Sacral decubitus ulcer healed by negative-pressure wound therapy in a domestic environment – case report

Wstęp

Odleżyny to jedne z najczęstszych ran przewlekłych. Dokładna częstość występowania odleżyn jest różna w poszczególnych grupach: do 38% wśród pacjentów hospitalizowanych, od 2,2% do 24% w opiece długoterminowej i do 17% w opiece domowej [1]. Długotrwałe leczenie jest znacznym obciążeniem dla pacjenta oraz jego rodzinny. Rany przewlekłe stanowią także duże wyzwanie dla personelu medycznego. Jesteśmy jednak w stanie wygoić każdą przewlekłą ranę, stosując się do wytycznych strategii TIMERS: T (tissue debridement) – opracowanie tkanek, I (infection and inflammation control) – kontrola infekcji i zapalenia, M (moisture balance) – równowaga wilgoci, E (epidermization stimulation) – pobudzenie naskórkowania, R (repair and regeneration) – naprawa i regeneracja, S (social and individual related factors) – czynniki społeczne i indywidualne [2–6].
Terapia podciśnieniowa (negative-pressure wound therapy – NPWT) jest strategicznym elementem modelu TIMERS, ponieważ pomaga w kontroli infekcji, utrzymaniu równowagi wilgoci, pobudzaniu naskórkowania oraz w naprawie i regeneracji.

Opis przypadku

Pacjentka w wieku 86 lat, emerytowana lekarka, zakwalifikowana do leczenia odleżyny kości krzyżowej.
Dane z wywiadu: pacjentka leżąca, hospitalizowana na Oddziale Chorób Wewnętrznych z powodu cukrzycy, owrzodzeń kończyn dolnych, otyłości. Obciążona nadciśnieniem tętniczym, niedoczynnością tarczycy, napadowym migotaniem przedsionków. W trakcie pobytu w szpitalu z powodu zalegania w łóżku zaczęła się rozwijać odleżyna kości krzyżowej.

Opis rany

Odleżyna znajdowała się w okolicy kości krzyżowej, obejmowała większą część prawego pośladka, szparę pośladkową oraz częściowo lewy pośladek. Łożysko rany pokryte martwicą, mocno związaną z podłożem. Resztę rany stanowiła ziarnina zmieniona zapalnie. Brzegi skóry zmienione chorobowo, obrzęknięte, bolesne, zmienione zapalnie i niedokrwione z powodu nadmiernego ucisku. Z odleżyny wyciekała mętna wydzielina (ryc. 1).

Wdrożone postępowanie

Powierzchnia skóry zawsze była dokładnie myta i czyszczona pianką. Następnie higienę wykonywano lawaseptykiem. Łożysko rany opracowano chirurgicznie i usunięto wszystkie martwicze tkanki. Również brzegi rany zostały opracowane chirurgicznie. Skórę wokół rany chroniono opatrunkami parafinowymi. Do łożyska rany zakładano opatrunki z jonami srebra i wchłaniające wysięk.
Przez pierwsze 28 dni z powodu dużego wysięku opatrunki zmieniano codziennie, a od piątego tygodnia co 48 godzin. W tym czasie chora zaczęła pracować z fizjoterapeutą.
Po uzyskaniu zgody pacjentki i jej rodziny postanowiono zastosować opatrunek podciśnieniowy o zmiennym ciśnieniu. Opatrunki wymieniano co 48 godzin, zbiornik na wydzielinę co 72 godziny. Ranę przygotowywano w sposób typowy: higiena, odtłuszczenie skóry wokół rany, aby przykleić opatrunek uszczelniający.
Warto podkreślić, że w zmianę opatrunków w warunkach domowych bardzo aktywnie zaangażowała się rodzina pacjentki – dwie córki. Początkowo obie były przytłoczone czynnościami wykonywanymi przy chorej, lecz pomagały przy każdym nowym opatrunku, aż doszły do takiej wprawy, że samodzielnie wymieniały zbiorniki i uszczelniały opatrunek podciśnieniowy, gdy pojawiała się nieszczelność.

Uzyskany efekt

Po 21 tygodniach prowadzenia NPWT uzyskano całkowite zamknięcie się rany (ryc. 2). Zrezygnowano z terapii podciśnieniowej i stosowano jedynie lawaseptykę oraz substancje pobudzające naskórkowanie i chroniące nowo powstały naskórek.

Omówienie

Proces gojenia ran jest bardzo złożony, zależy od skomplikowanej zależności między wieloma wysoce regulowanymi czynnikami, działającymi wspólnie, aby przywrócić skórze jej podstawową funkcję barierową [5].
Proces naprawy można przyspieszyć dzięki kontrolowanemu podciśnieniu stosowanemu miejscowo. Terapia ma na celu odprowadzenie patologicznej wydzieliny z rany, zmniejszenie obrzęku oraz przyspieszenie wzrostu ziarniny zamykającej ranę od dna. Materiałem wypełniającym ranę może być pianka lub gaza. Istnieją dowody, że oba wypełnienia zapewniają korzyści dla pacjenta [7–11]. Wypełnienia z pianki mają większą elastyczność, co sprzyja ich lepszemu dopasowaniu do łożyska rany i przyspiesza gojenie, jednak ziarnina niekiedy wrasta w pory pianki, co może powodować urazy i krwawienia w trakcie zmiany opatrunków [12]. Krwawienie jest jednak znakiem zwiększenia przepływu krwi do rany. Sprawniejszy jest również przepływ limfatyczny. Wszystko to sprawia, że w ranie poprawia się zaopatrzenie w składniki odżywcze i tlen [13].
Zastosowanie NPWT zmniejsza wymiary rany poprzez działanie siły dośrodkowej i skurcz tkanek [7, 14]. Potwierdzili to Mouës i wsp., którzy w badaniu klinicznym z 2004 r. uzyskali zmniejszenie rany dzięki NPWT o 3,8% dziennie i tylko o 1,7% przy użyciu gazy z solą fizjologiczną [15]. Podobnie Ashby i wsp. w 2012 r. udowodnili lepsze gojenie ran przy użyciu NPWT w porównaniu z opatrunkami wilgotnymi [16]. Ford i wsp. w swoim badaniu wykazali, że NPWT szybciej zmniejsza wielkość rany w porównaniu z opatrunkami żelowymi [17]. Od czasu wprowadzenia NPWT przydatność tej metody w leczeniu ran została udowodniona w badaniach.

Podsumowanie

Od końca lat 90. XX wieku NPWT pomaga w skomplikowanym procesie gojenia ran przewlekłych. Nie jest to metoda tania w warunkach ambulatoryjnych lub domowych (brak refundacji), ale warto ją stosować, ponieważ skraca proces gojenia. Dzięki temu pacjent szybciej wraca do zdrowia, a w całościowym rozrachunku NPWT jest korzystniejsza finansowo niż gojenie w sposób tradycyjny.

Oświadczenie

Autor nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo