Wprowadzenie

Ból u polskich pacjentów w znacznej części przypadków jest leczony w sposób nieprawidłowy, stąd w populacji polskiej mamy wysoki – sięgający 30% – odsetek pacjentów ze schronifikowanym bólem. Brak aktualnej wiedzy, niewłaściwa ocena pacjenta z bólem i własne przekonania terapeutyczne lekarza prowadzą nierzadko do stosowania leków, które nie tylko nie pomagają, lecz dodatkowo promują chronifikację bólu. Ból nadmiarowy w rozumieniu biologicznym, do tego nieprawidłowo leczony, powoduje utratę funkcji substancji szarej w mózgu, a to z kolei prosta droga do inwalidyzacji i niepełnosprawności. Nie jest łatwo zrozumieć fakt, że w kraju o tak wysokim spożyciu analgetyków nieopioidowych mamy do czynienia z tak dużą populacją pacjentów ze schronifikowanym bólem. Nie trzeba nikogo przekonywać, że pacjent z bólem przewlekłym generuje w systemie opieki zdrowotnej znacznie wyższe koszty. Nieprawidłowo dobrana farmakoterapia to wzrost ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych, w tym ciężkich, których leczenie jest kosztowne, z czego nie wszyscy zdają sobie sprawę. Ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym, co oznacza, że współistniejący lęk, zaburzenia nastroju czy bezsenność niekorzystnie modyfikują skuteczność farmakoterapii bólu, a co za tym idzie – mogą chronifikować ból.

Chronifikacja bólu i nieoptymalny wybór leków przeciwbólowych są szczególnie widoczne w populacji pacjentów w wieku senioralnym. Sam wiek, wielochorobowość, nieoptymalna farmakoterapia, niewłaściwe dawkowanie leków i inne czynniki doprowadzają do pogorszenia jakości życia pacjenta i zjawiska, którego należy obawiać się w praktyce – farmakoterapii inwalidyzującej [1, 2].

W praktyce najistotniejszy jest wybór leku przeciwbólowego, zawsze z uwzględnieniem wielochorobowości. Należy przypomnieć, że leczenie poszczególnych chorób, w tym bólu, u pacjenta z wielochorobowością bez całościowej oceny prowadzi do błędnych wyborów terapeutycznych. W tabeli 1 zebrano najistotniejsze informacje, które mają pomóc w prawidłowym wyborze analgetyków w praktyce lekarza POZ [1]. Tak jak już wspomniano, w wielu przypadkach farmakoterapia bólu ma charakter suboptymalny, dlatego w tabeli 2 wymieniono najczęstsze przyczyny nieprawidłowego doboru farmakoterapii u pacjenta z bólem [1, 2].

Analgetyki nieopioidowe w praktyce lekarza POZ

Analgetyki nieopioidowe stanowią zróżnicowaną grupę leków, które nie mogą być wprost zamieniane pomiędzy sobą. Podstawowy mechanizm ich działania jest związany z hamowaniem syntezy prostanoidów, jednak istotne pozacyklooksygenazowe mechanizmy są na tyle różne, że każdy z leków stanowi odrębny byt i musi być w sposób spersonalizowany dobierany u pacjenta z bólem i innymi cechami, które mogą modyfikować stosunek korzyści do ryzyka. W tabeli 3 przedstawiono praktyczne kryteria wyboru poszczególnych grup leków i leków u pacjenta z bólem w populacji w wieku senioralnym [1–5].

Podczas stosowania preparatów z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) trzeba się liczyć z możliwością występowania działań niepożądanych. Należy jednak przypomnieć, że w znakomitej większości można je przewidzieć i zastosować skuteczną prewencję (tab. 4) [1, 3].

Analgetyki nieopioidowe

Analgetyki opioidowe to leki skuteczne i bezpieczne w leczeniu bólu pod warunkiem, że ich wybór jest indywidualizowany, a dawka wymiareczkowana. Nie da się mówić o racjonalnym leczeniu pacjenta z bólem bez stosowania analgetyków opioidowych. W bólu, którego natężenie przekracza wartość 4 w skali numerycznej, istnieją wskazania do podania opioidów jako składowych racjonalnej polifarmakoterapii.

Warto przypomnieć, że bezwzględnym warunkiem skuteczności i bezpieczeństwa jest personalizacja wyboru opioidu. W tej grupie leków nie ma efektu klasy, co oznacza, że indywidualizacja zapewnia optymalną skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Dawka opioidów musi być miareczkowana, czyli dostosowana do natężenia bólu. Prawidłowo stosowane opioidy zapewniają skuteczną ulgę w bólu, nie zwiększając nadmiernie ryzyka uzależnienia i wystąpienia innych objawów niepożądanych. Pacjent musi być monitorowany pod kątem skuteczności, objawów niepożądanych, ale także zużycia opioidów i potencjalnego nieprawidłowego ich stosowania. Nie należy przyjmować jednocześnie innych leków, które mogą indukować uzależnienie. Warto przypomnieć, że opioidy to w większości leki o działaniu plejotropowym. Rozumiemy przez to, że realizują efekt analgetyczny nie tylko poprzez wpływ na receptory opioidowe, lecz także poprzez inne mechanizmy działania. Szczególnymi przykładami opioidów o działaniu plejotropowym są tramadol, tapentadol czy metadon. Warto zauważyć, że analgetyki opioidowe mogą być kojarzone z innymi grupami analgetyków i koanalgetyków, co potencjalizuje ich działanie w farmakoterapii bólu [1, 2, 4].

Należy unikać niepożądanych interakcji leków przeciwbólowych i stosowania leków przeciwbólowych w niewłaściwych wskazaniach.

Paracetamol

Paracetamol to jeden z najczęstszych leków w farmakoterapii efektownej, lecz nie efektywnej.

Mechanizm działania paracetamolu ma charakter nadrdzeniowy. Lek ten działa tylko w bólu receptorowym, co zgodnie z zasadą „ból lecz tam, gdzie on powstaje” powoduje, że obwodowy efekt paracetamolu nie występuje. Zarówno w bólu trzewnym, jak i w bólu zapalnym pacjent po zażyciu paracetamolu odczuwa pseudoulgę, gdyż w tym samym czasie dochodzi do sensytyzacji pierwotnie obwodowej, a potem ośrodkowej z następczą hiperalgezją wtórną, u a pacjenta zwiększa się ryzyko wystąpienia bólu indukowanego farmakoterapią nieprawidłowo dobraną. Warto przypomnieć, że paracetamol jest skuteczny w leczeniu bólu somatycznego o charakterze mechanicznym. Nigdy nie stanowi alternatywy dla NLPZ w bólu zapalnym (tab. 5) [1, 2, 4].

Koanalgetyki

U pacjenta z bólem neuropatycznym należy pamiętać o koanalgetykach. Leki, których stosowanie jest rekomendowane w aktualnych zaleceniach dotyczących leczenia bólu neuropatycznego, zestawiono w tabeli 6. Kluczowe dla skuteczności tych leków jest ich właściwe dawkowanie [1].

Miorelaksanty

Prawidłowo dobrane leki z grupy miorelaksantów to dobry krok w kierunku poprawy dolegliwości bólowych w narządzie ruchu.

Jak już wspomniano, farmakoterapia bólu musi być prawidłowo dobrana, a zatem zastosowane leki powinny w kontekście bólu i cech pacjenta wykazywać co najmniej addytywny efekt. Kojarząc analgetyki z lekami miorelaksującymi, nie można narażać pacjenta na działanie proalgetyczne niektórych leków z tej grupy. W zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa bezwzględnie przeciwwskazany jest tolperyzon, zgodnie z zapisami komunikatu bezpieczeństwa wydanego dla tego leku. Tolperyzon na początku powoduje pseudoulgę, a następnie może indukować dolegliwości bólowe, które pogarszają jakość życia pacjenta.

Drugim lekiem, który z uwagi na profil farmakodynamiczny wykazuje działanie proalgetyczne, jest prydynol. Prydynol ma działanie cholinolityczne zarówno obwodowe, jak i ośrodkowe. Wiąże się z receptorami muskarynowymi i powoduje zmniejszenie napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych, a także mięśni gładkich, co w konsekwencji prowadzi do ograniczenia objawów, takich jak: sztywność mięśni, mimowolne drżenia mięśni, spowolnienie ruchowe czy ruchy mimowolne. Mechanizm działania prydynolu pozostaje w sprzeczności z aktywnością endogennych szlaków antynocyceptywnych, których układ cholinergiczny jest jedną z najistotniejszych składowych. Tak jak wspomniano, farmakoterapia bólu musi być kontekstowa, a zatem lecząc ból, nie wolno jednocześnie generować efektów proalgetycznych. Działanie antycholinergiczne prydynolu powoduje dysfunkcję nadrdzeniowych szlaków cholinergicznych, a dodatkowo obniża próg bólu dla bodźców uciskowych, co może indukować działanie probólowe leku. Prydynol nie powinien być stosowany u osób z nadmierną spastycznością, u których współwystępują dolegliwości bólowe. W tej grupie pacjentów oprócz leków miorelaksujących stosowane są jednocześnie analgetyki, w tym NLPZ. Z uwagi na jeden z mechanizmów przeciwbólowego działania NLPZ, jakim jest aktywacja nadrdzeniowych szklaków cholinergicznych, jednoczesne stosowanie prydynolu, który wykazuje ośrodkowe działanie antycholinergiczne, osłabia efekt analgetyczny NLPZ. Prydynol ogranicza także skuteczność tramadolu w części efektu, który powoduje aktywację zstępujących szlaków antynocyceptywnych. Efekt ten wynika także z faktu, że jednym z plejotropowych mechanizmów działania tramadolu jest modulacja funkcji receptorów muskarynowych M1 oraz M3. Prydynol z uwagi na działanie antycholinergiczne ogranicza skuteczność takich leków analgetycznych jak nefopam, a także koanalgetyków takich jak wenlafaksyna, duloksetyna czy milnacipran. A leki te aktywują szlaki antynocyceptywne, których działanie zostaje wprost zaburzone poprzez efekt antymuskarynowy prydynolu. Mechanizm farmakologicznego działania prydynolu nie jest kompatybilny z mechanizmem powstawania spastyczności w zespołach bólowych o lokalizacji w narządzie ruchu. Wskazania do stosowania prydynolu obejmują chorobę Parkinsona – jako leczenie wspomagające we wszystkich postaciach parkinsonizmu, a także zespoły spastyczne pochodzenia ośrodkowego i obwodowego, w tym zespoły indukowane przez leki. Prydynolu nie należy stosować jednocześnie z innymi lekami o działaniu cholinolitycznym z uwagi na nasilenie działań niepożądanych. Co więcej, zgodnie m.in. z kryteriami Beersa prydynol nie jest zalecany do stosowania u osób w wieku senioralnym z uwagi na niekorzystny stosunek korzyści do ryzyka w tej szczególnej populacji.

W praktyce klinicznej najczęściej wykorzystywane są tyzanidyna i tiokolchikozyd. Tyzanidyna należy do pochodnych imidazoliny, wykazuje ośrodkowe działanie miorelaksujące, a także efekt analgetyczny i antyhiperalgetyczny, co wynika z jej działania na receptory α-adrenergiczne. Tyzanidyna ma działanie agonistyczne w stosunku do ośrodkowych presynaptycznych receptorów α-adrenergicznych na poziomie rogów tylnych rdzenia kręgowego. Jest ośrodkowym agonistą receptorów α2-adrenergicznych, wykazuje również powinowactwo do receptorów α1. Jako miorelaksant zmniejsza opór mięśni towarzyszący ruchom biernym oraz wzmożone napięcie mięśni i hamuje skurcze kloniczne mięśni. Nie wpływa bezpośrednio, co odróżnia ją od innych miorelaksantów, na włókna mięśniowe i nie hamuje przewodnictwa w płytce nerwowo-mięśniowej. Dzięki temu możliwe jest jednoczesne stosowanie tyzanidyny i wykonywanie ćwiczeń rehabilitacyjnych, gdyż z uwagi na specyfikę działania leku nie dochodzi do utraty siły mięśniowej. Tyzanidyna jest skuteczna zarówno w ostrych, bolesnych skurczach mięśni, jak i w patologiach przewlekłych, takich jak przewlekłe skurcze mięśni towarzyszące zespołom bólowym kręgosłupa w odcinku szyjnym i lędźwiowym występujące w przebiegu zaostrzenia choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa, dyskopatii czy po zabiegach chirurgicznych. Warto przypomnieć, że zgodnie z aktualną wiedzą medyczną wśród dostępnych w Polsce miorelaksantów tylko trzy znajdują zastosowanie w leczeniu ostrych zespołów bólowych kręgosłupa: tyzanidyna, metokarbamol i tiokolchikozyd. Wskazaniem do stosowania tyzanidyny jest także wzmożone napięcie mięśniowe w chorobach neurologicznych, np. w przebiegu stwardnienia rozsianego, chorobach rdzenia kręgowego, po udarze mózgu oraz w mózgowym porażeniu dziecięcym. Istotnym elementem działania leku w zespołach bólowych jest działanie antynocyceptywne. W związku z profilem farmakokinetyczno-farmakodynamicznym tyzanidyny wiemy, że szlaki noradrenergiczne odgrywają kluczową rolę w auto­nomicznym i centralnym pobudzaniu reakcji bólowej. Jak już wspomniano, tyzanidyna jako agonista receptorów α2-adrenergicznych stymuluje je w strukturach w ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Agonistyczne działanie w stosunku do receptorów α2-adrenergicznych prowadzi do zmniejszenia aktywności układu współczulnego, co skutkuje zmniejszeniem napięcia mięśniowego, a także działaniem przeciwbólowym. Zmniejszając napięcie mięśni, tyzanidyna łagodzi ból związany ze skurczami mięśni i napięciem m.in. w dolnym odcinku pleców. W przypadku tiokolchikozydu występuje dodatkowe działanie przeciwzapalne wynikające z faktu, że lek jest pochodną kolchicyny [1–3, 5, 6].

Dla kogo nefopam?

Nefopam (NFP) to lek przeciwbólowy o ugruntowanej pozycji w leczeniu bólu. Znany był jako fenazocyna i jest nadal stosowany w krajach europejskich jako nieopioidowy, niesteroidowy lek przeciwbólowy o działaniu ośrodkowym, należący do klasy chemicznej benzoksazocyn. Jest najczęściej stosowany w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego, dlatego większość badań nad NFP koncentrowała się na sile jego działania przeciwbólowego w porównaniu z opioidami lub NLPZ. Wiemy jednak, że mechanizmy jego działania przeciwbólowego są podobne do mechanizmów działania inhibitorów wychwytu zwrotnego receptorów trójskładnikowych (serotoniny, noradrenaliny i dopaminy) i leków przeciwdrgawkowych. Stosowanie NFP może być zatem korzystne w leczeniu bólu receptorowego, neuropatycznego, a także mieszanego. Nefopam poprzez swój mechanizm działania nasila aktywność zstępujących szlaków kontroli bólu. Jest to endogenny system nerwowy, który moduluje odczuwanie bólu, hamując jego przewodzenie na poziomie rdzenia kręgowego. Szlaki te rozpoczynają się w wyższych strukturach mózgowia (istota szara okołowodociągowa, jądra szwu) i uwalniają neuroprzekaźniki (serotonina, noradrenalina, endorfiny), zmniejszając intensywność sygnałów nocyceptywnych. Szczegółowy mechanizm działania NFP w farmakoterapii bólu jest związany z:

• wzmocnieniem aktywności zstępujących szlaków antynocyceptywnych – NFP wpływa na hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, co zwiększa dostępność tych przekaźników w rdzeniu kręgowym. Zstępujący układ antynocyceptywny biegnie z mózgu do rogów tylnych rdzenia kręgowego, gdzie dochodzi do hamowania transmisji sygnałów bólowych;

• działaniem noradrenergicznym – noradrenalina działa na receptory α-adrenergiczne w rogach tylnych rdzenia kręgowego, co prowadzi do zahamowania uwalniania neuroprzekaźników pobudzających z pierwotnych włókien bólowych;

• działaniem serotoninergicznym – zwiększona ilość serotoniny w rdzeniu kręgowym przyczynia się do aktywacji interneuronów opioidowych, co dodatkowo zmniejsza odczuwanie bólu;

• zmniejszeniem centralnej sensytyzacji – poprzez podniesienie poziomu noradrenaliny i serotoniny NFP zmniejsza nadwrażliwość neuronów rdzenia kręgowego na bodźce i wpływa na tzw. bramkowanie bólu.

Z uwagi na swój mechanizm działania NFP wykazuje efekt „oszczędzania opioidów”, co w praktyce oznacza, że w terapii skojarzonej z opioidami pozwala na zmniejszenie dawki analgetyków opioidowych. Może być także kojarzony z NLPZ, metamizolem, paracetamolem. Nie należy łączyć NFP z tramadolem z uwagi na wzrost ryzyka wystąpienia zespołu serotoninowego [1].

Połączenia leków w farmakoterapii bólu w praktyce lekarza POZ

W tabeli 7 zebrano najczęstsze połączenia leków wykorzystywane w farmakoterapii bólu [1–3, 5, 6, 7]. Warto przypomnieć, że nie należy łączyć analgetyków opiodowych z II i III stopnia drabiny analgetycznej.

Pacjent bólem w przebiegu choroby nowotworowej w gabinecie lekarza POZ

Powstawanie bólu u chorego na nowotwór jest złożonym procesem patologicznym obejmującym komórkowe, tkankowe i systemowe zmiany wywołane przez rozrastającą się tkankę nowotworową, przerzuty i wzajemne oddziaływania pomiędzy komórkami nowotworu, obwodowym i ośrodkowym układem nerwowym oraz systemem immunologicznym chorego. Na nasilenie bólu mają wpływ: typ nowotworu, umiejscowienie ogniska pierwotnego i przerzutów, stopień zaawansowania choroby, terapia przeciwnowotworowa oraz choroby współistniejące. Istotne są także czynniki psychologiczne i emocjonalne (lęk, depresja) [1–3].

Przyczyny bólu u chorego na nowotwór

Ból w przebiegu choroby nowotworowej jest najczęściej bezpośrednio związany z procesem nowotworowym i może mieć różny charakter. Ból receptorowy – nocyceptywny jest najczęściej następstwem rozrostu zmiany nowotworowej, obecności przerzutów lub też wiąże się z uszkodzeniem tkanek w następstwie leczenia przeciwnowotworowego. Przykładem bólu receptorowego somatycznego jest ból kostny – najczęstszy rodzaj bólu somatycznego w tej grupie pacjentów. Gdy progresja choroby nowotworowej lub leczenie prowadzą do uszkodzenia struktur ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, powstaje ból niereceptorowy – neuropatyczny (ból kostny szybko nabiera komponentu neuropatycznego). W zaawansowanej fazie choroby dolegliwości przybierają charakter bólu mieszanego, będącego konsekwencją działania wielu mechanizmów.

Przyczyną bólu ostrego i przewlekłego mogą być również procedury diagnostyczne i terapeutyczne. Ostry ból jest spowodowany najczęściej procedurami diagnostycznymi, pielęgnacyjnymi i terapeutycznymi, natomiast zespoły bólu przewlekłego są następstwem leczenia operacyjnego (przetrwały ból pooperacyjny), radioterapii (ogniskowe uszkodzenie struktur OUN, neuropatie nerwów czaszkowych, pleksopatie splotu ramiennego lub lędźwiowo-krzyżowego, mielopatie, uszkodzenia błon śluzowych przewodu pokarmowego, dróg moczowych) i chemioterapii (neuropatie obwodowe: czuciowe, ruchowe, autonomiczne, neuropatie nerwów czaszkowych, neuropatie splotu trzewnego, osteonekroza, bóle stawów i mięśni). Ból może być także indukowany przez inne leki (np. antyestrogeny, inhibitory aromatazy, bisfosfoniany) stosowane u pacjentów onkologicznych oraz przez inne rodzaje terapii (np. przeszczep szpiku, immunoterapia).

Ból przebijający

Istotnym problemem klinicznym u chorego na nowotwór jest ból przebijający, definiowany jako napad silnego, krótkotrwałego bólu o szybko narastającym natężeniu występującego pomimo skutecznego leczenia bólu podstawowego. Ból przebijający może występować bez określonej przyczyny, samoistnie (idiopatyczny, spontaniczny) lub być wyzwalany przez konkretny czynnik (incydentalny). Ten ostatni dzieli się na niezależny od woli pacjenta (niedobrowolny) oraz zależny od woli chorego (dobrowolny), w którym można i należy zapobiegać wystąpieniu bólu. Ból może się też wiązać z procedurami diagnostycznymi, terapeutycznymi, pielęgnacją lub rehabilitacją pacjenta (ból proceduralny).

Zasady farmakoterapii bólu u chorego na nowotwór

Lek przeciwbólowy i jego dawka powinny być dobierane indywidualnie dla każdego chorego i rodzaju bólu.

Należy utrzymać stały efekt przeciwbólowy przez podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasu, zależnych od farmakokinetyki i farmakodynamiki leku. Błędem jest podawanie analgetyku w razie bólu (wyjątkiem jest ból przebijający).

Jeżeli terapia jest nieskuteczna, lek zmienia się na silniejszy zgodnie z drabiną analgetyczną WHO, ale także lokalizacją i mechanizmem powstawania bólu.

Farmakoterapia bólu powinna być uzupełniana adiu­wantami analgetycznymi (koanalgetykami).

Jeżeli jest to możliwe, należy priorytetowo uwzględnić doustną drogę podawania analgetyków, jakkolwiek obecnie dopuszczalna jest każda droga podawania, która zapewnia skuteczny efekt przeciwbólowy i jest akceptowana przez chorego.

Konieczne jest dokładne monitorowanie leczenia.

Ból nocyplastyczny – szczególny rodzaj bólu

Ból nocyplastyczny, nazwywany też bólem pierwotnym, to przewlekły ból wynikający z zaburzeń przetwarzania bodźców w układzie nerwowym, występujący mimo braku uszkodzenia tkanek czy nerwów. Charakteryzuje się rozlanym zasięgiem, wysoką intensywnością i brakiem wyraźnej przyczyny w badaniach obrazowych. Często towarzyszy mu nadwrażliwość na bodźce (allodynia, hiperalgezja) oraz zmęczenie. U pacjentów z bólem nocyplastycznym dochodzi do nieprawidłowego działania OUN, który przetwarza sygnały jako bólowe, mimo że ciało nie jest uszkodzone. Ból nocyplastyczny może być jedną ze składowych bólu o charakterze mieszanym, a szczególne znaczenie ma u pacjentów z fibromialgią, zespołem jelita nadwrażliwego, bólem w dolnym odcinku kręgosłupa, a także w zespole przewlekłego zmęczenia oraz u chorych na nowotwór. Leki wykorzystywane w terapii tego rodzaju bólu wymieniono w tabeli 8.

Podsumowanie

Leczenie bólu w praktyce lekarza POZ wymaga indywidualnej oceny i doboru farmakoterapii o optymalnym stosunku korzyści do ryzyka. Wybór leków musi być dokonywany z uwzględnieniem kontekstu – bólu, pacjenta oraz pełnego spektrum wielochorobowości. W przypadku niepowodzenia terapii bólu należy zawsze zweryfikować farmakoterapię i odstawić suplementy diety stosowane przez pacjenta, gdyż część z nich może mieć działanie proalgetyczne [1, 3, 5].

Piśmiennictwo