Sexual-oriented obsessive-compulsive disorder

Wstęp

Według ICD-11 zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder – OCD) charakteryzuje się obecnością natrętnych, niechcianych myśli (obsesji) wywołujących lęk, wstręt, strach lub silny dyskomfort osoby ich doświadczającej, a także powtarzających się rytualnych działań (kompulsji) wykonywanych w celu redukcji nieprzyjemnych emocji. Objawy muszą występować przez co najmniej godzinę dziennie lub zakłócać życie codzienne i upośledzać funkcjonowanie w społeczeństwie.
Istnieje kilka teorii dotyczących patogenezy OCD, spośród których dominująca obecnie jest teoria o utracie równowagi pomiędzy neuroprzekaźnikami w ośrodkowym układzie nerwowym, a dokładniej między dopaminą a serotoniną. Ta teoria uzasadniania stosowanie selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) jako leków pierwszego rzutu oraz dodatkowo leków przeciwpsychotycznych blokujących receptory D2 w przypadku niepowodzenia leczenia standardowego (Abudy i wsp. 2012).
Obniżenie stężenia serotoniny w szczelinach synaptycznych w przypadku OCD jest jeszcze bardziej nasilone niż u pacjentów z kliniczną depresją. Niedobór tego neuroprzekaźnika można uwidocznić w badaniu metodą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (functional magnetic resonance imaging – fMRI) w takich strukturach, jak: kora przedczołowa, a zwłaszcza jej region OFC (orbitofrontal cortex); jądro ogoniaste (nucleus caudatus – NC); przednia kora zakrętu obręczy (anterior cingulate cortex – ACC); jądra szwu (raphe nuclei – RN). Serotonina jest istotnym neuroprzekaźnikiem hamującym w OFC, a zatem jej niedobór skutkuje nadmierną aktywacją tego regionu. Nadaktywność OFC w obrębie bocznej i środkowej części kory może zostać udokumentowana w badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej (positron emission tomography – PET) po wywołaniu objawów oraz w stanie spoczynkowym (Abudy i wsp, 2012; Ahmari i Rauch 2022; Moreira i wsp. 2017). Uważa się, że to wyczerpanie serotoniny w OFC odpowiada za kompulsje i zachowania agresywne.
Według innych badaczy patogeneza OCD leży w hiporeaktywności kory przedczołowej. Barrett wskazuje, że niedobór serotoniny w sieci interoceptywnej oraz w sieci kontrolnej prowadzi do objawów lękowych i obsesji. Ostatecznie zaburzony zostaje mechanizm prognozowania w sieci interoceptywnej i mechanizm kontrolny, określający błąd prognozy. Kora interoceptywna przetwarza bardzo dużo bodźców interpretowanych jako zagrożenie, a z powodu blokady w sieci kontrolnej powstaje paniczny lęk przed zagrożeniem (Barrett 2018). Stanowi to podłoże charakterystycznego dla OCD błędnego koła: pojawienie się obsesji, narastanie lęku, pojawienie się kompulsji, ulga. Niektórzy badacze łączą obie teorie, uważając, że do rozwoju OCD może doprowadzić zarówno hiper-, jak i hiporeaktywność kory przedczołowej (Moreira i wsp. 2017).
Istnieje także teoria dysregulacji ścieżek glutaminergicznych. Droga śródskorupowo-prążkowo-talamo-śródskorupowa (cortico-striato-thalamo-cortical pathway – CSTC) jest układem mózgowym, który kontroluje wykonanie ruchu, formowanie nawyków i nagrody. Nieprawidłowe funkcjonowanie receptorów dla glutaminianu w tej drodze, w tym nadreaktywność receptora NMDA, może prowadzić do zakłóceń w przetwarzaniu informacji i kontroli ruchu – klinicznie obserwowanych jako obsesje i kompulsje. Słuszności przytoczonej teorii ma dowodzić badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (cerebrospinal fluid – CSF) u dorosłych pacjentów nieleczonych z powodu OCD, w którym stwierdzono nadmiar glutaminianu u grupy statystycznie istotnej. Podejście farmakologiczne ukierunkowane na glutaminian może być odpowiednie dla pewnego ,,fenotypu” OCD (Runge i wsp. 2023). W ostatnich latach wykorzystano do celów badawczych modulatory NMDA, takie jak memantyna i riluzol (Paydary i wsp. 2016; Pittenger 2015). W niektórych przypadkach OCD opornego na SSRI może być to terapia stosowana off-label.
Kolejną szeroko dyskutowaną hipotezą jest teoria epigenetyczna. Białko BDNF (brain-derived neurotrophic factor) jest jednym z kluczowych czynników neurotroficznych w mózgu, odgrywa istotną rolę w rozwoju, wzroście, przetrwaniu i funkcjonowaniu neuronów. Zespół badawczy Vanzetto i wsp. (2021) odkrył modyfikacje epigenetyczne (metylację i hydroksymetylację) w obszarze promotorowym eksonu I genu BDNF. U zbadanej grupy 50 pacjentów wykazano istotnie statystycznie obniżony poziom 5-metylocytozyny (5mC) i podwyższony poziom 5-hydroksymetylocytozyny (5hmC) w eksonie I promotora BDNF. Zrozumienie mechanizmów epigenetycznych zaangażowanych w patogenezę OCD może się przyczynić do rozwoju nowych terapii. Takie terapie obejmowałyby leki hamujące specyficzne metylotransferazy i w rezultacie mogłyby prowadzić do korekty nieprawidłowych wzorców epigenetycznych.
W środowisku naukowym duże zainteresowanie budzi teoria autoimmunologiczna. Przeciwciała przeciwko zwojom podstawy mogą być częścią szerszego mechanizmu autoimmunologicznego w ostrym przebiegu OCD, zwłaszcza u pacjentów pediatrycznych. Teoria ta została zainspirowana przez obserwacje dotyczące zespołu PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcal infections). Akronim PANDAS został użyty do opisania zespołu charakteryzującego się m.in. obsesjami i kompulsjami, które są skorelowane z wcześ­niejszą infekcją przez paciorkowce grupy A b-hemolizujące Streptococcus pyogenes (group A b-hemolytic streptococcal infections – GABHS). Opisano przypadki pacjentów dorosłych wcześniej nieleczonych psychiatrycznie, u których po infekcji streptokokowej rozwinęło się OCD (Endres i wsp. 2022; Esposito i wsp. 2014).
Niniejszy przegląd koncentruje się na specyficznym podtypie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, jakim jest OCD o charakterze seksualnym. Zasadne wydaje się zatem pytanie, czy jego etiologia różni się od innych postaci OCD, a także czy obejmuje odmienne struktury i szlaki w ośrodkowym układzie nerwowym.
Thiel i wsp. (2014) badali korelaty neuronowe na bodźce seksualne na grupie badawczej 15 pacjentów z diagnozą OCD oraz równie licznej grupie kontrolnej. Badanym wyświetlano obrazy o tematyce seksualnej (osobno związane z ,,męską seksualnością” i ,,kobiecą seksualnością”) i równocześnie analizowano ich neuronalne reakcje za pomocą fMRI. Co ciekawe, znaleziono istotne różnice pomiędzy badanymi a grupą kontrolną jedynie w kontekście ,,kobiecej seksu­alności”. Zaobserwowano większą aktywność w lewym dolnym zakręcie skroniowym, lewym zakręcie wrzecionowatym, lewym środkowym zakręcie potylicznym, dolnym zakręcie potylicznym, prawym środkowym zakręcie potylicznym i prawym zakręcie klinek. Należy zaznaczyć, że grupa badawcza była niewielka, a dwie trzecie uczestników (10) stanowili mężczyźni. Może to wyjaśniać, dlaczego nie zaobserwowano istotnych różnic między badanymi a próbą kontrolną w kontekście ,,męskiej seksualności”. Spekuluje się, że obsesje i kompulsje o charakterze seksualnym częściej występują u mężczyzn heteroseksualnych.

Obsesje seksualne w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym

Obsesje seksualne są częstym objawem występującym w przebiegu OCD. Charakter tych obsesji jest niespecyficzny, jednak do najczęstszych należą myśli dotyczące wyrządzenia komuś krzywdy poprzez agresywny seks lub molestowanie (zwłaszcza nieletniego) oraz obsesyjne myśli o czynnościach seksualnych napiętnowanych przez opinię społeczną, takich jak zoofilia i kazirodztwo. Osobny rodzaj obsesji seksualnych, którym poświęcony został następny rozdział, stanowią nawracające wątpliwości co do własnej orientacji seksualnej (Kuty-Pachecka 2021). Obsesje seksualne pomimo dużego rozpowszechnienia wśród pacjentów z OCD (20–30%) relatywnie rzadko są przedmiotem badań naukowych. Fakt ich rzadkiego opisywania w literaturze może wynikać z dużych trudności diagnostycznych (Real i wsp. 2013, Safer i wsp. 2016).
Większość badań wskazuje, że zaburzenia te występują ze zbliżoną częstością u kobiet i mężczyzn (Grant i wsp. 2006), jednak wśród mężczyzn częstsze są obsesje związane z orientacją seksualną (Williams i Farris 2011). Obecność obsesji seksualnych nie wpływa na nasilenie OCD, częstość występowania innych jednostek chorobowych ani średnią liczbę odbywanych stosunków płciowych. Pojawiają się one w sposób samoczynny i zwykle mają wyraźnie egodystoniczny, odrealniony i awersyjny charakter (Lee i Telch 2005). Charakterystyczną cechą obsesji o charakterze seksualnym w przebiegu OCD jest brak odczuwania przyjemności przez osobę, która ich doświadcza, co odgrywa istotną rolę w diagnostyce różnicowej z innymi zaburzeniami oraz z fantazjami seksualnymi (Real i wsp. 2013). Według modelu Salkovskisa (1999, 2007) kluczowym elementem odróżniającym osoby z OCD o charakterze seksualnym od populacji ogólnej jest nie samo występowanie natrętnych myśli o charakterze seksualnym, lecz sposób ich interpretowania i znaczenie, jakie jest im nadawane.
Obsesje seksualne są uznawane za szczególnie trudne w leczeniu m.in. ze względu na niechęć części pacjentów do podjęcia terapii czy słaby wgląd w chorobę (Huppert i Siev 2010; Keeley i wsp. 2008; Tolin i wsp. 2001). OCD o charakterze seksualnym charakteryzuje się dominacją obsesji nad kompulsjami, co odgrywa istotną rolę w ukierunkowaniu terapii (Wetterneck i wsp. 2015; Williams i wsp. 2015). Wyniki badań wskazują, że zasadne jest rozważenie terapii poznawczo-behawioralnej u tej grupy pacjentów (Wilhelm i wsp. 2005). W powodzeniu terapii istotną rolę mogą odgrywać współistniejące choroby lub zaburzenia osobowości. Stwierdzono m.in. gorszą odpowiedź na leczenie u pacjentów z cechami osobowości schizotypowej (Fricke i wsp. 2006). Ponadto zaobserwowano związek między cechami osobowości schizotypowej a obsesjami seksualnymi i religijnymi, co może mieć znaczenie w kontekście leczenia. Cechy osobowości schizotypowej mogą być przyczyną gorszych wyników terapii (Lee i Telch 2005). Stan ten może prowadzić do poważnego cierpienia, w tym myśli samobójczych, ze względu na egodystoniczny charakter obsesji i piętno społeczne (Bhatia i Kaur 2015).

OCD związane z orientacją seksualną

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne związane z orientacją seksualną (sexual-orientation obsessive-compulsive disorder – SO-OCD) jest specyficzną postacią OCD, charakteryzującą się obsesyjnymi myślami związanymi z orientacją seksualną, postrzeganymi przez pacjenta jako niepokojące i przykre (Coimbra-Gomes i Motschenbacher 2019). Do głównych motywów tych obsesji należą obawy przed staniem się osobą homo­seksualną, obawy, że inni mogą pomyśleć, że jest się osobą homoseksualną, a także nawracające wątpliwości co do swojej orientacji seksualnej (Williams i wsp. 2015). Wymienione obsesje mogą prowadzić do intensywnych lęków, wątpliwości i niepokoju, ponieważ osoby, które ich doświadczają, obawiają się, że ich rzeczywista orientacja jest inna niż ta, którą rozumieją jako swoją.
Cierpienie pacjentów z SO-OCD wynika nie tylko z wyolbrzymionych obsesji, lecz także z frustracji wywołanej przez kompulsje. Do najczęstszych kompulsji w SO-OCD należą: eksponowanie się na doświadczenia seksualne z osobami przeciwnej płci, aby ,,upewnić się”, że reakcje seksualne są prawidłowe; kompulsyjne oglądanie gejowskiej pornografii; modlitwy. Badania sugerują, że u pacjentów z obsesjami seksualnymi występuje silniejsza potrzeba kontroli nad myślami (Kuty-Pachecka 2021).
Bardzo często SO-OCD nie zostaje prawidłowo zdiagnozowane. Dotyczy ono przede wszystkim nastolatków i młodych dorosłych, którzy nadal odkrywają swoje preferencje seksualne, przez co objawy mogą być mylone z wątpliwościami typowymi dla wieku inicjacji i eksploracji seksualnej. Zasadniczą różnicą jest wyraźnie przykry charakter pojawiających się myśli i obrazów o tematyce homoseksualnej (lub rzadziej heteroseksualnej), które nie prowadzą do podniecenia. Badacze zwracają również uwagę na wyraźnie wyolbrzymione obawy i fakt, że kwestionowanie przez pacjentów swojej seksualności zwykle nie ma uzasadnienia (Iniewicz i wsp. 2012).
W porównaniu z innymi formami OCD leczenie SO-OCD wymaga dłuższego czasu. Ponadto terapia może być mniej skuteczna. Badania pokazują, że terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy – CBT) z techniką ekspozycji i powstrzymania reakcji (exposure and response prevention – ERP) jest jedną z najbardziej skutecznych, pomaga pacjentom zrozumieć, że myśli obsesyjne nie muszą prowadzić do destrukcyjnych działań i że ich lęki są często wyolbrzymione (Kuty-Pachecka 2021).

Kompulsje seksualne oraz kompulsywne zachowania seksualne

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne często współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi, m.in. z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi (compulsive sexual behavior – CSB) (Snaychuk i wsp. 2022).
Wśród postaci CSB wymienia się: problematyczne korzystanie z pornografii, nadmierną masturbację, ryzykowne kontakty seksualne i korzystanie z płatnych usług seksualnych. W ICD-11 kompulsywne zachowania seksualne zaklasyfikowano jako zaburzenie kontroli impulsów i ustalono kryteria diagnostyczne dla jednostki o nazwie zaburzenie związane z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi (compulsive sexual behavior disorder – CSBD). CSBD cechuje utrzymujący się wzorzec niepowodzenia w kontrolowaniu intensywnych, powtarzających się impulsów lub pragnień seksualnych, prowadzący do powtarzalnych zachowań seksualnych przez 6 miesięcy lub dłużej, czego konsekwencją jest chroniczny stres i nieprawidłowe funkcjonowanie w wielu aspektach życia (Bőthe i wsp. 2020). CSBD jest terminem używanym w literaturze naukowej powstałej po wprowadzeniu ICD-11, ale zaburzenie to było badane już 20 lat wcześniej (stosowano terminy: hiperseksualność, seksoholizm, problematyczne użytkowanie pornografii, kompulsywne zachowania seksualne) (Gola i Draps 2018).
Zaburzenie związane z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi stanowi samodzielną jednostkę chorobową, jednak przed zaklasyfikowaniem jej do zaburzeń kontroli impulsów istniały teorie, że jest ona podtypem OCD lub że jest do niego wtórna. Kompulsje seksualne są częstym objawem OCD, a ich źródłem jest oś obsesja–lęk–kompulsja–ulga. Służą one rozładowaniu niepokoju i wyciszaniu obsesyjnych myśli, a nie samej w sobie satysfakcji seksualnej. Z kolei w przypadku CSBD kompulsyjne zachowania wynikają z dysregulacji układ nagrody, a ich celem jest przede wszystkim przyjemność seksualna i wyrzut dopaminy (Kowalewska i wsp. 2020). Kompulsje i zachowania neutralizujące w kontekście obsesji seksualnych mogą przybierać formę fetyszu (np. froteryzm); ciągłego sprawdzania, jakie doznania płyną z konkretnego bodźca dotykowego; napinania mięśni dna macicy; mycia i szorowania ciała po czynności seksualnej. Mogą też mieć charakter czynności umysłowych (np. modlitwa) (Kuty-Pachecka 2021).
Badanie przeprowadzone na grupie 1837 osób wykazało, że 2,0% spełniało kryteria CSB. Istniały istotne różnice w występowaniu CSB między mężczyznami (3,0%) a kobietami (1,2%). Wszystkie osoby z CSB zgłosiły niekontrolowane fantazje seksualne i popędy seksualne, a ponad połowa również niekontrolowane zachowania seksualne. Dodatkowo 22,3% osób z CSB korzystało z pornografii internetowej przez co najmniej godzinę dziennie. Osoby z CSB miały wyższy poziom stresu oraz objawów depresji i postrzegały siebie jako mniej atrakcyjne w porównaniu z osobami bez CSB. U mężczyzn z CSB stwierdzono wyższe wartości wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI). Osoby z CSB zgłaszały więcej dni ze złym stanem zdrowia psychicznego w ciągu ostatniego miesiąca i częściej doświadczały ataków paniki. Uczestnicy z CSB uzyskali również wyższe wyniki w skali uzależnienia od Internetu, przy czym obie grupy miały wyniki w zakresie łagodnego problematycznego korzystania z Internetu. Osoby spełniające kryteria CSB częściej zgłaszały również występowanie lęku społecznego i miały większe ryzyko kompulsywnego kupowania, patologicznego hazardu i kleptomanii w porównaniu z osobami bez CSB (Odlaug i wsp. 2013).
Badania neuroobrazowe nad CSB skupiały się na odnajdywaniu podobieństw i różnic między mechanizmami mózgowymi związanymi z CSB, zaburzeniem hazardowym i zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych. Układ nagrody, obejmujący prążkowie brzuszne (w tym jądro półleżące), jest kluczową strukturą mózgu zaangażowaną w uzależnienia. Aktywność prążkowia brzusznego w kontekście uzależnień opisują dwie teorie: teoria znaczenia motywacyjnego (IST) i syndrom deficytu nagrody (RDS). IST zakłada, że prążkowie brzuszne jest silniej aktywowane, gdy osoba oczekuje nagrody związanej z uzależnieniem, natomiast RDS wiąże się z osłabioną reakcją prążkowia brzusznego zarówno w oczekiwaniu na nagrodę, jak i podczas jej odbioru. Badania wskazują, że CSB ma związek ze zwiększoną reaktywnością prążkowia brzusznego podczas oczekiwania na bodźce erotyczne, co jest zgodne z IST (Gola i Draps 2018).
Fuss i wsp. (2019) w swoim badaniu skupili się na ocenie częstości występowania CSBD u pacjentów z OCD. Okazało się, że 3,3% pacjentów z OCD miało aktualne CSBD, a 5,6% miało CSBD w ciągu całego życia. Zaburzenie to było znacznie częstsze u mężczyzn niż u kobiet.
Pacjenci z OCD i CSBD częściej cierpieli na inne schorzenia psychiatryczne, zwłaszcza zaburzenia nastroju, w porównaniu z pacjentami z OCD bez CSBD. Występowanie zaburzeń kontroli impulsów, takich jak zaburzenie eksplozywne przerywane (intermittent explosive disorder – IED), zespół Tourette’a, kleptomania i kompulsywne kupowanie, było wyższe u pacjentów z OCD i CSBD. Sugeruje to, że osoby z obydwoma zaburzeniami mogą mieć bardziej nasilone problemy z kontrolowaniem impulsów. Podsumowując – praca ta pokazuje skomplikowane związki między OCD a CSB, wskazując na potrzebę dalszych badań w celu lepszego zrozumienia tych zaburzeń oraz opracowania skuteczniejszych metod diagnostycznych i terapeutycznych.

OCD wśród mniejszości seksualnych

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie epidemiologią OCD wśród mniejszości seksualnych. Szacuje się, że osoby nieheteronormatywne są 9-krotnie bardziej narażone na otrzymanie diagnozy OCD w ciągu swojego życia w stosunku do grupy heteroseksualnej. Bezahler i wsp. (2024) przeprowadzili badanie na grupie 470 pacjentów z diagnozą OCD, z czego 22% należało do mniejszości seksualnych. Celem pracy było porównanie nasilenia OCD i zdolności regulacji emocji u osób należących do mniejszości seksualnych i heteroseksualnych w momencie rozpoczęcia leczenia OCD. Wśród trzech największych grup (osoby heteroseksualne, biseksualne i homoseksualne) osoby biseksualne zgłaszały niższą zdolność regulacji emocji w porównaniu z osobami heteroseksualnymi, ale nie w porównaniu z osobami homoseksualnymi. Wyniki sugerują, że istnieją różnice związane z orientacją seksualną w zakresie zdolności regulacji emocji. Są zatem przesłanki, aby leczenie OCD w grupie mniejszości seksualnych w większym stopniu koncentrowało się na treningu regulacji emocji i było afirmujące dla tożsamości osób nieheteronormatywnych.
Osoby należące do mniejszości seksualnych wykazują większe trudności w regulacji emocji (deficient emotional self-regulation – DESR), co wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju zaburzeń lękowych, w tym OCD. Jak wskazują Iniewicz i wsp. (2012), zwiększone ryzyko diagnozy OCD w ciągu życia w tej grupie w dużej mierze wynika ze stresu mniejszościowego, który jest konsekwencją doświadczeń dyskryminacji, stygmatyzacji i homonegatywizmu (Jansen i wsp. 2020). Koncepcja stresu mniejszościowego, sformułowana przez Meyera (2003), opisuje specyficzny rodzaj chronicznego stresu doświadczanego przez osoby nieheteronormatywne. Meyer definiuje go jako nadmierny stres wynikający z funkcjonowania we ,,wrogim środowisku społecznym”.  W modelu tym wyróżnia się dwa główne typy stresorów: stresory dystalne, czyli zewnętrzne doświadczenia dyskryminacji, przemocy i wykluczenia, oraz stresory proksymalne, takie jak ukrywanie tożsamości, lęk przed odrzuceniem czy stygmatyzacja. To ich kumulacja prowadzi do przewlekłego obciążenia psychicznego, przekładającego się na gorsze wyniki w zdrowiu psychicznym i fizycznym. Model ten zakłada, że stres mniejszościowy ma trzy kluczowe cechy: jest unikatowy (ponad ogólnymi stresorami codziennego życia), chroniczny (wynikający z niezmiennych struktur społecznych) oraz społecznie uwarunkowany (pochodzący z procesów społecznych). Meyer podkreśla również znaczenie zasobów odpornościowych, takich jak wsparcie społeczne i przynależność do grupy, które mogą częściowo łagodzić skutki stresu mniejszościowego. Stres mniejszościowy może prowadzić do negatywnej samooceny oraz poczucia wewnętrznego konfliktu, co przyczynia się do nasilenia zaburzeń lękowych (Jansen i wsp. 2020). Ponadto brak wsparcia społecznego, w szczególności ze strony rodziny, nasila izolację i ogranicza zdolność radzenia sobie z trudnościami (Iniewicz i wsp. 2012).
W badaniu Bezahlera i wsp. (2022) sprawdzano, czy mniejszości seksualne reagują na leczenie OCD podobnie jak osoby heteroseksualne. Nie stwierdzono istotnych różnic w zależności od orientacji seksualnej w skuteczności programu leczenia zmniejszającego nasilenie OCD i depresji oraz zwiększającego tolerancję na stres. Badacze podkreślają jednak, żeby zwrócić szczególną uwagę na leczenie osób biseksualnych, ponieważ doświadczają zwiększonej stygmatyzacji – zarówno ze strony osób heteroseksualnych, jak i ze strony mniejszości seksualnych. Ponadto zespół badawczy zwraca uwagę na gorsze wyniki leczenia w szpitalu psychiatrycznym w porównaniu z innymi mniejszościami seksualnymi, a także częstsze współwystępowanie u tej grupy zaburzeń afektywnych, lękowych i nadużywania substancji psychoaktywnych.

Jakość życia seksualnego osób z OCD

Wyższy poziom zadowolenia z życia seksualnego koreluje z lepszym poziomem ogólnej jakości życia. Satysfakcja z życia seksualnego stanowi istotny wskaźnik oceny jakości życia w sferze psychofizycznej (Nomejko i wsp. 2012). Osoby z OCD częściej doświadczają zaburzeń w funkcjonowaniu seksualnym niż osoby z populacji ogólnej (Pozza i wsp. 2023). Dane dotyczące populacji ogólnej w Polsce wskazują, że przynajmniej jednej dysfunkcji seksualnej doświadcza 40% kobiet i 36,5% mężczyzn (Lew-Starowicz i Czajkowska 2019). W badaniu Żerdzińskiego i wsp. (2022) dysfunkcje seksualne były znacznie częstsze w grupie pacjentów z OCD (66,67%), przy czym występowały częściej u kobiet (77,5%) niż u mężczyzn (54,29%). W grupie kontrolnej (osób bez diagnozy OCD) dysfunkcje seksualne dotyczyły jedynie 12% osób. Szczegółowe wyniki powyższego badania wskazują, że zgłaszane problemy różniły się w zależności od płci osoby chorej na OCD. U kobiet były to: brak przyjemności z orgazmu (54,84%), całkowita niezdolność do osiągnięcia orgazmu (51,61%), suchość pochwy podczas stosunku (41,94%). U mężczyzn natomiast najczęstsze trudności obejmowały całkowitą niezdolność do osiągnięcia orgazmu (52,63%) oraz problemy z erekcją (36,84%).
W badaniu, które przeprowadzili Vulink i wsp. (2006), kobiety z OCD w zestawieniu z grupą kontrolną znacznie częściej zgłaszały obniżone pożądanie seksualne (62% vs 26%), brak myśli seksualnych (37% vs 19%), zmniejszoną przyjemność z myśli seksualnych (40% vs 19%) oraz awersję seksualną (26% vs 4%). Problemy z funkcją seksualną obejmowały trudności z osiągnięciem orgazmu (33% vs 7%), niesatysfakcjonujące orgazmy (20% vs 4%), brak lubrykacji (25% vs 4%) oraz całkowity brak przyjemności z aktywności seksualnej (10% vs 0%). Ponadto 14% kobiet z OCD zgłaszało lęk przed stosunkiem (vs 0% w grupie kontrolnej). Te trudności mogą być powiązane z zaburzeniami lękowymi, które – podobnie jak w przypadku przedwczesnego wytrysku – prowadzą do zakłóceń w funkcjonowaniu seksualnym przez wzrost aktywności układu współczulnego oraz skupienie na stresujących bodźcach, utrudniających osiąg­nięcie orgazmu (Koolwal i wsp. 2020).
Czynniki wpływające na nieprawidłowe życie seksualne często obejmują objawy charakterystyczne dla OCD. Zachowania, które ograniczają zdolność do intymności i powodują dysfunkcje seksualne u osób z OCD, to głównie: nadmierna kontrola myśli, wysoka wrażliwość na obrzydzenie wraz z obsesjami związanymi z zanieczyszczeniami oraz usilna próba ukrywania swoich obsesyjnych przekonań (Real i wsp. 2013). Analiza osób z OCD wykazała istotną dodatnią korelację między lękiem przed zanieczyszczeniem podczas aktywności seksualnej a nasileniem objawów OCD. Obawy te często prowadziły do nasilenia kompulsji mycia, ponieważ myśli o podejmowaniu aktywności seksualnej wywoływały intensywny dyskomfort związany z czystością (Abbey i wsp. 2007).
Układ serotoninergiczny odgrywa istotną rolę w OCD, dlatego SSRI są standardem leczenia (Stein i wsp. 2019). Stosowanie SSRI wiąże się z licznymi dysfunkcjami seksualnymi, które mogą występować w trakcie terapii, a u niektórych pacjentów utrzymywać się po jej zakończeniu. Na podstawie jednego z badań stwierdzono, że najczęstszymi skutkami ubocznymi stosowania SSRI u mężczyzn są zaburzenia erekcji (86% pacjentów), utrata libido (78,9%), znieczulenie genitaliów (49,1%), osłabiony lub nieprzyjemny orgazm (42,7%) oraz trudności z osiągnięciem orgazmu (32,7%). U kobiet najczęściej zgłaszano utratę libido (72%), znieczulenie genitaliów (60%), trudności z osiągnięciem orgazmu (60%), osłabiony lub nieprzyjemny orgazm (26%) oraz ból lub suchość pochwy (18%) (Healy i Noury 2018). Stwierdzono też korelację między przyjmowaniem SSRI a opóźnionym orgazmem. Po 6 tygodniach leczenia SSRI 73% pacjentów zgłosiło opóźnienie lub trudności z osiągnięciem orgazmu (vs 20% pacjentów otrzymujących placebo). Również stosowanie klomipraminy w leczeniu OCD, wykazującej silne właściwości redukowania objawów obsesyjnych, wiązało się z wysokim odsetkiem pacjentów zgłaszających opóźniony orgazm, co wskazuje na podobny wpływ obu klas leków na funkcje seksualne (Humble i Bejerot 2016).
W praktyce klinicznej jakość życia seksualnego u osób z OCD często bywa pomijana, ponieważ terapia zazwyczaj koncentruje się na redukcji objawów. Uwzględnienie aspektów seksu­alnych podczas leczenia może jednak znacząco poprawić rokowanie, skuteczność terapii i ogólną jakość życia pacjentów. Taki holistyczny model postępowania sprzyja bardziej kompleksowemu podejściu terapeutycznemu. Nie zostało jednoznacznie ustalone, czy dysfunkcje seksualne u pacjentów z OCD w głównej mierze wynikają z zaburzenia równowagi neuroprzekaźników, czynników psychologicznych czy zastosowanej farmakoterapii i jej skutków ubocznych. Prawdopodobnie wszystkie te elementy mają wpływ na powstawanie problemów seksualnych, współdziałając ze sobą w złożony sposób (Pozza i wsp. 2020).

Wnioski

Badacze poddają pod dyskusję, czy OCD o charakterze seksualnym ma inną etiologię neurobiologiczną niż pozostałe formy tego zaburzenia. Wyniki badań sugerują, że obsesje i kompulsje seksualne mogą częściej występować u mężczyzn heteroseksualnych. Obsesje seksualne często przyjmują postać natrętnych myśli o przemocy seksualnej, molestowaniu, zoofilii lub kazirodztwie. Są egodystoniczne, awersyjne i nie dają osobie odczuwającej żadnej przyjemności, co odróżnia je od fantazji seksualnych. Kompulsje seksualne charakterystyczne dla OCD są reakcją na lęk wywołany obsesjami – mają charakter regulacyjny i defensywny. Kompulsje seksualne w CSBD mają natomiast na celu zaspokojenie seksualne i wyrzut dopaminy – są hedonistyczne i impulsywne. Osoby nieheteronormatywne mają 9-krotnie wyższe ryzyko zdiagnozowania OCD w ciągu życia niż osoby heteroseksu­alne, co przypisuje się m.in. wpływowi stresu mniejszościowego. Obsesje dotyczące orientacji seksu­alnej, które są postrzegane jako niepokojące i niechciane, są częstym objawem odrębnego podtypu OCD – SO-OCD.

Podsumowanie

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne o podłożu seksualnym stanowią specyficzną odmianę OCD, w której dominującymi objawami są obsesje i kompulsje związane z seksualnością. Pacjenci z tym zaburzeniem doświadczają specyficznych problemów w sferze seksualnej (tab. 1), do których należą: obsesje i kompulsje seksualne, anorgazmia, hipolibidemia, zaburzenia erekcji i/lub lubrykacji, CSBD, SO-OCD, obniżenie jakości życia seksualnego i dysfunkcje seksualne związane z farmakoterapią.
Do najczęstszych obsesji o charakterze seksualnym należą: lęk przed wyrządzeniem szkody innym, uporczywe myśli dotyczące społecznie nieakceptowanych zachowań seksualnych (np. kazirodztwa, zoofilii) oraz wątpliwości związane z własną orientacją seksualną. Kluczową cechą tych obsesji jest ich egodystoniczny charakter, co odróżnia je od fantazji seksualnych. W odpowiedzi na natrętne myśli w ramach patologicznego mechanizmu autoregulacji rozwijają się kompulsje seksualne, które mogą przybierać formę nadmiernej higieny, kontrolowania reakcji organizmu na bodźce seksualne, unikania sytuacji intymnych lub kompulsywnej konsumpcji treści erotycznych.
Na początku XXI wieku w kontekście badań nad CSB powstała hipoteza, że CSB może stanowić szczególną postać OCD (Kowalewska i wsp. 2020). W miarę postępu badań i pojawienia się nowych dowodów neurobiologicznych CSBD zostało sklasyfikowane w ICD-11 jako zaburzenie kontroli impulsów. CSBD jako odrębna jednostka nozologiczna charakteryzuje się trudnościami w kontrolowaniu impulsów seksualnych oraz negatywnym wpływem na funkcjonowanie społeczne i emocjonalne. Badania sugerują, że u 5–7% pacjentów z OCD w ciągu życia może się rozwinąć CSBD, przy czym 75% przypadków dotyczy mężczyzn (Fuss i wsp. 2019)
Osoby należące do mniejszości seksualnych wykazują zwiększoną podatność na rozwój OCD, co może wynikać ze stresu mniejszościowego i DESR. Wyniki badań wskazują, że osoby biseksualne mają większe trudności w zakresie radzenia sobie z emocjami w porównaniu z innymi grupami, co może wpływać na skuteczność terapii.
Jakość życia seksualnego osób z OCD jest znacząco obniżona w porównaniu z populacją ogólną. Zaburzenia funkcjonowania seksualnego są częstsze wśród kobiet niż mężczyzn i obejmują m.in. trudności w osiąganiu orgazmu, obniżone libido i problemy z podnieceniem. Farmakoterapia OCD, zwłaszcza z zastosowaniem SSRI, często wiąże się z niepożądanymi skutkami ubocznymi w zakresie funkcji seksualnych, takimi jak obniżenie libido, zaburzenia erekcji i opóźniony orgazm.
W praktyce klinicznej kluczowe znaczenie ma uwzględnienie aspektów seksualnych w procesie diagnostycznym i terapeutycznym pacjentów z OCD. Terapia poznawczo-behawioralna, zwłaszcza technika ERP, pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia OCD o charakterze seksualnym. Ze względu na specyfikę objawów istotnym elementem terapii jest psychoedukacja pacjentów w zakresie odróżnienia obsesji seksu­alnych od rzeczywistych pragnień. Ponadto integracja strategii regulacji emocji i zapewnienie odpowiedniego wsparcia osobom należącym do mniejszości seksualnych może się przyczynić do zwiększenia efektywności leczenia.

Oświadczenia

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania.
Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy.
Autor deklaruje brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo