Wstęp

W Stanach Zjednoczonych wykonuje się ponad 300 milionów procedur kaniulacji żył obwodowych i 8 milionów kaniulacji żył centralnych rocznie [1, 2]. W ośrodku autorów przeprowadza się ok. 500 procedur wprowadzania tunelizowanych i nietunelizowanych cewników centralnych oraz ok. 2000 kaniulacji żył obwodowych pod kontrolą ultrasonograficzną. Około 80% hospitalizowanych pacjentów wymaga podawania leków drogą dożylną, co doprowadziło do rozpowszechnienia cewników centralnych wprowadzanych przez żyłę obwodową (peripherally inserted central catheters – PICC) [3]. Mogą być one stosowane nawet u 70% pacjentów wymagających dostępu do żył centralnych, hospitalizowanych poza oddziałami intensywnej terapii [4]. Są to cewniki poliuretanowe lub silikonowe wprowadzane przez żyłę obwodową, najczęściej żyłę odłokciową, ramienną lub odpromieniową, z końcówką umieszczoną między dolną 1/3 żyły głównej górnej a prawym przedsionkiem (cavo-atrial junction) [5]. Cewniki centralne wprowadzane obwodowo znajdują zastosowanie przede wszystkim u pacjentów wymagających średnio- lub długoterminowego dostępu dożylnego, zarówno w warunkach szpitalnych, jak i domowych oraz u pacjentów z trudnym dostępem dożylnym do terapii powyżej 5 dni preparatami wymagającymi dostępu do żył centralnych [1]. Wskazaniami klinicznymi są m.in. długotrwała antybiotykoterapia, żywienie pozajelitowe, podawanie leków drażniących naczynia żylne (w tym chemioterapia) oraz wielokrotne pobieranie próbek krwi [2, 6–8].
Wprowadzanie PICC pod kontrolą USG cechuje skuteczność, niski odsetek powikłań i dobry profil bezpieczeństwa, a także komfort dla pacjentów [9]. Jedną z istotnych zalet PICC jest redukcja ryzyka powikłań wczesnych, takich jak odma opłucnowa czy uszkodzenie dużych naczyń, których zaopatrzenie bywa trudne i może wymagać inwazyjnych interwencji, szczególnie w przypadku cewników centralnych wprowadzanych przez bezpośrednią kaniulację żyły szyjnej wewnętrznej lub podobojczykowej (centrally inserted central catheters – CICC) [8]. Zgodnie z wytycznymi Infusion Therapy Standards of Practice (2024) PICC stanowią preferowany dostęp centralny u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia ze względu na niższe ryzyko krwawienia wynikające z implantacji kaniuli do łatwo uciskalnych naczyń obwodowych oraz mniejszą inwazyjność procedury w porównaniu z CICC [2]. Dodatkowo monitorowanie położenia końcówki PICC za pomocą techniki wewnątrzjamowego EKG (intracavitary-ECG – IC-EKG) umożliwia precyzyjne określenie jej lokalizacji i prawidłowe umieszczenie końcówki cewnika w 90–100% [10–12].
W wielu krajach implantacja PICC przeprowadzana jest przez pielęgniarki w ramach praktyki wyspecjalizowanych interdyscyplinarnych zespołów dostępów naczyniowych (vascular access teams – VAT) [13–15]. Liczne badania potwierdzają bezpieczeństwo i skuteczność tego modelu, a wskaźnik właściwie przeprowadzonych implantacji wykonywanych przez doświadczone pielęgniarki wynosi średnio 90–99% [16, 17].
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie pierwszych doświadczeń z implantacji PICC przeprowadzanych przez pielęgniarki VAT w polskim ośrodku akademickim. Opis trzech przypadków ma na celu podkreślenie znaczenia rozszerzenia kompetencji pielęg­niarskich w obszarze dostępów naczyniowych oraz roli zespołów VAT w poprawie bezpieczeństwa i jakości terapii infuzyjnej. Pomimo podjętych wysiłków nie odnaleziono w polskiej literaturze doniesień opisujących podobne przypadki, co dodatkowo uzasadnia potrzebę przedstawienia własnych doświadczeń.

Materiał i metody

Opisane zostały przypadki trzech pacjentów, u których wprowadzono PICC przez odpowiednio przygoto­wany pielęgniarski VAT w ramach trwającego prospektywnego badania obserwacyjnego. Do udziału w badaniu zostały oddelegowane 4 osoby z zespołu pielęgniarskiego VAT, składającego się z 5 lekarzy i 16 pie­lęg­- niarek.
Warto podkreślić, że implantacja PICC nie znajduje się obecnie w katalogu samodzielnych kompetencji zawodowych pielęgniarki w Polsce. W ramach niniejszego badania procedura została zaplanowana jako bezpieczna próba kliniczna, mająca na celu ocenę możliwości wykonywania tej czynności w przyszłości w ramach zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej (advanced practice nursing). Większość elementów tej procedury mieści się w aktualnych kompetencjach pielęgniarskich, w tym ultrasonograficzna ocena naczyń obwodowych, nakłucie żyły z użyciem techniki Seldingera oraz mocowanie i monitorowanie dostępu naczyniowego. Jedynym etapem niejednoznacznym w kontekście obecnych uprawnień pielęgniarki jest pozycjonowanie końcówki cewnika w obrębie dużych naczyń centralnych, w przeciwieństwie do procedury wprowadzania cewników pośrednich, których końcówka pozostaje w obrębie żył obwodowych. Z tego względu implantacje wykonywano w kontrolowanych warunkach badania, pod bezpośrednim nadzorem lekarza specjalisty [18].
Opisy przypadków zostały przygotowane zgodnie z wytycznymi CAse REport Guidelines regulującymi transparentne raportowanie przypadków klinicznych [19]. Przy opracowywaniu materiału uwzględniono zasady Deklaracji helsińskiej dotyczące prowadzenia badań z udziałem ludzi [20]. Każdy z pacjentów biorących udział w badaniu wyraził świadomą pisemną zgodę na procedurę i na udział w projekcie badawczym. Dane osobowe zostały zanonimizowane w celu zapewnienia poufności danych.
Przed przystąpieniem do implantacji cewnika każdy pacjent został poinformowany o planowanej procedurze oraz celu i przebiegu badania. Pisemną zgodę na wykonanie implantacji PICC uzyskiwał lekarz prowadzący. Pacjent podpisywał zgodę na udział w badaniu, która obejmowała możliwość przeprowadzenia procedury przez zespół pielęgniarski pod bezpośrednim nadzorem lekarza specjalisty zgodnie z protokołem badania.

Procedury implantacji cewników centralnych wprowadzanych obwodowo

Przed rozpoczęciem procedury przeprowadzana jest zgodnie z protokołem RaPeVA (Rapid Peripheral Vein Assessment) systematyczna ocena żył obwodowych z wykorzystaniem ultrasonografu Wisonic wyposażonego w głowicę liniową o częstotliwości 12,5 MHz [21]. Do kaniulacji wybierana jest najczęściej żyła odłokciowa lub odpromieniowa, a w przypadku ich zbyt małej średnicy żyła ramienna. Żyły oceniane są bez użycia stazy, aby zachować odpowiedni stosunek średnicy cewnika do średnicy żyły nieprzekraczający 33% [21]. Zgodnie z protokołem Safe Insertion of PICC oraz ZIMTM (Zone Insertion Method™) wyznaczane jest optymalne miejsce wyjścia cewnika w strefie zielonej, uwzględniając zarówno możliwości techniczne kaniulacji, jak i komfort pacjenta oraz minimalizację ryzyka powikłań [21, 22]. Przed wprowadzeniem PICC dokonuje się pomiaru anatomicznego jednorazową miarką, co pozwala określić właściwą długość cewnika. Zabieg przeprowadzany jest w warunkach chirurgicznej Aseptycznej Techniki Bezdotykowej® (Aseptic Non-Touch Technique®) z zastosowaniem maksymalnej bariery ochronnej (maska, czapka, fartuch sterylny, sterylne rękawice, obłożenie pacjenta i blatu zabiegowego). Skóra dezynfekowana jest preparatem zawierającym 2% chlorheksydynę na bazie 70% alkoholu izopropylowego. Następnie wykonywane jest znieczulenie miejscowe poprzez podanie podskórne 2 ml 1% roztworu lidokainy. Nakłucie żyły dokonuje się pod kontrolą ultra­sonograficzną, z zastosowaniem obrazowania w osi krótkiej (short-axis approach). Po skutecznym nakłuciu do światła żyły wprowadzana jest prowadnica, której prawidłowe położenie musi zostać potwierdzone w obrazowaniu USG. Używając mikrointroduktora ze śluzą naczyniową, wprowadza się cewnik. W czasie rzeczywistym dynamicznie wprowadza się końcówki cewnika za pomocą systemu Vygocard™ lub Sherlock 3CG™, wykorzystujących technikę IC-EKG. Wewnątrzjamowe monitorowanie końcówki PICC polega na obserwacji charakterystycznych zmian zapisu EKG podczas wprowadzania cewnika, co umożliwia precyzyjne określenie jego położenia w okolicy połączenia żyły głównej górnej z prawym przedsionkiem. Metoda ta wykorzystuje sygnał P-fali, który ulega nasileniu, gdy końcówka zbliża się do optymalnej pozycji, a następnie słabnie lub odwraca się po jej przekroczeniu. Po potwierdzeniu prawidłowego położenia końcówki cewnika ustala się jego ostateczną długość. Port cewnika zabezpieczany jest za pomocą łącznika bezigłowego. Do mocowania cewnika stosowany jest system mocowania bezszwowego Grip-Lok®, a miejsce wyjścia cewnika ze skóry zabezpiecza się dodatkowo klejem cyjanoakrylowym Secure IV Port™ (rycina 1). W jednym przypadku dodatkowo zastosowano krążek z jonami srebra (rycina 2). Miejsce wprowadzenia cewnika jest osłonięte przezroczystym, półprzepuszczalnym opatrunkiem sterylnym (transparent semipermeable membrane – TSM). Po zakończeniu i udokumentowaniu procedury pacjent zostaje przekazany na oddział macierzysty. Zgodnie z protokołem badania dodatkowo wykonywane jest zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej, w którym potwierdzane jest prawidłowe położenie końcówki PICC zgodne z uzyskanym wcześniej zapisem EKG.
Procedura implantacji u wszystkich pacjentów przebiegała zgodnie z tym samym standardowym protokołem. Cewniki Lifecath CT PICC Maestro oraz Arrowg+ard Blue Advance PICC wprowadzano za pomocą systemu Vygocard™ (rycina 3). W przypadku zastosowania PowerPICC SOLO™ do dynamicznego monitorowania położenia końcówki wykorzystano system Sherlock 3CG™, który w przeciwieństwie do systemu Vygocard™ obsługiwany jest za pomocą zewnętrznego monitora, a lokalizacja końcówki opiera się na prowadnicy elektromagnetycznej (ryciny 4–7). W zależności od zastosowanego zestawu cewnik jest skracany na podstawie wcześniej wykonanego pomiaru anatomicznego lub po wprowadzeniu i ustaleniu optymalnej głębokości końcówki.

Protokół obserwacji i pielęgnacji cewników centralnych wprowadzanych obwodowo

Pakiet postępowania określony jest procedurą szpi­- talną i ma charakter standardowy dla wszystkich rodzajów dostępów naczyniowych. Obejmuje dbanie o drożność cewnika, dezynfekcję portów bezigłowych, pielęgnację opatrunku oraz obserwację i interwencje w przypadku wystąpienia powikłań. Codzienne obserwacje miejsca wyjścia cewnika ze skóry prowadzą pielęgniarki na oddziale macierzystym odpowiedzialne za pacjenta. Zespół dostępów naczyniowych zapewnia wsparcie w tym procesie – wykonuje zmiany opatrunków lub wdraża dodatkowe interwencje w przypadku stwierdzenia ich konieczności. Interwencje te najczęściej wiążą się z problemami w trakcie infuzji (np. okluzja, podejrzenie zakrzepicy) bądź z podejrzeniem zakażenia lub rozpoznaniem zakrzepicy (catheter- related thrombosis – CRT). Do każdego pacjenta podchodzi się indywidualnie, a wszelkie decyzje są omawiane z lekarzem prowadzącym i pielęgniarkami sprawującymi bezpośrednią opiekę.
W ramach protokołu pielęgnacji PICC miejsce wyjścia cewnika zabezpieczano TSM, który wymieniano co 7 dni, pod warunkiem że pozostawał czysty, szczelny i suchy. Podczas zmiany opatrunku wymieniano również system mocowania bezszwowego oraz łącznik bezigłowy, a miejsce wyjścia dezynfekowano roztworem 2% chlorheksydyny w 70% alkoholu izopropylowym [2, 23]. Łączniki bezigłowe dezynfekowano za pomocą metody aktywnej lub pasywnej [2]. Po każdym użyciu cewnik przepłukiwano 0,9% NaCl metodą pulsacyjną. Dodatkowo miejsce wyjścia cewnika obserwowano zgodnie z przyjętą w ośrodku skalą VES (visual exit-site score) opracowaną przez Gruppo Aperto di Studio ‘Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine’ (GAVeCeLT). W przypadku stwierdzenia powikłań, takich jak zaczerwienienie, wydzielina, obrzęk, bolesność, wdrażane są odpowiednie interwencje zgodnie z protokołem VAT i w porozumieniu z zespołem prowadzącym leczenie.

Opis przypadków

Pacjent 1

27-letni mężczyzna hospitalizowany na oddziale hematologicznym z rozpoznaniem ostrej białaczki szpikowej został zakwalifikowany przez zespół prowadzący do wprowadzenia PICC w celu podaży dożylnej chemioterapii. Procedura została wykonana w pracowni dostępów naczyniowych przez VAT. W badaniu ultrasonograficznym oceniono średnicę wybranej żyły na 5,3 mm. Do implantacji użyto cewnika PowerPICC SOLO™ o rozmiarze 5 Fr i długości 43 cm. Cewnik wprowadzono podczas pierwszej próby nakłucia do żyły odłokciowej kończyny prawej. Położenie końcówki zweryfikowano metodą IC-EKG oraz RTG klatki piersiowej – prawidłowe. Nie odnotowano krwawienia po umocowaniu. Cewnik był drożny przez cały okres stosowania, obsługiwany przez pielęgniarki oddziału macierzystego, a zmianę opatrunków rutynowo lub na wezwanie przeprowadzał VAT. Miejsce wyjścia cewnika ze skóry obserwowano, stosując skalę VES. Kilka dni po implantacji zespół prowadzący zgłosił pacjenta do VAT z powodu bólu oraz niewielkiego obrzęku ręki. W badaniu ultrasonograficznym rozpoznano zakrzepicę odcinkową w żyle odłokciowej, położoną 2 cm od miejsca nakłucia żyły. Po konsultacji z lekarzem prowadzącym oszacowano korzyści i ryzyko dalszego utrzymywania cewnika. Włączono leczenie przeciwkrzepliwe oraz leki przeciwbólowe. Objawy ustąpiły w krótkim czasie po rozpoczęciu terapii. Cewnik pozostawiono, kontynuowano codzienną obserwację pod kątem progresji zakrzepicy, której nie stwierdzono. Cewnik utrzymano przez 32 dni z zachowaną aspiracją i usunięto po zakończeniu terapii. Pacjent był pozytywnie nastawiony do zastosowanego rozwiązania i wyrażał zadowolenie z komfortu terapii. Pomimo wystąpienia zakrzepicy oceniał opiekę jako satysfakcjonującą, podkreślając poczucie bezpieczeństwa wynikające z interwencji zespołu, stałej obserwacji i wsparcia.

Pacjent 2

48-letni mężczyzna leczony na oddziale hematolo­gicznym z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej został zakwalifikowany do chemioterapii. Zespół prowadzący wraz z VAT zakwalifikował pacjenta do implantacji PICC. Procedurę wykonano w typowy sposób w pracowni dostępów naczyniowych. Średnica wybranej żyły wynosiła 5,0 mm. Wprowadzono cewnik Arrowg+ard Blue Advance PICC, 2-światłowy o rozmiarze 5,5 Fr i długości 40 cm. Implantacja wymagała jednego nakłucia żyły. Dostęp uzyskano w żyle odłokciowej kończyny lewej. Prawidłowe położenie końcówki potwierdzono przy użyciu IC-EKG i RTG. Nie odnotowano krwawienia po umocowaniu. Pielęgnacja była prowadzona na oddziale przez pielęgniarki ze wsparciem VAT, który dokonywał zmian opatrunków. W trakcie terapii nie wystąpiły powikłania infekcyjne ani zakrzepowe. Cewnik utrzymano przez 53 dni i usunięto po zakończeniu terapii. Pacjent podkreślał wygodę stosowania cewnika oraz wyrażał zadowolenie z uniknięcia potrzeby wprowadzenia CICC, z którym miał negatywne doświadczenia w przeszłości.

Pacjent 3

73-letnia kobieta została przyjęta na oddział chirurgiczny z podejrzeniem zwężenia zespolenia przewodowo-jelitowego po resekcji dróg żółciowych w przeszłości z powodu raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Wskazaniem do implantacji PICC była anty­biotykoterapia oraz żywienie pozajelitowe. W badaniu USG średnica żyły odkłokciowej, którą skutecznie nakłuto za pierwszym razem wynosiła 5,7 mm. Wprowadzono cewnik Lifecath CT PICC Maestro o rozmiarze 5 Fr i długości 38 cm do kończyny górnej lewej. Prawidłowe położenie końcówki potwierdzono metodą IC-EKG i RTG. Nie stwierdzono krwawienia po umocowaniu. Cewnik centralny wprowadzany obwodowo obsługiwał zespół pielęgniarski oddziału chirurgii, a VAT wspierał w zmianach opatrunków i kontroli miejsca wyjścia cewnika ze skóry. Obserwacje prowadzono przy wykorzystaniu skali VES. W trakcie terapii pojawiło się podejrzenie infekcji ogólnoustrojowej, manifestujące się gorączką oraz podwyższonymi parametrami stanu zapalnego, bez objawów w miejscu wyjścia cewnika ze skóry (CRP 113 mg/l). Po konsultacji z zespołem prowadzącym zdecydowano o usunięciu cewnika, biorąc pod uwagę planowane wypisanie pacjentki do domu oraz zakończone już podawanie żywienia pozajelitowego. Dla kontynuacji antybiotykoterapii założono cewnik pośredni w drugiej kończynie górnej. Pacjentka wyrażała zadowolenie z uzyskanego dostępu i oceniała go jako mniej uciążliwy niż wcześniejsze próby wielokrotnych kaniulacji żył obwodowych. Kontrola ultrasonograficzna nie wykazała obecności zakrzepicy. Łączny czas utrzymania cewnika i możliwej aspiracji wyniósł 62 dni.
W tabeli 1 przedstawiono parametry kliniczne opisywanych pacjentów.

Dyskusja

Optymalny dostęp naczyniowy ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii i komfortu pacjentów [2]. Cewniki centralne wprowadzane obwodowo odgrywają fundamentalną rolę w opiece nad pacjentami w różnych warunkach klinicznych opieki zdrowotnej [24]. Coraz częściej w krajach Europy Zachodniej i Środkowo-Wschodniej tego rodzaju dostęp wprowadzają dedykowane zespoły pielęgniarskie [14, 25, 26]. Zjawisko to wynika z pozytywnego wpływu ekonomicznego, który nabiera szczególnego znaczenia w kontekście nieustannie rosnących wydatków na ochronę zdrowia, a także pozwala skrócić czas procedury i obniżyć koszty opieki [27–29].
W serii opisanych przypadków przedstawiono pierwsze procedury implantacji PICC przeprowadzone przez odpowiednio przygotowany personel pielęgniarski pod nadzorem lekarza specjalisty. Właściwe przygotowanie poprzez uczestnictwo w kursach teoretycznych i praktycznych w warunkach symulacji medycznej, a także uczestnictwo w stażach praktycznych pozwoliło na bezpieczne i sprawne wykonanie procedur [30].
Stosowanie PICC w warunkach szpitalnych jest powszechne na oddziałach onkologii, hematologii oraz chirurgii, głównie z uwagi na konieczność podawania leków o wysokiej osmolarności, skrajnym pH (< 5 lub > 9) czy działaniu drażniącym na żyły obwodowe [31, 32]. Z jednej strony wymaga to zastosowania dostępu centralnego, z drugiej zaś wpisuje się w globalny trend ograniczania stosowania CICC do chemioterapii, które wiążą się z ryzykiem powikłań wczesnych, m.in. krwawienia u pacjentów z małopłytkowością [1]. Cewniki centralne wprowadzane obwodowo cechują się niższym odsetkiem powikłań wczesnych w porównaniu z CICC, natomiast ich długoterminowe bezpieczeństwo należy oceniać indywidualnie [1]. Należy podkreślić, że PICC nie są wolne od powikłań. Powikłania infekcyjne i zakrzepowe mogą być porównywane z obserwowanymi przy CICC, zwłaszcza u pacjentów krytycznie chorych czy onkohematologicznych [4, 33, 34]. W związku z tym stosowanie PICC w tej grupie chorych jest przedmiotem zainteresowania klinicystów, ale aktualne dowody nie pozwalają na sformułowanie mocnych rekomendacji [4, 33, 34]. W badaniach podkreśla się jednak, że odpowiedni dobór pacjentów i przestrzeganie protokołów postępowania zmniejsza ryzyko powikłań i poprawia bezpieczeństwo terapii [5, 15, 16, 35]. Szczególnie istotną rolę odgrywają VAT, które dzięki doświadczeniu i stosowaniu pakietów procedur (np. safe insertion of PICC) ograniczają częstość zdarzeń niepożądanych [21, 27, 35]. Choć koszt PICC nominalnie może być wyższy, ich użycie pozwala uniknąć powikłań i konieczności wymiany cewnika tego samego typu przed zakończeniem leczenia [36]. Cewniki centralne wprowadzane obwodowo pozostają więc użyteczną i bezpieczną alternatywą dla konwencjonalnych dostępów centralnych w leczeniu pacjentów z nowotworami hematologicznymi [32, 37].
Wybór rodzaju dostępu naczyniowego powinien być zawsze indywidualizowany. Cewniki pośrednie mogą wiązać się z mniejszym ryzykiem infekcji niż PICC, ale jednocześnie częściej powodują powikłania mechaniczne, w tym zakrzepicę żył [33, 38]. W prezentowanych przypadkach tylko u jednego pacjenta wystąpiła odcinkowa zakrzepica, skutecznie leczona przeciwkrzepliwie bez konieczności usunięcia cewnika i bez wpływu na przebieg terapii. Jest to zgodne z wytycznymi, które zalecają utrzymywanie cewnika przy CRT, o ile pozostaje on drożny, prawidłowo położony i nie ma objawów infekcji, a równolegle wdrożone zostało leczenie przeciwkrzepliwe [39]. Pacjenci onko-hematologiczni są szczególnie narażeni na CRT, ale badania sugerują, że zakrzepice związane z PICC mają często łagodniejszy przebieg i lepsze rokowanie niż zakrzepice o innej etiologii [40].
W prezentowanych przypadkach do obserwacji miejsca wyjścia cewnika zastosowano skalę VES, rekomendowaną przez GAVeCeLT. Skala ta została wybrana zamiast powszechnie stosowanej skali VIP (visual infusion phlebitis scale), która znajduje zastosowanie przede wszystkim w ocenie krótkich kaniul obwodowych umieszczanych w żyłach powierzchownych [2]. W przypadku PICC oraz cewników pośrednich, wprowadzanych do żył głębiej położonych, klasyczne objawy zapalenia żyły praktycznie nie występują, co czyni skalę VIP mniej użyteczną w tej grupie dostępów. Z kolei skala VES umożliwia systematyczną ocenę miejsca wyjścia cewnika ze skóry i wczesne wykrywanie powikłań infekcyjnych oraz mechanicznych. Zasadne wydaje się, aby w przyszłości poddać tę skalę prospektywnej ocenie w odniesieniu do różnych typów dostępów centralnych. W odniesieniu do powikłań infekcyjnych, ich rozpoznanie powinno być oparte na pobraniu skojarzonych posiewów krwi (z żyły obwodowej i z cewnika) oraz ocenie różnicy czasu do sygnalizacji wzrostu (differential time to positivity). Różnica ≥ 120 minut wskazuje na infekcję związaną z cewnikiem, co zgodnie z zaleceniami Infectious Diseases Society of America stanowi podstawę do decyzji o usunięciu lub zachowaniu dostępu (w zależności od patogenu, stanu klinicznego i możliwości leczenia) [41].
Istotnym elementem bezpiecznego stosowania PICC jest weryfikacja położenia końcówki, ponieważ ma to bezpośredni wpływ na ryzyko wystąpienia powikłań, w tym przemieszczenia cewnika oraz zakrzepicy [2, 11]. Obecnie coraz powszechniej stosuje się metodę IC-EKG, która jest skuteczna, nieinwazyjna i rekomendowana przez aktualne standardy [2, 10, 12, 21, 42]. W obszernych analizach wykazano jej wysoką skuteczność i bezpieczeństwo w przypadku pacjentów, u których widoczny jest załamek P w zapisie EKG, co obejmuje większość chorych kwalifikowanych do implantacji [10, 12, 42–44]. Wyjątek stanowią sytuacje kliniczne, w których załamek P nie jest możliwy do oceny, np. rytm niezatokowy, migotanie przedsionków, obecność stymulatora serca (z wyjątkiem stymulatorów działających „na żądanie”), a także skrajna tachykardia utrudniająca interpretację zapisu [11]. W dużym badaniu wieloośrodkowym obejmującym grupę 1444 pacjentów metoda IC-EKG okazała się bezpieczna i możliwa do zastosowania u praktycznie wszystkich dorosłych pacjentów, u których w zapisie wyjściowego EKG widoczny był załamek P [11].
W prezentowanych przypadkach PICC były utrzymane do końca terapii, spełniając swoją funkcję w ramach strategii terapeutycznej. Średni czas utrzymania wyniósł 49 dni, choć teoretycznie PICC mogą być utrzymywane wiele miesięcy. Caris i wsp. raportują czas utrzymania PICC w grupie pacjentów hematologicznych w przedziale od 0 do 385 dni (mediana 26 dni) [43]. W naszym ośrodku decyzje o implantacji wynikały nie tyle z przewidywanego czasu terapii, ile z potrzeby minimalizacji ryzyka powikłań oraz zapewnienia bezpiecznego dostępu naczyniowego. Dzięki temu pacjenci otrzymali leczenie bez opóźnień i uniknęli dodatkowych procedur związanych np. z koniecznością transfuzji płytek w celu implantacji CICC.

Wnioski

Obserwacje w ramach prezentowanej serii przypadków sugerują, że implantacja PICC przez przeszkolony zespół pielęgniarski jest procedurą bezpieczną. Ze względu na ograniczoną liczbę przypadków kontynuacja badania z pełną analizą całej grupy jest niezbędna do oceny skuteczności, powtarzalności i potencjalnych korzyści tego modelu opieki w szerszej populacji pacjentów. Wprowadzanie PICC przez oddelegowany przez szpital personel medyczny (niezależnie od profesji właściwie przeszkolony) może zwiększyć dostępność tych urządzeń, a odpowiednia opieka nad pacjentami pozwoli maksymalnie wykorzystać ich potencjał. Zastosowanie PICC powinno być rozpowszechnione w Polsce, ponieważ jest wielu pacjentów, którzy mogliby skorzystać z tego rozwiązania.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Rozpoczęcie procedury implantacji PICC przez pielęgniarki z zespołu VAT w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego było możliwe po rejestracji badania klinicznego NIce-PICC, zarejestrowanego w bazie ClinicalTrials.gov pod numerem NCT06979128.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo