eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
 
6/2009
vol. 47
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

Ultrasonography of synovium in rheumatological diseases

Sławomir Jeka
,
Agnieszka Murawska

Reumatologia 2009; 47, 6: 339-343
Online publish date: 2010/04/08
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp
Ultrasonografia jest bardzo ważnym badaniem obrazowym we współczesnej medycynie i znajduje szerokie zastosowanie prawie we wszystkich jej dziedzinach. W badaniu wykorzystuje się niesłyszalne dla ucha dźwięki o częstotliwości rzędu 20 kHz, które są nazywane ultradźwiękami. Wiele gatunków zwierząt, w tym nietoperze, używa ich w trakcie poruszania się czy do znajdowania pożywienia. Pierwsze badania wskazujące, że ultradźwięki w ogóle istnieją, przeprowadził Lazzaro Spallanzani (1729–1799), który starał się wyjaśnić sposób, w jaki nietoperze omijają przeszkody w czasie lotów w ciemności. W trakcie swoich badań autor ten zaobserwował, że nietoperze z zasłoniętymi pyszczkami wpadają na przeszkody. Dopiero w XX w. ultradźwięki zostały ostatecznie wykryte i początkowo zaczęto je stosować w marynarce do mierzenia odległości i wykrywania przeszkód – echolokacja. W medycynie ultradźwięki zostały wykorzystane dopiero w 1942 r., kiedy to neurolog Dussik za ich pomocą starał się wykryć guzy mózgu [1]. Obecnie ultrasonografia znajduje coraz częstsze zastosowanie również w praktyce reumatologicznej. Nowa generacja aparatów USG, o głowicach z rozdzielczością rzędu 18 MHz, charakteryzuje się znakomitą jakością obrazu, co otwiera szerokie pole możliwości w diagnostyce chorób reumatycznych, szczególnie we wczesnej fazie choroby. Ustalenie rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) we wczesnych przypadkach jest bardzo trudne, ponieważ nie ma w tej chwili na tyle czułych i swoistych metod obrazowych pewnego rozpoznania wczesnego okresu RZS. W związku z tym nadal poszukuje się nowych metod obrazowania i badań laboratoryjnych, które by to umożliwiły. Doskonali się również używane aktualnie inne metody, np. rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI). Badanie USG stało się na przestrzeni ostatnich lat uznaną techniką we wczesnej diagnostyce RZS [2].
Prawidłowa błona maziowa jest niewidoczna w badaniu USG. Wyścieła ona torebki stawowe, pochewki ścięgniste oraz kaletki stawowe (ryc. 1 i 2).
Większość chorób reumatycznych zaburza prawidłową funkcję błony maziowej. Obecność nadmiernej ilości płynu wewnątrzstawowego uwidacznia błonę maziową w badaniu USG. Z tego względu badanie USG może odgrywać ważną rolę zarówno w diagnozie, jak i monitorowaniu skuteczności leczenia chorych na RZS lub inne choroby reumatyczne. Badanie ultrasonograficzne jest o wiele bardziej czułe od badania fizykalnego zarówno w przypadku małych stawów rąk czy stóp, jak i dużych stawów, takich jak staw biodrowy, kolanowy czy bark. Jednakże należy pamiętać, że za pomocą badania USG nie można ustalić przyczyny obecności płynu wewnątrz stawu, kaletek czy pochewek ścięgnistych. Wysięk błony maziowej może wynikać z powodu infekcji bądź innych zapalnych układowych chorób tkanki łącznej. Z tego względu zwykle przeprowadza się punkcję diagnostyczną płynu stawowego, która również często odbywa się pod kontrolą USG. W przypadku RZS najwcześniej jest widoczna zapalnie zmieniona błona maziowa stawów śródręczno-paliczkowych (MCP), międzypaliczkowych bliższych (PIP) i śródstopno-paliczkowych (MTP), a u dzieci również dużych stawów, w tym najczęściej stawów kolanowych. Obszary błony maziowej objęte stanem zapalnym na ogół charakteryzują się zwiększonym przepływem w opcji power color Doppler (PCD), co może być również wskaźnikiem aktywności choroby [3]. Zmiany zachodzące w błonie maziowej można podzielić na trzy grupy w zależności od czasu trwania zapalenia:
• okres wczesny (ryc. 3):
– pogrubienie i obrzęk błony maziowej,
– zwiększenie ilości płynu;
• okres zaawansowany (ryc. 4):
– znaczny przerost błony maziowej,
– obniżenie echogeniczności;
• okres późny (ryc. 5):
– znaczny przerost błony maziowej z dużymi uwypukleniami o kosmkowatych kształtach,
– obecność zwapnień i zwłóknień,
– obecność ciał wolnych w płynie stawowym.
W przypadku korzystania z opcji PCD zwiększony przepływ naczyniowy wiąże się z aktywnym zapaleniem błony maziowej, a liczba widocznych naczyń koreluje z aktywnością zapalenia. Na podstawie obrazu PCD można dokonać oceny aktywności zapalenia stawu [4] (tab. I).
W przypadku korzystania jedynie z opcji power Doppler (PD) należy zwrócić uwagę na pewne ograniczenia tego typu badania. Badanie ultrasonograficzne z opcją PD, mimo że jest bardzo czułe, to nie pozwala na określenie kierunku przepływu płynów i ich prędkości. W przypadku znacznego przekrwienia zdecydowanie utrudnia to identyfikację naczyń krwionośnych. Wymagana jest również duża współpraca pacjenta, ponieważ z powodu dużej czułości tej metody wszelkie ruchy mają bardzo duży wpływ na uzyskiwany obraz. Pomimo że PD jest dobrą metodą do oceny zmian błony maziowej u pacjentów z RZS, to nie ma jeszcze dowodów, które by dawały pewność, że za pomocą badania PD można obserwować zmiany przepływu w błonie maziowej spowodowane steroidoterapią [5] czy lekami z grupy leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) [6].
Leki modyfikujące przebieg choroby są obecnie podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu RZS. Terapia LMPCh, a zwłaszcza metotreksatem, może również zapobiegać niszczeniu stawów [7], choć w zdecydowanie mniejszym stopniu niż w przypadku leków biologicznych. Zatrzymanie procesu tworzenia nadżerek, a nawet jego cofnięcie, jest związane ze zmniejszeniem aktywności choroby [8, 9]. Zarówno w przypadku tradycyjnych/konwencjonalnych, jak i biologicznych LMPCh proces naprawy nadżerek nie jest duży [8, 10].
Opcja CD (color Doppler) również ma swoje ograniczenia. W przeciwieństwie do opcji PD jakość obrazu będzie w dużym stopniu zależna od kąta, pod jakim względem głowicy będzie ustawione naczynie krwionoś-ne, oraz głębokości położenia naczynia.
Poza USG w diagnozie RZS coraz częściej, choć jeszcze nie powszechnie, wykorzystuje się MRI. Badanie ultrasonograficzne i MRI pozwalają zobiektywizować obecność zmian zapalnych w stawach i pochewkach ścięgien. Różnice pomiędzy MRI i USG w obrazowaniu zmian zapalnych zależą od porównywanych cech zapalenia. Znaczenie tych zmian wymaga oceny w prospektywnych pracach dotyczących rozwoju nadżerek i jest obecnie tematem badań w wielu ośrodkach. Na obecnym etapie wybór metody optymalnej wydaje się zależeć od jej dostępności i doświadczenia badaczy. Warto też zwrócić uwagę na tzw. nadrozpoznawalność nadżerek czy obrzęku szpiku kostnego w badaniu MRI, co stanowi pewne ograniczenie w zastosowaniu MRI we wczesnej diagnozie zapalenia stawów [2]. Poza tym w porównaniu z aparatami USG zarówno sam koszt zakupu aparatu MRI, jak i koszt jego eksploatacji są znacznie wyższe i w przeciwieństwie do USG jest wiele przeciwwskazań do jego zastosowania. Z tych względów, pomimo nawet mniejszej wykrywalności nadżerek w badaniu USG niż MRI, to właśnie badanie USG jest wykonywane o wiele częściej.


Podsumowanie
Zastosowanie USG z oceną błony maziowej ułatwia postawienie wczesnej diagnozy i szybkie wdrożenie właściwego leczenia, ponieważ zapalenie błony maziowej wyprzedza pojawienie się ziarniny zapalnej oraz nadżerek, a także innych zmian zapalnych niewidocznych na klasycznym zdjęciu rentgenowskim. Badanie ultrasonograficzne jest łatwo dostępne, tanie i bezpieczne dla pacjenta, co dodatkowo przemawia na korzyść wprowadzenia go do powszechnej diagnostyki wczesnego RZS. Poza tym badanie to w reumatologii zyskuje coraz większą akceptację. Prowadzone też są szkolenia przez British Society for Rheumatism, ACR czy EULAR [1]. Badanie USG stanowi bardzo ważny element w algorytmie diagnostycznym w chorobach reumatycznych i w znacznej mierze ułatwia diagnostykę, zwłaszcza we wczesnych postaciach zapalenia stawów.


Piśmiennictwo
1. Kane D, Grassi W, Sturrock R, Balint PV. A brief history of musculoskeletal ultrasound: 'From bats and chips to babies and hips'. Rheumatology 2004; 43: 931-933.
2. Korkosz M, Wojciechowski W, Kapuścińska K i wsp. Niskopolowy rezonans magnetyczny i ultrasonografia wysokiej rozdzielczości nadgarstka, stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych rąk oraz przeciwciała antycytrulinowe i czynniki reumatoidalne w rozpoznawaniu reumatoidalnego zapalenia stawów u pacjentów z niezróżnicowanym zapaleniem wielostawowym. Reumatologia 2009; 47: 51-59.
3. Bedi TH, Bagga RN. Ultrasound in rheumatology. Musculoskeletal ultrasound symposium. Indian J Radiol Imag 2007; 17: 299-305.
4. Fiocco U, Ferro F, Vezzu M, et al. Rheumatoid and psoriatic knee synovitis: clinical, grey scale, and power Doppler ultrasound assessment of the response to etanercept. Ann Rheum Dis 2005; 64: 899-905.
5. Filippucci E, Farina A, Carotti M, et al. Grey scale and power Doppler sonographic changes induced by intra-articular steroid treatment. Ann Rheum Dis 2004; 63: 740-743.
6. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, et al. Long term efficacy and safety of adalimumab plus methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: ARMADA 4 year extended study. Ann Rheum Dis 2006; 65: 753-759.
7. Ikari K, Momohara S. Images in clinical medicine. Bone changes in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2005; 353: e13.
8. Haruko I, Shigeru O, Hideaki H, et al. Bone erosions in RA can be repaired through reduction in disease activity with conventional disease-modifying antirheumatic drug. Arthritis Res Ther 2006: R76.
9. Rau R. Is remission in rheumatoid arthritis associated with radiographic healing? Clin Exp Rheumatol 2006; 24 (Suppl 43): S41-S44.
10. Mo/ller Do/hn U, Boonen A, Hetland ML, et al. Erosive progression is minimal, but erosion healing rare, in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimumab. A 1 year investigator-initiated follow-up study using high-resolution computed tomography as the primary outcome measure. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1585-1590.
11. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Cervini C. Ultrasonography in evaluation of bone erosions. Ann Rheum Dis 2001; 60: 98-104.
12. Mc Gonagle D, Gibbon W, O'Connor P, et al. A preliminary study of ultrasound aspiration of bone erosion in early RA. Rheumatology 1999; 38: 329-331.
Copyright: © 2010 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.




Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe