eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank


5/2011
vol. 10
 
Share:
Share:
Original paper

Adnexal tumours in reproductive period and after menopause

Agnieszka Zając
,
Grzegorz Stachowiak
,
Sławomir Jędrzejczyk
,
Tomasz Krawczyk
,
Tomasz Pertyński
,
Jacek R. Wilczyński

Przegląd Menopauzalny 2011; 5: 386–392
Online publish date: 2011/11/05
Article file
- 08 Stachowiak.pdf  [0.14 MB]
Get citation
 
 

Wstęp



Nowotwory jajników stanowią 5,5% wszystkich nowotworów kobiet i 18% nowotworów narządów płciowych kobiet. Najczęstsze wśród nich są guzy nabłonkowe (80% wszystkich guzów), stwierdzane głównie u kobiet menopauzalnych [1].

Zarówno pacjentki, jak i ich lekarze obawiają się przede wszystkim raka jajnika, stanowiącego 3/4 wszystkich złośliwych guzów tego narządu. Diagnoza Ca ovarii oznacza bowiem często w praktyce wyrok śmierci dla pacjentki. Z drugiej strony, szereg „guzów” przydatków to zmiany czynnościowe, nienowotworowe – w wielu wypadkach niewymagające leczenia chirurgicznego lub leczenia w ogóle.

Rak jajnika jest szóstym pod względem częstości występowania rakiem na świecie i siódmą co do częstości przyczyną zgonów kobiet. Ostatnie dane z całego globu mówią o tym, że rokrocznie stwierdzanych jest 204 000 nowych przypadków tego nowotworu i 125 000 zgonów z jego powodu [2].

Rolą ginekologa jest, by określić prawdopodobieństwo wystąpienia zmiany złośliwej, która będzie wymagała szybkiej interwencji chirurgicznej. W określeniu tego prawdopodobieństwa najlepiej posługiwać się takimi parametrami, jak wiek pacjentki, wywiad rodzinny,

status menopauzalny, jak również wyniki badania fizykalnego (oczywiście!), wyniki badań obrazowych – w tym ultrasonografia przezpochwowa (transvaginal ultrasonography – TVU) oraz stężenie biomarkera CA 125 [3].

Cele pracy



Celami niniejszej pracy były:

1) porównanie częstości występowania poszczególnych rodzajów zmian patologicznych w przydatkach w grupie kobiet w wieku rozrodczym i menopauzalnym, w tym analiza częstości występowania zmian nienowotworowych, nowotworów łagodnych i złośliwych w obu grupach wiekowych;

2) ocena rodzajów i rozległości przeprowadzanych operacji w zależności od wieku pacjentek.

Materiał i metody



Badaną grupę stanowiło 285 kobiet hospitalizowanych w Klinice Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, u których zoperowano i zbadano histopatologicznie guz(y) przydatków. Kryterium wieku spowodowało podział pacjentek na dwie grupy kobiet:

G1 (n = 92) – mające poniżej 45 lat (17–44,9 roku; średnio 32,94 ±8,51 roku) oraz G2 (n = 193) – w wieku 45 lat i więcej (45–88 lat; średnio 54,90 ±8,31 roku). Zasadniczą rolę w przedoperacyjnym procesie diagnostycznym odegrała TVU, której wynik stanowił podstawę rozpoznania wstępnego.

Analizie poddano:

• rozpoznania wstępne (podstawowe i towarzyszące), z którymi pacjentki kierowano do zabiegu chirurgicznego;

• rodzaje wykonanych operacji;

• ogólną i szczegółową charakterystykę zmian w przydatkach – wyniki badania histopatologicznego.

W pracy posłużono się 9-stopniową histopatologiczną klasyfikacją guzów jajników wg Scully’ego (tab. I) [4].

Wyniki



Rozpoznania wstępne dotyczące zmian w przydatkach dokonane na podstawie badania ginekologicznego i TVU przedstawiały się następująco:

1. Grupa młodsza (< 45. r.ż.) – rozpoznania zmian w przydatkach dokonano w 90 (98,91%) przypadkach:

• tumor(es) ovarii (ovariorum) – 30 przypadków (32,6%);

• cystis (cystes) ovarii (ovariorum) – 31 przypadków (33,7%);

• cystis dermoidalis/teratoma adultum – 14 przypadków (15,21%);

• cystis picea/endometrialis – 10 przypadków (10,87%);

• cystis ovarii in torsione – 1 przypadek (1,09%);

• sactosalpinx – 1 przypadek (1,09%);

• pyosalpinx – 1 przypadek (1,09%);

• tumor adnexis – 1 przypadek (1,09%);

• cysits/tumor parametrii prob. sactosalpinx – 2 przypadki (2,17%);

• w jednym przypadku (1,09%) nie rozpoznano wstępnie patologii przydatków (hyperplasia endometrii atypia).

2. Grupa starsza (> 45. r.ż.) – zmiany w przydatkach rozpoznano wstępnie w 177 (91,7%) przypadkach:

• tumor(es) ovarii (ovariorum) – 95 przypadków (49,2%);

• cystis (cystes) ovarii (ovariorum) – 52 przypadki (26,9%);

• carcinoma ovarii (ovariorum) – 13 przypadków (6,7%);

• cystis dermoidalis/teratoma adultum – 6 przypadków (3,1%);

• hydrosalpinx/sactosalpinx – 5 przypadków (2,6%);

• tumor adnexis – 2 przypadki (1%);

• abscessus tuboovarialis – 1 przypadek (0,5%);

• cystis tuboovarialis – 1 przypadek (0,5%);

• cystis paraovarialis – 1 przypadek (0,5%);

• tumor pelvis minoris – 1 przypadek (0,5%).

W tej grupie u 16 pacjentek (8,3%), pomimo zastosowania zaawansowanych technik ultrasonograficznych (kolorowy doppler, angiografia dopplerowska), nie rozpoznano przed operacją zmian patologicznych w przydatkach, które stwierdzone zostały w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. W tych przypadkach wskazaniami do zabiegu chirurgicznego były:

• uterus myomatosus – 13 przypadków (6,7%);

• metrorrhagia recidivans cum adenomyosis – 1 przypadek (0,5%);

• hyperplasia endometrii complex cum atypica – 1 przypadek (0,5%);

• enterocoele et myoma uteri – 1 przypadek (0,5%).

Rozpoznania towarzyszące zmianom w przydatkach to:

W grupie pacjentek < 45. r.ż. (n = 11; 11,96%):

• uterus myomatosus – 8 przypadków (8,69%);

• uterus myomatosus duplex – 1 przypadek (1,09%);

• myoma uteri – 1 przypadek (1,09%);

• carcinoma colli uteri – 1 przypadek (1,09%).

W grupie pacjentek > 45. r.ż. (n = 36; 20,33%):

• uterus myomatosus/myoma (myomata) uteri –

26 przypadków (14,6%);

• prolapsus uteri – 3 przypadki (1,7%);

• carcinoma endometrii – 2 przypadki (1,1%);

• hypermenorrhoea cum anaemia secundaria – 1 przypadek (0,5%);

• cystocoele – 1 przypadek (0,5%);

• elongatio et descensus colli uteri – 1 przypadek (0,5%);

• dysplasia colli uteri – 1 przypadek (0,5%);

• R-M-K syndrome – 1 przypadek (0,5%).

Rodzaje operacji wykonanych na przydatkach pacjentek w wieku < 45 lat przedstawiono w tabeli II.

Operacjom tym towarzyszyły: w 4 przypadkach amputacja nadpochwowa trzonu macicy, w 3 przypadkach histerektomia, w 1 przypadku wycięcie torbieli okołojajnikowej, w jednym przypadku wycięcie guza parametrium.

W grupie kobiet młodszych laparoskopię wykonano u 36 (39,13%) pacjentek (z czego w 2 przypadkach zabieg zakończono laparotomią). Spośród 56 (60,87%) laparotomii, w 10 przypadkach (10,87%) jamę brzuszną otworzono z cięcia podłużnego pośrodkowego dolnego, a w 46 przypadkach (50%) z cięcia Pfannenstiela.

Tabela III przedstawia rodzaje operacji wykonanych na przydatkach u kobiet > 45. r.ż.

W grupie tej laparoskopię wykonano u 27 (13,99%) kobiet (z czego w 1 przypadku zabieg zakończono laparotomią). Spośród 166 (86,01%) laparotomii, w 68 przypadkach (35,23%) jamę brzuszną otworzono z cięcia podłużnego pośrodkowego dolnego, a w 98 przypadkach (50,78%) z cięcia Pfannenstiela.

Porównanie obu grup przedstawia tabela IV.

Ogólną charakterystykę zmian w przydatkach w obu grupach przedstawiono w tabeli V.

W tabeli VI zestawiono charakterystykę nowotworów złośliwych, w tabeli VII – łagodnych, a w tabeli VIII –

zmian nienowotworowych (grupa IX w klasyfikacji histopatologicznej wg Scully’ego).

Wystąpiły 3 przypadki nowotworów o granicznej złośliwości o następujących rozpoznaniach histopatologicznych:

• W grupie < 45. r.ż.

- cystadenoma mucinosum proliferans (casus limitans).

• W grupie > 45. r.ż.

- cystadenofibroma serosum et surface serous papilloma partim proliferans (casus limitans);

- cystadenoma papillare mucinosum atypicum (casus

limitans).

Dyskusja



Wraz z wiekiem kobiet zmniejsza się częstość wystę­powania zmian czynnościowych i nienowotworowych przydatków (związanych z cyklem miesiączkowym, wahaniami hormonalnymi, zaburzoną folikulogenezą czy procesami zapalnymi), a rośnie częstość nowotworów łagodnych i złośliwych. Przekłada się to na rodzaj guzów usuwanych operacyjnie kobietom – w omawianym badaniu najczęstszymi operowanymi guzami w obu grupach były zmiany nienowotworowe oraz nowotwory łagodne (oba typy zmian częstsze w grupie młodszej), a w grupie kobiet starszych częściej występowały nowotwory złośliwe –

w tym znaczny odsetek nowotworów przerzutowych.

Z dostępnego piśmiennictwa wynika, że częstość przerzutów do jajników stanowi 20% złośliwych guzów tego narządu [5]. W omawianym badaniu w grupie kobiet menopauzalnych odsetek ten był nawet wyższy, osiągając wartość 26,5% (wśród kobiet młodszych przerzutów do jajników nie stwierdzono). Rozbieżność ta wynika z faktu, że po menopauzie rośnie częstość występowania również innych nowotworów, a ponieważ ich ogniska pierwotne znajdują się najczęściej w przewodzie pokarmowym i sutku, bardzo ważny jest, poza dokładnym wywiadem (w tym wywiadem rodzinnym), screening w kierunku wyżej wymienionych nowotworów. Wymaga to, by ginekolog, będący w polskich realiach często lekarzem pierwszego kontaktu, szczegółowiej zbadał pacjentkę menopauzalną (przeprowadził dokładniejszy wywiad).

Słusznym pozostaje pogląd, że wykrycie guza przydatków u kobiety w wieku menopauzalnym jest obciążone a priori dużym ryzykiem onkologicznym (pomimo iż w materiale histopatologicznym kobiet menopauzalnych przeważają zmiany łagodne, to należy pamiętać, że ok. 15% nowotworów niezłośliwych może ulec transformacji w nowotwór złośliwy) [6]. Wypada jednak także wiedzieć, że pomenopauzalne jajniki ciągle wytwarzają pęcherzyki, mogąc być (choć zdecydowanie rzadziej niż w okresie przedmenopauzalnym) źródłem torbieli czynnościowych [7]. Jak wynika z doświadczeń własnych, torbiele czynnościowe jajników występują (i utrzymują się) w pierwszych

(5–10) latach po menopauzie, dlatego opcja postępowania zachowawczego w części wymienionych wyżej przypadków, pod warunkiem corocznej kontroli USG i oznaczania CA 125, wydaje się jak najbardziej racjonalna.

Ma to przełożenie na sposób postępowania operacyjnego – częstsze wykonywanie laparoskopii i zabiegów oszczędzających w grupie kobiet młodszych. Jednak również w grupie kobiet menopauzalnych, pomimo większego zagrożenia onkologicznego i niewystępowania już problemu konieczności zachowania zdolności prokreacyjnych, u 1/7 pacjentek wykonano laparoskopię, a najczęściej wybieraną drogą otwarcia powłok brzusznych było nacięcie sposobem Pfannenstiela, a nie cięcie podłużne pośrodkowe dolne (dobra przedoperacyjna diagnostyka USG, ale nie tylko, sugerowała obecność zmiany łagodnej; pod uwagę brano również fakt, że technika Pfannenstiela niesie ze sobą mniejsze ryzyko wystąpienia przepukliny w okresie pooperacyjnym; ponadto zawsze istnieje możliwość poszerzenia nacięcia powłok w kierunku pępka, przy śródoperacyjnej diagnozie nowotworu złośliwego). Trzeba przyznać, że zwiększone ryzyko onkologiczne oraz współistnienie innych zmian patologicznych w obrębie narządów płciowych (głównie mięśniaki macicy) w tej grupie sprawiło, że najczęstszym rodzajem wykonywanego zabiegu było usunięcie macicy z przydatkami, a odsetek cięcia podłużnego pośrodkowego dolnego był wysoki.

W kwalifikacji do zabiegu operacyjnego bardzo ważną rolę odgrywa obecnie TVU. Współczesna diagnostyka guzów przydatków to bowiem nie tylko badanie podmiotowe i przedmiotowe, lecz również cały panel badań dodatkowych, takich jak oznaczanie antygenów nowotworowych (np. CA 125), tomografia komputerowa (TK) czy rezonans magnetyczny (RM). Jednak to TVU – mimo iż nie spełnia ciągle warunków badania przesiewowego w raku jajnika – jest tu badaniem z wyboru. W przypadku omawianego badania w obu grupach wiekowych stwierdzono podobnie wysoką, przekraczającą 90%, zgodność ultrasonograficznych rozpoznań wstępnych z ostateczną diagnozą pooperacyjną.

Należy być świadomym faktu, że obecność innych nieprawidłowości w narządach płciowych, np. dużych mięśniaków macicy, może utrudniać (lub uniemożliwiać) prawidłową ocenę jajników i jajowodów, w szczególności w przypadkach, w których zmiany patologiczne są małe i nietypowo zlokalizowane.

Badanie USG jest obecnie niezbędne w procesie diagnostyczno-leczniczym guzów przydatków – pozwala ono z jednej strony na kwalifikowanie części pacjentek do procedur oszczędzających, z drugiej zaś pomaga określić staging w przypadku nowotworów złośliwych [8, 9].

Diagnozowanie i leczenie zmian patologicznych przydatków to nadal jeden z trudniejszych problemów klinicznych we współczesnej ginekologii. W grupie kobiet będących w okresie rozrodczym istotnym problemem jest zachowanie zdolności prokreacyjnych pacjentek (i uniknięcie skutków ewentualnego deficytu estrogenów, nie wspominając o problemach psychologicznych tych pacjentek). Natomiast w grupie kobiet starszych, menopauzalnych każdą (lub prawie każdą) zmianę w przydatkach należy jak najszybciej usunąć operacyjnie. W przypadku posiadania dobrego sprzętu ultrasonograficznego i doświadczonego ultrasonografisty w zespole istnieje uzasadniona możliwość, by w pewnych przypadkach – np. torbieli prostych – wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową celowaną (BACC) zmiany [10].

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), rozpoznanie guza jajnika o dowolnej wielkości u kobiety po menopauzie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. W przypadku guza o średnicy poniżej 10 cm (przy niepodejrzanym o proces złośliwy obrazie USG i prawidłowym stężeniu antygenu CA 125) można rozważyć zabieg laparoskopii [11].

Kwalifikowanie i operacyjne leczenie guzów przydatków powinno odbywać się w ośrodkach wyspecjalizowanych, wyposażonych w możliwość przeprowadzenia dokładnej diagnostyki przedoperacyjnej i doraźnego badania histopatologicznego mającego oczywisty wpływ na rozległość interwencji chirurgicznej.

Wnioski



1. Zmiany patologiczne stwierdzane w przydatkach kobiet w okresie rozrodczym, w stosunku do kobiet menopauzalnych, cechuje niższa częstość występowania nowotworów złośliwych, z równoczesnym większym odsetkiem nowotworów łagodnych i zmian nienowotworowych.

2. Wiek pacjentek pozostaje nadal jedną z głównych determinant podejmowania decyzji dotyczących rodzaju i rozległości leczenia guzów przydatków.

3. Przezpochowowe badanie ultrasonograficzne jest skutecznym narzędziem diagnostyki zmian patologicznych przydatków, dając wysoką zgodność rozpoznań wstępnych z ostateczną diagnozą pooperacyjną.

Piśmiennictwo



1. Sajdak S, Spaczyński M, Sędzia H i wsp. Nowotwory jajnika. W: Spaczyński M (red.). Onkologia ginekologiczna. Urban & Partner 1997; 205-42.

2. Sun CC, Ramirez PT, Bodurka DC. Quality of life for patients with epithelial ovarian cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4: 18-29.

3. McBee WC Jr, Escobar PF, Falcone T. Which ovarian masses need inter­vention? Cleve Clin J Med 2007; 74: 149-57.

4. Scully RE. Classification of human ovarian tumors. Environ Health Perspect 1987; 73: 15-25.

5. Tsukada Y. Histopatologia nowotworów złośliwych narządów rodnych. W: Piver MS (red.). Podręcznik onkologii ginekologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1999; 396-433.

6. Spaczyński M. Ultrasonografia we wczesnym wykrywaniu nowotworów jajnika. W: Spaczyński M (red.). Ultrasonografia dopochwowa w położnictwie i ginekologii. Poznań 1993; 119-29.

7. McDonald JM, Modesitt SC. The incidental postmenopausal adnexal mass. Clin Obstet Gynecol 2006; 49: 506-16.

8. Dørum A, Blom GP, Ekerhovd E, Granberg S. Prevalence and histologic diagnosis of adnexal cysts in postmenopausal women: an autopsy study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 48-54.

9. Nardo LG, Kroon ND, Reginald PW. Persistent unilocular ovarian cysts in a general population of postmenopausal women: is there a place for expectant management? Obstet Gynecol 2003; 102: 589-93.

10. Jędrzejczyk S, Stachowiak G, Zając A i wsp. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w leczeniu torbieli przydatków u kobiet w okresie menopauzalnym. Przegl Menopauz 2007; 2: 90-5.

11. Rekomendacje PTG dotyczące postępowania w guzach niezłośliwych

i raku jajnika. Ginekologia po Dyplomie. Wydanie specjalne 2006; 104-8.
Copyright: © 2011 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.