eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
 
6/2009
vol. 47
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Severe rheumatoid arthritis complicated by AL amyloidosis

Lidia Fornalska
,
Jędrzej Lewandowski
,
Paweł Hrycaj

Reumatologia 2009; 47, 6: 385-388
Online publish date: 2010/04/08
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp
Amyloidozy są grupą chorób o różnym podłożu, charakteryzujących się zewnątrzkomórkowym gromadzeniem białek, prowadzącym do postępującego zaburzenia funkcji narządów. W skład amyloidu może wchodzić ok. 20 różnych białek, których wspólne cechy to: eozynofilia w barwieniu hematoksyliną i eozyną, jasnozielona fluorescencja w mikroskopie polaryzującym po barwieniu czerwienią Kongo, drugorzędowa struktura b-spirali oraz rozpuszczalność w roztworach wodnych i o niskiej sile jonowej [1]. Wyróżnia się 5 głównych typów amyloidozy – układowy, dziedziczny, ośrodkowy, oczny i zlokalizowany. W grupie amyloidoz układowych najczęstsza amyloidoza AL wiąże się z nadprodukcją łańcuchów lekkich immunoglobulin (gammapatie). Reumatoidalnemu zapaleniu stawów (RZS) najczęściej towarzyszy amyloidoza AA, związana z wysoką aktywnością procesu zapalnego i odkładaniem się w tkankach białek ostrej fazy, głównie amyloidu surowiczego A (56% przypadków amyloidozy w przebiegu RZS), która często przebiega subklinicznie [2]. Poniżej przedstawiono przypadek współistnienia amyloidozy AL i RZS o ciężkim przebiegu.

Opis przypadku
Chora, A.A., lat 53, została przyjęta na Oddział Reumatologii SPZOZ w Kościanie w kwietniu 2008 r., od 6 lat była leczona z powodu RZS (w leczeniu stosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ, glikokortykosteroidy i sulfasalazynę). Przedmiotowo w dniu przyjęcia stwierdzono zmiany skórne na powiekach, brodawczakowate wyrośla w przewodach słuchowych zewnętrznych, obustronne symetryczne powiększenie ślinianek (ryc. 1) oraz zaawansowane zmiany stawowe odpowiadające RZS z zajęciem drobnych stawów rąk i stóp, stawów nadgarstkowych, łokciowych, kolanowych i barkowych.
Badania pracowniane wykazały podwyższone wskaźniki ostrej fazy (OB 48 mm/godz., CRP 83 mg/l), niedokrwistość typu choroby przewlekłej i nieznaczną leukocyturię. Badania biochemiczne nie wykazały istotnych odchyleń od normy, nie stwierdzono w surowicy chorej obecności czynnika reumatoidalnego ani przeciwciał anty-CCP. Zapis EKG był prawidłowy. W radiogramie klatki piersiowej stwierdzono cechy rozedmy, powiększenie serca i obecność zagęszczeń w dolnym prawym płacie nad przeponą. Z uwagi na obecność zmian w miąższu płucnym chora była konsultowana przez pulmonologa, który ocenił zmiany jako zwłóknienie po przebytym zapaleniu i zalecił kontrolne zdjęcie za 3 miesiące. Radiogramy kręgosłupa piersiowego nie wykazały zmian. W radiogramach stawów kolanowych widoczny był znaczny zanik kostny, w stawach rąk znaczny zanik kostny okołostawowy, nadżerki oraz liczne torbielowate przejaśnienia w kościach nadgarstka, zniekształcony wyrostek rylcowaty prawej kości łokciowej i podwichnięte stawy międzypaliczkowe II i III palca obu rąk. Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej nie wykazało zmian. W USG ślinianek przyusznych stwierdzono po stronie prawej obecność zmiany hipoechogennej, dobrze odgraniczonej, o średnicy ok. 23 mm, w lewej śliniance obecna była podobna dobrze odgraniczona zmiana hipoechogenna o średnicy 26 mm.
Podczas pobytu chorej na Oddziale przeprowadzono konsultację ortopedyczną (zalecono wykonanie synowektomii prawego stawu kolanowego) i laryngologiczną (rozpoznanie: obustronny guz przyusznic – podejrzenie torbieli; wskazane leczenie operacyjne). Przerwano leczenie sulfasalazyną i wdrożono terapię metotreksatem w dawce 20 mg raz w tygodniu, utrzymano glikokortykoterapię (8 mg/dobę metylprednizolonu) i leczenie NLPZ (300 mg/dobę ketoprofenu). W czerwcu 2008 r. chora została przyjęta na Oddział Ortopedyczny Szpitala w Kościanie, gdzie wykonano synowektomię prawego stawu kolanowego. Miesiąc później chora została ponownie przyjęta na Oddział Reumatologii. Nadal utrzymywała się wysoka kliniczna aktywność choroby, podwyższony OB i zwiększone stężenie surowicze CRP oraz niedokrwistość typu choroby przewlekłej. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej stwierdzono powiększenie wątroby, w USG stawów kolanowych wykazano obecność dużej ilości płynu w lewym stawie kolanowym oraz dużą torbiel podkolanową, schodzącą do połowy łydki, wypełnioną niewielką ilością płynu i ziarniną reumatoidalną. Kontynuowano dotychczasowe leczenie farmakologiczne z niewielkimi modyfikacjami dawek leków. We wrześniu 2008 r. chora przebywała w Klinice Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, gdzie wykonano biopsję ślinianki – badanie histopatologiczne wykazało obecność złogów amyloidu.
Podczas kolejnego pobytu na Oddziale Reumatologicznym (październik 2008 r.) stwierdzono utrzymywanie się wysokiej klinicznej aktywności choroby, znacznie podwyższony OB i zwiększone stężenie CRP oraz niedokrwistość typu choroby przewlekłej. Stwierdzono także białkomocz z obecnością białka Bence-Jonesa oraz obecność łańcuchów lekkich immunoglobulin w moczu (łańcuch lekki k 2230,0 mg/l, N < 7,1, łańcuch lekki l < 4,03 mg/l, N < 3,9). W immunoelektrofo- rezie białek surowicy białko całkowite 52,0 g/l, albumina 56,7% (29,48 g/l), globulina a1 7,2% (3,74 g/l), globulina a2 16,4% (8,53 g/l), globulina b1 7,8% (4,06 g/l), globulina b2 3,1% (1,61 g/l), globulina γ 8,8% (4,58 g/l), stwierdzono obecność frakcji odpowiadającej białku monoklonalnemu. Immunoglobulina G obecna była w stężeniu 4,11 g/l, immunoglobulina A 0,35 g/l, immunoglobulina M 0,31 g/l, łańcuch lekki k 1,55 g/l, łańcuch lekki l 0,38g/l, k/l 4,09 g/l. Techniką immunofiksacji stwierdzono obecność wolnego łańcucha lekkiego k – wysunięto podejrzenie choroby łańcucha lekkiego. Ze względu na planowany zabieg wycięcia torbieli podkolanowej po konsultacji ortopedycznej wykonano badanie metodą rezonansu magnetycznego (NMR) dołu podkolanowego lewego z podaniem kontrastu, które wykazało w okolicy lewego dołu podkolanowego rozległą policykliczną masę litą rozciągającą się ku dołowi do połowy goleni, z obecnością obszarów torbielowatych, wnikającą do jamy stawowej i powodującą częściową destrukcję kostną powierzchni przyśrodkowych kłykci kości udowej oraz powierzchni tylnej kłykcia przyśrodkowego – wysunięto podejrzenie synovioma malignum. Badanie histopatologiczne wycinka guza lewego dołu podkolanowego nie wykazało jednak cech rozrostu nowotworowego – obraz odpowiadał ziarninie reumatoidalnej.
W grudniu 2008 r. stan chorej znacznie się pogorszył, wystąpiła nasilona duszność, uogólnione obrzęki kończyn i tułowia, pojawiły się zmiany brodawczakowate na sromie oraz bóle kręgosłupa. W lutym 2009 r. chora była bez większej poprawy leczona na oddziale chorób wewnętrznych, a dwa tygodnie po wypisaniu do domu zmarła. Nie przeprowadzono badania pośmiertnego.

Omówienie
W opisanym przypadku uwagę zwraca utrzymująca się wysoka aktywność kliniczna choroby, słaba odpowiedź na standardowe leczenie farmakologiczne (w tym glikokortykosteroidy i metotreksat) oraz przyspieszona progresja radiologiczna (nakładanie się zmian RZS i zmian kostnych w przebiegu amyloidozy?). Występujące u chorej powiększenie ślinianek, „brodawczakowate” zmiany skórne na powiekach, w przewodach słuchowych zewnętrznych i na sromie opisywano wcześniej u chorych na amyloidozę typu AL. Należy podkreślić, że przypadki współistnienia RZS i amyloidozy AL są rzadkie, a dostępne piśmiennictwo nader ubogie. Katoh i wsp. w 2008 r. opisali przypadek amyloidozy AL przypominającej obrazem klinicznym RZS [3]. Mimo pewnych podobieństw, opisany przypadek różnił się od przypadku chorej przedstawionej w tej pracy (tab. I). Współistnienie RZS i amyloidozy typu AL znacznie pogarsza rokowanie i związane jest z opornością na standardowe leczenie RZS. Mimo postępów w terapii RZS, nie udało się znacząco wydłużyć życia chorych na RZS powikłane amyloidozą AA [4, 5]. Nowsze obserwacje wskazują jednak, że amyloidoza AA może się cofać u chorych skutecznie leczonych lekami biologicznymi [6, 7]. Przypuszczalnie terapia biologiczna nie byłaby skuteczna w przypadku amyloidozy AL z uwagi na inny patomechanizm choroby.

Piśmiennictwo
1. Klimowicz K. Skrobiawica a choroby reumatoidalne. Problemy Lekarskie 2006; 45: 77-80.
2. Koivuniemi R, Paimela L, Suomalainen R, et al. Amyloidosis is frequently undetected in patients with rheumatoid arthritis. Amyloid 2008; 15: 262-268.
3. Katoh N, Tazawa K, Ishii W, et al. Systemic AL amyloidosis mimicking rheumatoid arthritis. Intern Med 2008; 47: 1133-1138.
4. Immonen K, Finne P, Hakala M, Kautiainen H, et al. No improvement in survival of patients with amyloidosis associated with inflammatory rheumatic diseases – data from the Finnish national registry for kidney diseases. J Rheumatol 2008; 35: 1334-1338.
5. Koivuniemi R, Paimela L, Suomalainen R, et al. Amyloidosis as a cause of death in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: 408-413.
6. Kuroda T, Wada Y, Kobayashi D, et al. Effective anti-TNF-αlpha therapy can induce rapid resolution and sustained decrease of gastroduodenal mucosal amyloid deposits in reactive amyloidosis associated with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2009 [Epub ahead of print] PubMed PMID: 19797512.
7. Kuroda T, Otaki Y, Sato H, et al. A case of AA amyloidosis associated with rheumatoid arthritis effectively treated with Infliximab. Rheumatol Int 2008; 28: 1155-1159.
Copyright: © 2010 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe