facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Zeszyty specjalne Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
SCImago Journal & Country Rank
4/2009
vol. 96
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł oryginalny

Choroba Grovera – wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne

Wioletta Barańska-Rybak
,
Igor Michajłowski
,
Agata Maciejewska-Radomska
,
Małgorzata Sokołowska-Wojdyło

Przegl Dermatol 2009, 96, 287–292
Data publikacji online: 2009/09/01
Plik artykułu:
- Choroba Grovera.pdf  [0.19 MB]
Pobierz cytowanie
 
 
WPROWADZENIE

Po raz pierwszy chorobę Grovera opisał w 1970 roku Ralph Grover, dermatolog z Greenpoint w Nowym Jorku. Na jego cześć schorzenie to nazwano jego nazwiskiem [1]. Autor przedstawił 6 pacjentów, u których na przełomie pór roku pojawiały się wykwity grudkowe o podłożu rumieniowym zlokalizowane na tułowiu. Zmianom skórnym towarzyszył silny świąd. Objawy te cofały się po kilku tygodniach i nawracały po pewnym czasie. W biopsjach skórnych pobranych od tych chorych stwierdzono małe ogniska akantolizy, a obraz histologiczny nie odpowiadał żadnej znanej dermatozie. W związku z tym Grover określił tę jednostkę mianem „przejściowej dermatozy akantolitycznej”.
W 1977 roku, powołując się na obraz histopatologiczny przedstawiony przez Ralpha Grovera, opisano kolejne 54 przypadki w USA [2], a w 1980 roku 24 w Australii [3]. Od tego czasu w piśmiennictwie zaprezentowano wiele przypadków choroby Grovera z różnych krajów i różnych stref klimatycznych. Schorzenie, którego etiologia jest nieznana, dotyczy mężczyzn w średnim i starszym wieku. Postulowany jest związek z wysoką temperaturą i poceniem się [4, 5].
Choroba manifestuje się grudkami, pęcherzykami i małymi guzkami, wykazującymi powierzchowne złuszczanie zlokalizowanymi na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn. Występuje w trzech odmianach klinicznych:
1) przejściowa wypryskowa – charakteryzuje się nagłymi napadami świądu o nasileniu nieproporcjonalnym do nasilenia zmian skórnych; świąd może być tak uciążliwy, że zakłóca sen i zaostrza się pod wpływem ciepła; zmiany ustępują w ciągu kilku tygodni;
2) przetrwała świądowa – świąd jest mniej nasilony niż w postaci przejściowej wypryskowej, ale wykwity utrzymują się od kilku miesięcy do kilku lat i słabo odpowiadają na różne formy terapii; średni czas trwania tej odmiany szacuje się na 47 tygodni [3], poprzez 94 tygodnie [6], aż do 360 tygodni [7];
3) przewlekła asymptomatyczna – klinicznie manifestuje się przetrwałymi grudkami zlokalizowanymi na tułowiu oraz w okolicy podsutkowej, przypominającymi zapalenie mieszków włosowych; w badaniu histopatologicznym stwierdza się akantolizę, ale bez zajęcia mieszków włosowych; odmianę tę spotyka się przede wszystkim u chorych onkologicznych [8].
Choroba Grovera często wiąże się z innymi chorobami skóry, głównie z różnymi formami wyprysku – najczęściej łojotokowym i potnicowym, łuszczycą [9] oraz rogowaceniem słonecznym [3].

CEL PRACY

Przedstawiono przypadek choroby Grovera u pacjenta leczonego przez wiele miesięcy miejscowo preparatami kortykosteroidowymi bez większego efektu klinicznego. Rozpoznanie ustalono na podstawie obrazu klinicznego i badania histopatologicznego. Po leczeniu metodą Re-PUVA przez 2 miesiące uzyskano niemal całkowitą remisję zmian skórnych i ustąpienie świądu.

OPIS PRZYPADKU

Chory, 66-letni mężczyzna, zgłosił się do Kliniki Dermatologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku we wrześniu 2008 roku z powodu licznych, drobnych wykwitów o charakterze grudkowym rozsianych na tułowiu (ryc. 1., 2.). Zmianom skórnym towarzyszył intensywny świąd utrzymujący się, podobnie jak wykwity, od lipca 2008 roku. Z tego powodu w warunkach ambulatoryjnych pacjenta leczono miejscowymi preparatami kortykosteroidowymi oraz doustnymi lekami przeciwhistaminowymi (loratydyną, cetyryzyną) bez żadnego efektu. W badaniu histopatologicznym nr 988894, pobranym ambulatoryjnie, wysunięto podejrzenie choroby Dariera. Ze względu na obraz kliniczny nieodpowiadający sugerowanemu rozpoznaniu podczas hospitalizacji pobrano ponownie wycinki z 2 różnych miejsc w celu weryfikacji histopatologicznej. Chory nie wykazywał obciążeń internistycznych i nie przyjmował żadnych leków doustnych. Wywiad rodzinny w kierunku chorób skóry dał wynik negatywny.
W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W rutynowych badaniach laboratoryjnych nie odnotowano żadnych nieprawidłowości. W badaniach obrazowych (RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej) nie zaobserwowano cech patologii. Markery nowotworowe (PSA, CEA, AFP) – ujemne.
W badaniu histopatologicznym nr 990553 obecne były w naskórku zmiany akantolityczno-dyskeratotyczne mogące odpowiadać rozpoznaniu choroby Grovera (ryc. 3.).
Na podstawie całości obrazu klinicznego i histopatologicznego ustalono rozpoznanie choroby Grovera. Włączono acytretynę p.o. w dawce 50 mg/dobę, doksepinę 3 × 10 mg, a miejscowo klobetazol i natłuszczanie preparatami obojętnymi. Po 6 tygodniach terapii stwierdzono niewielką poprawę kliniczną, chory skarżył się na świąd i pojawianie się świeżych wykwitów. Podjęto więc decyzję o zastosowaniu fototerapii PUVA skojarzonej z acytretyną w dawce 50 mg/dobę. Po 4 tygodniach Re-PUVA zredukowano dawkę acytretyny do 25 mg ze względu na wzrost parametrów lipidogramu (cholesterol 263 mg/dl, trójglicerydy 280 mg/dl), aby po kolejnych 4 tygodniach odstawić lek całkowicie. Po 8 tygodniach leczenia (od 0,5 do 2,5 J/m2) uzyskano niemal całkowitą remisję zmian skórnych i ustąpienia świądu (ryc. 4., 5.). Profil lipidów uległ normalizacji wkrótce po zakończeniu terapii. Pacjent zgłasza się na kontrolę co 2 miesiące i dotąd nie ma żadnych objawów.

OMÓWIENIE

Choroba Grovera jest dermatozą o nieznanej etiologii, która dotyczy starszych mężczyzn. Niezmiernie rzadko występuje u kobiet i młodych dorosłych. Podstawowym objawem podmiotowym jest świąd. Liczne, drobne wykwity o charakterze grudkowo-pęcherzykowym, widoczne i wyczuwalne palpacyjnie, są rozsiane na całym tułowiu, wykazując czasami tendencję do skupiania się. Zmiany skórne mogą szerzyć się na szyję, ramiona, kończyny górne i dolne. Obserwuje się wykwity trądzikopodobne, grudkowe, pęcherzykowe, krostkowe czy – rzadko – pęcherzowe [10]. Opisywane są także przypadki ze zmianami na śluzówkach jamy ustnej przypominającymi afty [6]. Większość chorych ma suchą skórę [10]. Omawiany pacjent miał charakterystyczne zmiany kliniczne, typowe dla choroby Grovera.
Kliniczna diagnostyka różnicowa obejmuje: zapalenie opryszczkowate skóry, zapalenie mieszków włosowych, potówki czerwone, pogryzienie przez owady, grudkową reakcję polekową, rozsianą opryszczkę/półpasiec, świerzb oraz kiłę drugorzędową. Z tego względu weryfikacja histopatologiczna jest niezbędna w postawieniu właściwej diagnozy.
Małe ogniska dyskeratozy akantolitycznej, charakterystyczne dla tej jednostki w badaniu histopatologicznym, są często trudne do znalezienia i wymagają często wielokrotnych biopsji. Akantoliza z tworzeniem pęcherzyków jest obecna w czterech podstawowych obrazach histologicznych [11]:
1) akantolizie ze spongiozą,
2) akantolizie typu choroby Dariera,
3) akantolizie towarzyszącej pęcherzycy,
4) akantolizie w chorobie Haileya-Haileya.
W omawianym przypadku dwukrotnie w badaniu histopatologicznym wysunięto podejrzenie choroby Dariera, podczas gdy obraz kliniczny przeczył temu rozpoznaniu. Negatywny wywiad rodzinny, początek w starszym wieku i stosunkowo szybkie ustąpienie objawów po chemofototerapii pozwalają ponadto na wykluczenie choroby Dariera i rozpoznanie choroby Grovera.
Choroba Grovera może rozpocząć się po ekspozycji na słońce, a promieniowanie ultrafioletowe jest uznanym czynnikiem zaostrzającym jej przebieg. Suchość skóry, leki (rekombinowana ludzka interleukina 4, 2-chlorodeoksyadenozyna, rybawiryna) [12, 13], promieniowanie jonizujące [14], czynniki infekcyjne (Malassezia furfur, Demodex folliculorum) [10] mogą również stymulować pojawienie się zmian skórnych. Opisano współistnienie z chorobą Grovera atopowego zapalenia skóry, alergicznego kontaktowego zapalenia skóry i wyprysku potnicowego [9]. Istnieją doniesienia o występowaniu tej choroby u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych hemodializie [15–17] i po przeszczepie nerki [18]. Chorobę Grovera opisywano u pacjentów z obniżoną odpornością w przebiegu zakażenia wirusem HIV [19], po przeszczepach szpiku kostnego [20], a także w przebiegu białaczki mielogennej, makroglobulinemii Waldenströma czy szpiczaka mnogiego [21–23]. Pojedyncze publikacje wskazują na koincydencję tej choroby z litymi rakami nerek, żołądka czy układu moczowo-płciowego [24–26]. W prezentowanym przypadku nie stwierdzono żadnych chorób towarzyszących.
Choroba Grovera zwykle ustępuje samoistnie [19]. Konieczne jest unikanie słońca i czynników powodujących intensywne pocenie się (ćwiczenia fizyczne, sauna, gorące kąpiele). Pojedyncze prace sugerują, że zapadalność na chorobę Grovera ma charakter sezonowy. Grover i Rosenbaum [9] zaobserwowali, że w grupie liczącej 311 badanych pacjentów zachorowania bądź zaostrzenia wystąpiły zimą, podczas gdy drugi szczyt wskazywał na sierpień. W przeciwieństwie do nich Parsons [11], analizując grupę obejmującą 149 chorych, nie zauważył tej zależności. Z kolei Scheinfeld i Mones [27], obserwując przez 5 lat pacjentów z chorobą Grovera, stwierdzili, że większość zaostrzeń pojawiało się zimą. Zima i lato wpływają na skórę w całkowicie odmienny sposób. Jest ona bardziej wysuszona zimą w związku ze znacznie mniejszą wilgotnością otoczenia. Zimą zmniejsza się ponadto aktywność gruczołów potowych i ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe. Powoduje to, na poziomie komórkowym, zmniejszenie liczby lipidów epidermalnych oraz gorsze nawilżenie skóry [28, 29]. Zmiany te sprawiają, że skóra jest bardziej wrażliwa na wszelkie czynniki zewnętrzne. Biorąc pod uwagę fakt, że choroba Grovera dotyczy starszych mężczyzn, u których z powodu wieku skóra jest wysuszona, wszelkie zaostrzające czynniki egzogenne działają u nich znacznie silniej niż na skórę o prawidłowym stopniu nawilżenia. Prezentowany pacjent zachorował w lipcu, co sugeruje związek z promieniowaniem ultrafioletowym i wysokimi temperaturami jako czynnikami wyzwalającymi/zaostrzającymi.
W terapii choroby Grovera z leków miejscowych zaleca się: kortykosteroidy, kalcipotriol [30] i emolienty. W przypadkach nieodpowiadających na miejscowe leczenie korzystne może być zastosowanie pochodnych witaminy A – izotretynoiny czy acytretyny, kortykosteroidów, metotreksatu lub terapii UVB albo PUVA [10]. Terapia doustna prednizolonem w dawce 25 mg/dobę ze stopniową redukcją do odstawienia po 2 tygodniach jest skuteczna, ale po odstawieniu leku objawy wracają [11]. We wczesnych latach 80. XX wieku witamina A była stosowana w tej chorobie w dużych dawkach (150 000 IU/dobę) [31], po czym została wyparta przez jej syntetyczne pochodne – etretynat, acytretynę i izotretynoinę [32, 33]. Fotochemioterapię PUVA była zastosowana z dobrym efektem w kilku przypadkach, jednak nie ma badań w dużych grupach pacjentów leczonych tą metodą [34].
Metodą leczenia choroby Grovera preferowaną w Australii jest naświetlanie UVB 311 [11]. Jej efektywność wynika z silnego działania przeciwzapalnego. Dodatkowo autorzy rekomendują następujący schemat terapii:
1) emolient rano (np. zawierający 10% gliceryny),
2) średniej mocy kortykosteroid w maści na noc,
3) acytretyna w dawce 0,3 mg/kg m.c. przez 2 tygodnie ze stopniową redukcją dawki przez kolejne 4 tygodnie do wyciszenia objawów chorobowych,
4) przy braku skuteczności metod 1.–3. dodatkowe włączenie UVB 311 w dawkach 70–100 mJ/cm2 (dawka początkowa zależna od fototypu skóry, zwykle równa minimalnej dawce rumieniowej) [11)].
Chociaż UVB ma udowodniony wpływ zaostrzający przebieg pierwotnie akantolitycznych dermatoz, takich jak choroba Dariera czy choroba Haileya-Haileya, jego wpływ przeciwzapalny jest efektywny w chorobie Grovera [35, 36]. U prezentowanego chorego miejscowe preparaty kortykosteroidowe i emolienty nie zahamowały postępu choroby. Wymagał on włączenia acytretyny w skojarzeniu z PUVA, co pozwoliło na uzyskanie bardzo dobrego efektu terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Grover R.W.: Transient acantholytic dermatosis. Electron microscope study. Arch Dermatol 1970, 101, 426-434.
2. Chalet M., Grover R., Ackerman A.B.: Transient acantholytic dermatosis. A reevaluation. Arch Dermatol 1977, 113, 431-435.
3. Heenan P.J., Quirk C.J.: Transient acantholytic dermatosis. Br J Dermatol 1980, 102, 515-520. 4. Heaphy M.R., Tucker S.B., Winklemann R.K.: Benign popular acantholytic dermatosis. Arch Dermatol 1976, 112, 814-821.
5. Gisslén H., Mobacken H.: Acute adult-onset Darier-like dermatosis. Br J Dermatol 1978, 98, 217-220.
6. Davis M.D., Dineen A.M., Landa L., Gibson L.E.: Grover’s disease: clinicopathological review of 72 cases. Mayo Clin Proc 1999, 74, 229-234.
7. Streit M., Paredes B.E., Braathen L.R., Brand C.U.: Transitory acantholytic dermatosis (Grover’s disease). An analysis of the clinical spectrum based on 21 histologically assessed cases. Hautarzt 2000, 51, 244-249.
8. Guana A.L., Cohen P.R.: Transient acantholytic dermatosis in oncology patients. J Clin Oncol 1994, 12, 1703-1709.
9. Grover R.W., Rosenbaum R.: The association of transient acantholytic dermatosis with other skin diseases. J Am Acad Dermatol 1984, 11, 253-256.
10. Parsons J.M.: Transient acantholytic dermatosis (Grover’s disease): a global perspective. J Am Acad Dermatol 1996, 35, 653-666.
11. Quirk C.J., Heenan P.J.: Continuing professional development program Grover’s disease: 34 years on. Austr J Dermatol 2004, 45, 83-88.
12. Cohen P.R., Kurzrock R.: Transient acantholytic dermatosis after treatment with 2- chlorodeoxyadenosine. Acta Derm Venereol 1977, 77, 412-413.
13. Antunes I., Azevedo F., Mesquita-Guimaraes J., Resende C., Fernandes N., Mac Edo G.: Grover’s disease secondary to ribavirin. Br J Dermatol 2000, 142, 1257-1258.
14. Held J.L., Bank D., Grossman M.E.: Grover’s disease provoked by ionizing radiation. J Am Acad Dermatol 1988, 19, 137-138.
15. Chua S.H., Yiam Y.C.: Acantholytic dermatosis in chronic renal failure. Int J Dermatol 1997, 36, 200-202.
16. Casanova J.M., Pujol R.M., Taberner R., Egido R., Fernández E., Alomar A.: Grover’s disease in patients with chronic renal failure receiving haemodialysis: clinicopathologic review of 4 cases. J Am Acad Dermatol 1999, 41, 1029-1033.
17. Wong W.M., Chua S.H.: A case report: persistent acantholytic dermatosis in chronic renal failure. Ann Acad Med Singapore 2000, 29, 770-772.
18. Boutli F., Voyatzi M., Lefaki I., Chaidemenos G., Kanitakis J.: Transient acantholytic dermatosis (Grover’s disease) in a renal transplant patient. J Dermatol 2006, 33, 178-181.
19. Breustedt W., Audring H., Sönnichsen N.: Transitory acantholytic dermatosis (Grover) in an HIV infected patient. Z Hautkr 1990, 65, 754-756.
20. Harvell J.D., Hashem C., Williford P.L., White W.L.: Grover’s-like disease in the setting of bone marrow transplantation and autologous peripheral blood stem cell infusion. Am J Dermatopathol 1998, 20, 179-184.
21. Roger M., Valence C., Bressieux J.M., Bernard P., Fur A.: Grover’s disease associated with Waldenström’s macroglobulinemia and neutrophilic dermatosis. Acta Derm Venereol 2000, 80, 145-146.
22. Bayer-Garner I., Smoller B.R.: The spectrum of cutaneous diseases in multiple myeloma. J Am Acad Dermatol 2003, 48, 497-507.
23. Zelickson B.D., Tefferi A., Gertz M.A., Banks P.M., Pittelkow M.R.: Transient acantholytic dermatosis associated with lymphomatous angioimmunoblastic lymphadenopathy. Acta Derm Venereol 1989, 69, 445-448.
24. Horn T.D., Groleau G.F.: Transient acantholytic dermatosis in immunocompromised febrile patients with cancer. Arch Dermatol 1987, 123, 238-240.
25. Manteaux A.M., Rapini R.P.: Transient acantholytic dermatosis in patients with cancer. Cutis 1990, 46, 488-490.
26. De Argila D., Ortiz-Frutos J., Vanclocha F.: Transient acantholytic dermatosis (Grover’s disease) in a patient with gastric carcinoma. Acta Derm Venereol 1997, 77, 245-246.
27. Scheinfeld N., Mones J.: Seasonal variation of transient acantholytic dermatosis (Grover’s disease). J Am Acad Dermatol 2006, 55, 263-268.
28. Inoue Y., Nakao M., Okudaira S., Ueda H., Araki T.: Seasonal variation in sweating responses of older and younger men. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1995, 70, 6-12.
29. Rogers J., Harding C., Mayo A., Banks J., Ra-wlings A.: Stratum corneum lipids: the effect of ageing and the seasons. Arch Dermatol Res 1996, 288, 765-770.
30. Mota A.V., Correia T.M., Lopes J.M., Guimar es J.M.: Successful treatment of Grover’s disease with calcipotriol. Eur J Dermatol 1998, 8, 33-35.
31. Rohr J.B., Quirk C.J.: Treatment of transient acantholytic dermatosis. Arch Dermatol 1979, 115, 1033-1034.
32. Helfman R.J.: Grover’s disease treatment with isotretinoin. Report of four cases. J Am Acad Dermatol 1985, 12, 981-984.
33. Dodd H.J., Sarkany I.: Persistent acantholytic dermatosis. Clin Exp Dermatol 1984, 9, 431-434.
34. Paul B.S., Arndt K.A.: Response of transient acantholytic dermatosis to photochemotherapy. Arch Dermatol 1984, 120, 121-122.
35. Chorzelski T.: Experimentally induced acantholysis in Hailey’s familial pemphigus. Dermatologica 1962, 124, 21-30.
36. Richard G., Linse R., Harth W.: Hailey-Hailey disease. Early detection of heterozygotes by an ultraviolet provocation tests – clinical relevance of the method. Hautarzt 1993, 44, 376-379.



ADRES DO KORESPONDENCJI:
dr med. Wioletta Barańska-Rybak
Klinika Dermatologii, Wenerologii
i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
e-mail: wbaranska@epf.pl



Otrzymano: 30 III 2009 r.
Zaakceptowano: 20 V 2009 r.
Copyright: © 2009 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.