Vulvo-vaginal-gingival syndrome – a case report

Wprowadzenie

Zespół sromowo-pochwowo-dziąsłowy (ang. vulvo-vaginal-gingival syndrome, vulvo-vaginal-gingival lichen planus – VVG-LP) jest rzadką odmianą liszaja płaskiego, w której zajęte są błony śluzowe jamy ustnej, sromu oraz pochwy [1]. Choroba typowo występuje u kobiet w wieku okołomenopauzalnym i nieleczona może prowadzić do trwałych powikłań w postaci zrostów i zwężeń zajętych narządów. Bardzo ważna jest zatem wczesna diagnoza i szybkie rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.

Cel pracy

Przedstawienie przypadku pacjentki z VVG-LP leczonej metyloprednizolonem i cyklosporyną oraz miejscowo maścią z takrolimusem.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 54, zgłosiła się do Kliniki Dermatologii w Lublinie w lutym 2014 roku z powodu zmian w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych. W wywiadzie – od 7 lat przewlekłe stany zapalne dziąseł, początkowo zlokalizowane prawostronnie na wysokości zębów przedtrzonowych szczęki. Kobieta leczona zachowawczo w poradni stomatologicznej z rozpoznaniem parodontozy. Mniej więcej przed rokiem nastąpiło znaczne zaostrzenie zmian w obrębie jamy ustnej z dyskomfortem przy spożywaniu pokarmów. Ponadto w wywiadzie odnotowano dolegliwości ze strony narządów płciowych w postaci dyskomfortu, świądu sromu i dyspareunii występujące od 2 lat. Od około roku objawy znacznie się nasiliły, niemal uniemożliwiały współżycie. Towarzyszyło im okresowe pieczenie podczas mikcji. W ciągu kilku miesięcy przed przyjęciem pacjentka pozostawała pod ambulatoryjną opieką ginekologiczną. Pobrano wówczas wycinek diagnostyczny ze sromu. W badaniu histopatologicznym stwierdzono przewlekły stan zapalny dużego stopnia, nadżerki i dysplazję regeneracyjną nabłonka małego stopnia. Z powodu obecności Candida albicans w badaniu mikologicznym chora była leczona miejscowymi preparatami przeciwdrożdżakowymi. W leczeniu zastosowano również maść z 0,1% takrolimusu, która była dobrze tolerowana i powodowała niewielką poprawę dolegliwości subiektywnych.
W chwili przyjęcia do Kliniki w badaniu klinicznym stwierdzono rozległe zmiany nadżerkowe w obrębie dziąseł oraz siateczkowate zbielenia nabłonka na błonie śluzowej policzków (ryc. 1 A, B). W obrębie sromu obserwowano rozległe zmiany nadżerkowe zlokalizowane na wewnętrznych powierzchniach warg sromowych mniejszych i w przedsionku pochwy, którym towarzyszyła obecność licznych mlecznobiałych ognisk (ryc. 1 C). Nie obserwowano zmian na skórze ani na płytkach paznokciowych.
Chorą konsultowano ginekologicznie. W badaniu kolposkopowym uwidoczniono liczne zmiany nadżerkowe w obrębie błony śluzowej pochwy i części pochwowej szyjki macicy oraz zrosty w obrębie sklepień (ryc. 1 D). W przezpochwowym badaniu USG nie wykazano zmian patologicznych.
Z powodu niecharakterystycznego obrazu histopatologicznego poproszono o dokrojenie pobranego wycinka i ponowną ocenę preparatów. Stwierdzono ubytki nabłonka, ogniskowe pogrubienie warstwy ziarnistej, zwyrodnienie wodniczkowe i obrzęk komórek warstwy podstawnej z zatarciem granicy skórno-naskórkowej, a także intensywne nacieki limfocytarne w podścielisku (ryc. 2 A–D).
Podstawowe badania laboratoryjne (morfologia z rozmazem, badania biochemiczne i analiza moczu) nie wykazały istotnych odchyleń od normy. W posiewie mikologicznym nie stwierdzono drożdżaków, a badanie surowicy w kierunku obecności przeciwciał dało wynik ujemny. Pobrano wycinek do badania w kierunku złogów immunologicznych (DIF), surowicę w kierunku obecności antygenu HBs i przeciwciał anty-HCV.
Na podstawie obrazu klinicznego, wyniku badania histopatologicznego i badań dodatkowych ustalono rozpoznanie VVG-LP. Po wykonaniu skopii górnego odcinka przewodu pokarmowego w leczeniu zastosowano dożylnie puls metyloprednizolonu 125 mg przez 5 dni, następnie włączono cyklosporynę A w dawce 3,2 mg/kg/dobę (250 mg/dobę). Miejscowo zalecono kontynuację stosowania maści z 0,1% takrolimusu.
W trakcie 3-miesięcznej obserwacji stwierdzano stopniową poprawę stanu miejscowego, z wygojeniem większości zmian nadżerkowych i ustąpieniem dolegliwości subiektywnych (ryc. 3 A–C). Obecnie cyklosporynę odstawiono z powodu jej nietolerancji (złe samopoczucie, częste infekcje opryszczkowe) i włączono metyloprednizolon doustnie w dawce 16 mg/dobę.

Omówienie

Liszaj płaski (lichen planus – LP) jest dość częstą dermatozą, która zajmuje skórę i błony śluzowe. Najczęściej występuje liszaj płaski jamy ustnej (ang. oral LP), który dotyczy 0,5–2,2% dorosłej populacji i występuje dwukrotnie częściej u kobiet [1, 2]. Wśród kobiet z objawami LP jamy ustnej u około 20% stwierdza się zmiany w obrębie błon śluzowych narządów płciowych [3]. W roku 1982 Pelisse i wsp. [4] opisali nową, odrębną postać liszaja płaskiego – zespół sromowo-pochwowo-dziąsłowy (ang. vulvo-vaginal-gingival lichen planus – VVG-LP), w którym zmiany dotyczyły dziąseł, sromu oraz pochwy. Zespół ten może również występować w populacji męskiej (ang. penogingival lichen planus) [3]. Niedawno opisano związek choroby z allelem HLA DQB1*0201 [5].
Średni wiek zachorowania wynosi 52 lata. Rozwój zmian w jamie ustnej mogą poprzedzać zmiany w obrębie krocza i odwrotnie, jednak najczęściej zmiany pojawiają się jednocześnie. Przebieg choroby jest przewlekły i postępujący, co wielokrotnie jest przyczyną obniżenia komfortu życia, a nierzadko może prowadzić do problemów w związkach małżeńskich [5].
W obrębie jamy ustnej najczęściej obserwuje się zapalenie dziąseł, które manifestuje się rozległymi lub zlokalizowanymi zmianami nadżerkowymi z obrzękiem i bolesnością [6]. Ponadto mogą występować typowe zmiany o charakterze białej, koronkowej siateczki na śluzówce policzków. W praktyce każda okolica jamy ustnej może być zajęta. W obrazie klinicznym zmian na narządach płciowych obserwuje się nadżerki na sromie i w pochwie. Najczęściej chore zgłaszają dokuczliwy świąd sromu, dyspareunię, krwawienia po stosunku, upławy i dyzestezję [5]. Cechą charakterystyczną (do 90% przypadków) jest tendencja do bliznowacenia i tworzenia zwężeń w obrębie zajętych struktur. Zmiany mogą prowadzić do zaburzeń anatomicznych – zrostów warg sromowych, zniekształceń łechtaczki, w obrębie pochwy może dochodzić do zwężeń, które uniemożliwiają współżycie. Opisywano także zwężenia w obrębie przełyku, krtani, gardła, a nawet przewodów łzowych i przewodu słuchowego [5].
Zespół sromowo-pochwowo-dziąsłowy jest rzadko rozpoznawaną chorobą. Obraz histopatologiczny jest często niecharakterystyczny z powodu obecności nadżerek, ale mogą występować cechy typowe dla liszaja płaskiego [1, 7]. Bezpośrednie badanie immunofluorescencyjne służy wykluczeniu autoimmunologicznych chorób pęcherzowych – pęcherzycy zwykłej, pemfigoidu oraz linijnej IgA dermatozy pę-cherzowej. W przypadku współwystępujących zmian zanikowych trudności może nastręczać różnicowanie z liszajem twardzinowym lub leukoplakią [8].
Podejście terapeutyczne w VVG-LP powinno być kompleksowe i długotrwałe. Nie ma światowego konsensusu w kwestii leczenia VVG-LP, a dostępne opcje terapeutyczne opierają się na publikowanych opisach przypadków oraz opiniach ekspertów [7]. Glikokortykosteroidy stanowią podstawę terapii, przy czym w pierwszej kolejności stosuje się preparaty miejscowe [5, 7, 9]. Wśród innych metod terapii miejscowej wymienia się inhibitory kalcyneuryny oraz cyklosporynę A. Często leczenie miejscowe jest niewystarczające. W jednym z doniesień spośród 40 przypadków VVG-LP aż 50% wymagało terapii systemowej. Glikokortykosteroidy są lekami pierwszego wyboru, jednak istnieją doniesienia o skuteczności innych leków immunosupresyjnych: azatiopryny, mykofenolanu mofetylu i cyklosporyny A. Z różnym skutkiem podejmowano także próby leczenia gryzeofulwiną, acytretyną, etretynatem i dapsonem [5].
W omawianym przypadku w leczeniu zastosowano miejscowo inhibitor kalcyneuryny oraz systemowo dożylny puls kortykosteroidowy i następnie cyklosporynę doustnie. Uzyskano niemal całkowitą remisję zmian nadżerkowych w obrębie dziąseł i sromu. Z powodu złej subiektywnej tolerancji cyklosporyny konieczna była zmiana leczenia po 3 miesiącach.
Objawy skórne występują tylko u około 40% pacjentek z VVG-LP. Z tego powodu chore sporadycznie zgłaszają się do dermatologów. Niestety, ginekolodzy rzadko badają jamę ustną pacjentek, a stomatolodzy zwykle ograniczają się do badania jamy ustnej. Pacjentki z kolei nie wiążą zmian w obrębie narządów płciowych z objawami ze strony jamy ustnej. Co więcej, nierzadko objawowym zmianom w jamie ustnej towarzyszą bezobjawowe zmiany w obrębie narządów płciowych i odwrotnie. Opóźnia to moment postawienia właściwej diagnozy i wdrożenie leczenia, co zwiększa ryzyko rozwoju trwałych następstw choroby. Uważa się, że VVG-LP w wielu przypadkach jest niezdiagnozowany [10], a rzeczywista częstość jego występowania jest większa niż liczba rozpoznawanych przypadków.

Wnioski

W diagnostyce i leczeniu VVG-LP konieczne jest podejście interdyscyplinarne, z zaangażowaniem ginekologów, dermatologów i stomatologów, a często także psychologów. Schorzenie wymaga różnicowania z chorobami pęcherzowymi i innymi przewlekłymi stanami zapalnymi błon śluzowych, w których występują nadżerki. Indukcja remisji często wymaga podania glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, które są także niezbędne, aby zapobiec trwałym powikłaniom choroby.

Piśmiennictwo

1. Ramer M.A., Altchek A., Deligdisch L., Phelps R., Montazem A., Buonocore P.M.: Lichen planus and the vulvovaginal-gingival syndrome. J Periodontol 2003, 74, 1385-1393.
2. Carrozzo M., Gandolfo S.: The management of oral lichen planus. Oral Dis 1999, 5, 196-205.
3. Rogers R.S., Eisen D.: Erosive oral lichen planus with genitallesions: the vulvovaginal-gingival syndrome and the peno-gingival syndrome. Dermatol Clin 2003, 21, 91-98.
4. Pelisse M., Leibowitch M., Sedel D., Hewitt J.: A new vulvovaginogingival syndrome. Plurimucous erosive lichen planus. Ann Dermatol Venereol 1982, 109, 797-798.
5. Setterfield J.F., Neill S., Shirlaw P.J., Theron J., Vaughan R., Escudier M. i inni: The vulvovaginal gingival syndrome: a severe subgroup of lichen planus with characteristic clinical features and a novel association with the class II HLADQB1*0201 allele. J Am Acad Dermatol 2006, 55, 98-113.
6. Eisen D.: The evaluation of cutaneous, genital, scalp, nail, esopheageal and ocular involvement in patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999, 88, 431-436.
7. Panagiotopoulou N., Wong C.S., Winter-Roach B.: Vulvovaginal-gingival syndrome. J Obstet Gynaecol 2010, 30, 226-230.
8. Bunker C.B., Neill S.M.: The genital, perianal and umbilical regions. [w:] Rook’s textbook of dermatology. T. Burns, S. Breathnach, N. Cox, C. Griffiths (red.), Blackwell Science, Oxford, 2004, 5-68.
9. Petruzzi M., De Benedittis M., Carriero C., Giardina C., Parisi G., Serpico R.: Oro-vaginal-vulvar lichen planus: report of two new cases. Maturitas 2005, 50, 140-150.
10. Buffon R.B., Lisboa A.P., Carvalho F., Muller K.R., Bonamigo R.R.: Vulvovaginal-gingival lichen planus – a rare or underreported syndrome? Int J Dermatol 2009, 48, 322-324.

Otrzymano: 20 VI 2014 r.
Zaakceptowano: 22 VII 2014 r.