Scleroderma-like syndrome in a patient with primary biliary cirrhosis

Wstęp
Pierwotna marskość żółciowa wątroby (PMŻW) jest przewlekłym, autoimmunologicznym schorzeniem wątroby, charakteryzującym się postępującym niszczeniem międzypłacikowych przewodów żółciowych. Ostatecznie dochodzi do zaniku przewodów żółciowych, którego konsekwencją są: żółtaczka, marskość i niewydolność wątroby. Patogeneza PMŻW jest złożona i nie do końca wyjaśniona. W rozwoju choroby bierze się pod uwagę: czynniki środowiskowe, czynniki genetyczne (HLA-DR8, HLA-DPB1), drobnoustroje i związki chemiczne indukujące zjawisko mimikry molekularnej, przeciwciała przeciwmitochondrialne i autoreaktywne komórki T, kwasy żółciowe, płeć żeńską i mikrochimeryzm płodowy [1, 2].
W leczeniu PMŻW stosuje się kwas ursodeoksycholowy, budesonid (w połączeniu z kwasem ursodeoksycholowym), glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne (azatiopryna, cyklosporyna A, mykofenolan mofetilu, metotreksat, chlorambucyl), penicylaminę, kolchicynę, sylimarynę, bezafibrat i przeszczep wątroby, jednak tylko stosowanie kwasu ursodeoksycholowego i przeszczep wątroby mają znaczący wpływ na przebieg choroby i przeżycie chorych [1, 2]. W przebiegu pierwotnej marskości żółciowej wątroby opisano liczne objawy skórne, m.in. świąd i przeczosy, ciemniejsze zabarwienie skóry, objaw Raynauda, twardzinę układową, twardzinę zlokalizowaną (morphea), liszaj twardzinowy i zanikowy, ziarniniaka obrączkowatego i atypową pokrzywkę [3–5]. Poniżej opisano przypadek chorej na pierwotną marskość żółciową wątroby z towarzyszącym zespołem zmian skórnych przypominających twardzinę układową.

Opis przypadku
Chora K.S., lat 34, została przyjęta na Oddział Reumatologii SPZOZ w Kościanie w styczniu 2009 r. W wywiadzie odnotowano: utrzymujące się od kilku lat zmiany skórne o typie erytrodermii z towarzyszącym pogrubieniem i stwardnieniem skóry kończyn i tułowia, objaw Raynauda i uporczywy świąd skóry. Chora była wcześniej hospitalizowana na Oddziale Gastroenterologii, gdzie na podstawie badań serologicznych i biopsji wątroby rozpoznano autoimmunologiczne zapalenie wątroby. W wywiadzie astma oskrzelowa o łagodnym przebiegu i nadciśnienie tętnicze.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono utrzymującą się podwyższoną aktywność surowiczą enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT, GGTP, alkaliczna fosfataza) i okresowo zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono erytrodermię z ogniskami przebarwienia skóry, równomierne pogrubienie i stwardnienie skóry kończyn i tułowia, brak wykładników klinicznych zapalenia stawów, brak innych istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym. Badania pracowniane wykazały podwyższony OB (42 mm/godz.) przy prawidłowym stężeniu surowiczym CRP (2 mg/l), leukocytozę (10,1 G/l) z neutrofilią (76,3%), nadpłytkowość (404 G/l), podwyższoną aktywność surowiczą AlAT (113 j./l), AspAT (89 j./l), GGTP (164 j./l) i fosfatazy alkalicznej (450 j./l), prawidłową aktywność surowiczą kinazy kreatynowej (63 j./l). W badaniach immunochemicznych stwierdzono prawidłowe stężenie surowicze TSH, ujemne wyniki badań serologicznych w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, nieobecne: czynniki reumatoidalne, przeciwciała przeciwcytrulinowe, przeciwciała przeciwjądrowe w teście immunofluorescencji pośredniej, przeciwciała przeciw antygenom RNP/Sm, Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, przeciwciała przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA). Badanie metodą immunofluorescencji na bloku 6-tkankowym IIF wykazało brak przeciwciał przeciw komórkom mięśni gładkich (ASMA), komórkom okładzinowym (APCA), komórkom mięśnia sercowego (HMA) i aktynie (ACTIN), potwierdziło natomiast obecność przeciwciał antymitochondrialnych (AMA) w wysokim mianie (powyżej 1 : 500). Badanie przeciwciał przeciwko poszczególnym antygenom wątrobowym wykazało brak przeciwciał przeciw antygenom LC-1, LKM-1 i SLA/LP, silnie dodatni (+++) wynik badania w kierunku przeciwciał AMA-M2.
W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej uwidoczniono wątrobę prawidłowej wielkości o niejednorodnej echogeniczności, z hiperechogenicznymi pasmami, zwłaszcza w lewym płacie, inne narządy jamy brzusznej sonograficznie nie wykazywały zmian. W leczeniu stosowano kwas ursodeoksycholowy, sukralfat, pantoprazol, asparaginian ornityny, timonacic, cetyryzynę, fumaran formoterolu, cyklezonid i ramipril.

Omówienie
Opisano liczne przypadki twardziny układowej z towarzyszącą przewlekłą marskością żółciową wątroby [6–9], w przebiegu której obserwuje się szerokie spektrum towarzyszących zmian skórnych, w tym zmian twardzinopodobnych. W opisanym przypadku o ile niektóre z objawów klinicznych (uogólnione stwardnienie skóry, objaw Raynauda) mogły nasuwać podejrzenie twardziny, o tyle inne (erytrodermia, nasilony świąd skóry) były nietypowe i praktycznie niespotykane w przebiegu twardziny. Brak innych objawów klinicznych twardziny oraz brak typowych dla twardziny i innych chorób układowych tkanki łącznej autoprzeciwciał, przy jednoczesnym stwierdzeniu w dwóch testach serologicznych obecności wysokich mian charakterystycznych dla przewlekłej marskości żółciowej wątroby przeciwciał przeciwmitochondrialnych, wydaje się potwierdzać hipotezę, że obserwowane zmiany skórne rozwinęły się w związku z tą marskością. Warto pamiętać, że nietypowe zmiany skórne, przypominające twardzinę u chorych z utrzymującą się podwyższoną aktywnością surowiczą enzymów wątrobowych i cechami cholestazy, są wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w kierunku pierwotnej marskości żółciowej wątroby.

Piśmiennictwo
1. Kumagi T, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. Orphanet J Rare Dis 2008; 3: 1.
2. Kumagi T, Onji M. Presentation and diagnosis of primary biliary cirrhosis in the 21st century. Clin Liver Dis 2008; 12: 243-259.
3. Koulaouzidis A, Bhat S, Moschos J. Skin manifestations of liver diseases. Ann Hepatol 2007; 6: 181-184.
4. Bergasa NV. Pruritus in primary biliary cirrhosis: pathogenesis and therapy. Clin Liver Dis 2008; 12: 385-406.
5. Koulentaki M, Ioannidou D, Stefanidou M, et al. Dermatological manifestations in primary biliary cirrhosis patients: a case control study. Am J Gastroenterol 2006; 101: 541-546.
6. Jakez-Ocampo J, Atisha-Fregoso Y, Llorente L. Systemic sclerosis associated with primary biliary cirrhosis (Reynolds’ syndrome) in a pair of siblings. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 793.
7. Rigamonti C, Shand LM, Feudjo M, et al. Clinical features and prognosis of primary biliary cirrhosis associated with systemic sclerosis. Gut 2006; 55: 388-394.
8. Katsuta Y, Higashi H, Zhang XJ, et al. Association of limited scleroderma and pulmonary hypertension in a patient with primary biliary cirrhosis. J Nippon Med Sch 2005; 72: 230-235.
9. Watt FE, James OF, Jones DE. Patterns of autoimmunity in primary biliary cirrhosis patients and their families: a population-based cohort study. QJM 2004; 97: 397-406.