka jamy ustnej stwierdzono obecność zmian charakterystycznych dla PZS. Scyntygrafia ślinianek wykazała obecność zmian charakterystycznych dla PZS.

Dyskusja – omówienie

U wszystkich 4 chorych występowały dolegliwości, które mogły uzasadniać rozpoznanie wczesnego okresu reumatoidalnego zapalenia stawów, takie jak symetryczne zapalenie drobnych stawów rąk i stóp, trwające ponad 6 tyg., wysokie wartości laboratoryjnych wskaźników procesu zapalnego, obecność czynnika reumatoidalnego, a nawet przeciwciał aCCP. Chore te spełniały kryteria diagnostyczne ACR dla RZS. Postawienie właściwego rozpoznania było szczególnie trudne u chorych, które nie zgłaszały objawów zespołu suchości. Charakterystyczny był brak guzków reumatoidalnych oraz destrukcji stawowych, mimo wieloletniego przebiegu choroby. Ostateczne rozpoznanie PZS mogło być postawione dopiero po wieloletniej obserwacji chorych, u których – mimo dosyć typowych dolegliwości w obrębie drobnych stawów rąk oraz charakterystycznych deformacji – nie stwierdzano progresywnej destrukcji w obrębie stawów. Brak destrukcji trudno wytłumaczyć stosowanym leczeniem, ponieważ u obserwowanych pacjentek było ono stosunkowo mało agresywne, w większości ograniczało się do małych dawek metotreksatu, sulfasalazyny bądź chlorochiny.
Wśród przyczyn trudności diagnostycznych i opóźnień w rozpoznaniu należy wymienić m.in. brak markerów serologicznych umożliwiających wczesną diagnozę PZS, brak ujednoliconych, powszechnie akceptowanych kryteriów rozpoznawczych PZS, skojarzenie występowania czynnika reumatoidalnego z dolegliwościami w obrębie stawów rąk występujące u wielu chorych na PZS, bardzo często kojarzone przez lekarzy z rozpoznaniem RZS, oraz niedostateczną znajomość problemu [1–4]. Osobny problem stanowią chorzy na RZS z nakładającym się wtórnym zespołem Sjögrena, u których wczesne postawienie właściwego rozpoznania niesie ze sobą istotne konsekwencje terapeutyczne.
Podsumowując, należy podkreślić, że PZS jest jedną z trudniejszych do zdiagnozowania jednostek chorobowych. Ostatnio oceniono, że opóźnienie rozpoznania choroby nawet w krajach o dobrze funkcjonującej opiece zdrowotnej wynosi ok. 6 lat [15]. Objawy ze strony układu ruchu (ból, obrzęki, wysięki w stawach, uczucie sztywności porannej) mogą na wiele lat wyprzedzać wystąpienie objawów zespołu suchości. Chorzy z rozpoznawanym RZS, u których mimo wieloletniego wywiadu zapalenia stawów nie doszło do zmian destrukcyjnych w kościach, wymagają diagnostyki w kierunku innych układowych chorób tkanki łącznej, w tym PZS.


Piśmiennictwo:

1. Manthorpe R. New criteria for diagnosing Sjögren’s syndrome: a step forward? Scand J Rheumatol Suppl. 2001; 115: 14-22. 2. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: 554-558. 3. Małdykowa H, Chwalińska-Sadowska H, Jagiełło P i wsp. Obraz kliniczny i zaburzenia immunologiczne w pierwotnym zespole Sjögrena i toczniu rumieniowatym układowym. Reumatologia 1991; 29: 2-8. 4. Małdykowa H, Chwalińska-Sadowska H, Jagiełło P. i wsp. Pierwotny zespół Sjögrena – objawy kliniczne i immunologiczne. Reumatologia 1993, 31: 4-9. 5. Chwalińska-Sadowska H, Zajączek-Grabowska A, Biernat-Kałuża E i wsp. Odległa obserwacja 50 chorych z pierwotnym zespołem Sjögrena. Reumatologia 1998, 36: 135-143. 6. Pavlidis NA, Karsh J, Moutsopoulos HM. The clinical picture of primary Sjögren’s syndrome: a retrospective study. J Rheumatol 1982, 9: 685-690. 7. Markusse HM, Oudkerk M, Vroom TM, Breadveld FC. Primary Sjögren’s syndrome: clinical spectrum and mode of presentation based on an analysis of 50 patients selected from a department of rheumatology. Neth J Med 1992; 40: 125-134. 8. Pertovaara M, Pukkala E, Laippala P, et al. A longitudinal cohort study of Finnish patients with primary Sjögren’s syndrome: clinical, immunological, and epidemiological aspects. Ann Rheum Dis 2001; 60: 467-472. 9. Selva O’Callaghan A, Bosh Gil JA, Solans Laque R, et al. Primary Sjögren’s syndrome: clinical and immunological characteristics of 114 patients. Med Clin Barc 2001; 116: 721-725. 10. Pease CT, Shattles W, Barrett NK, Maini RN. The arthropathy of Sjögren’s syndrome. Br J Rheumatol 1993; 32: 609-613. 11. Castro-Poltronieri A, Alarcon-Segovia D. Articular manifestation of primary Sjögren’s syndrome. J Rhumatol 1983; 10: 485-488. 12. Iagnocco A, Coari G, Palombi G, Valesini G. Knee joint synovitis in Sjögren’s syndrome. Sonographic study. Scand J Rheumatol 2002; 31: 291-295. 13. Brennan MT, Pillemer SR, Goldbach-Mansky R, et al. Focal sialadenitis in patient with early synovitis. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 444-446. 14. Tsampoulas CG, Skopouli FN, Sartoris DJ, et al. Hand radiographic changes in patients with primary and secondary Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatology 1986; 15: 333-339. 15. Vivino FB. Sjögren’s syndrome: a disease in evolution. Medscape Rheumatology 2004; 5 (2). Available at: http://www.medscape.com.viewarticle/493493
Copyright: © 2007 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.